靜脈治療護(hù)理技術(shù)

1、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編寫解讀首次制定護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范編號（WS/T4332013) 2014-05-01實施護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)編號（WS/T4312013)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的意義必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)緊迫性：新技術(shù)出現(xiàn)亟需相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)護(hù)士實踐行為臨床意義：提高靜脈治療質(zhì)量和科學(xué)化管理水平社會公益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機構(gòu)法律糾紛標(biāo)準(zhǔn)編制遵循的原則適用性：最低標(biāo)準(zhǔn) 各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）指導(dǎo)性：條款簡練 把握大原則，不宜過細(xì)科學(xué)性：遵循標(biāo)準(zhǔn)制定要求和循證護(hù)理理念 科學(xué)依據(jù)、用詞精準(zhǔn)、符合國情 本土化、規(guī)范化、科學(xué)化、國際化助動詞

2、對程度解釋可（may）、不必（need not）宜（should）、不宜（should not）應(yīng)（shall）、不應(yīng)（shall not）本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容范圍規(guī)范化應(yīng)用術(shù)語和定義縮略語基本要求操作程序靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則職業(yè)防護(hù)第一章 范圍條款本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求解讀涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等條款本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員解讀各級各類醫(yī)療機構(gòu)：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員：注冊護(hù)士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生第二章 規(guī)范化引用文件條款GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則中

3、華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)，2009年3月2日發(fā)布，2009年9月1日實施條款WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實施第三章 術(shù)語和定義藥物滲出infiltration drug：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasation of drug：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥物和非腐蝕性藥物強酸強堿屬于腐蝕性藥物常見腐蝕性藥物有：化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂阿霉素、柔紅阿霉素等）；長春堿類（長

4、春新堿、長春酰胺、長春花堿等）其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等第三章 術(shù)語和定義中心靜脈導(dǎo)管central venous catheter經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管peripherally inserted central catheter經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。第三章 術(shù)語和定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染catheter related blood stream infection帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔

5、除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性：或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第四章 基本要求 條款4.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)10cfu/m3參照2002版 衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范第四章 基本要求條款4.2 實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并

6、應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。第四章 基本要求條 款5.3 PICC置管操作應(yīng)經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士完成。解讀PICC知識培訓(xùn)：1、血管解剖 2、血栓原因、預(yù)防及處理 3、CRBSI預(yù)防及診斷 4、置管風(fēng)險因素評估等PICC技能培訓(xùn)：1、PICC置管操作 2、置管中問題分析 3、PICC維護(hù)流程 4、各種并發(fā)癥處理等第五章 基本原則條款5.1.1 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史 解讀兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準(zhǔn)單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者護(hù)士執(zhí)行操

7、作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出名字”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史第六章 基本原則條款6.1.2 穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用條款6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置解讀如肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等第六章 基本原則條款 6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則解讀 最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT），應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無

8、菌鋪巾第六章 基本原則條款 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時，宜使用專用護(hù)理包解讀 專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫臍帶、小方紗第六章 基本原則條款 6.1.8 穿刺及維護(hù)時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精解讀 2%葡萄糖酸氯已定復(fù)合75%酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察第六章 基本原則條款 6.1.10 置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀 丙酮和乙

9、醚是危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥第六章 基本原則條款6.1.9 消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作第六章 操作前評估6.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針解讀鋼針的適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物/輸液量小，輸液治療小于4h/單次抽血檢查患者腐蝕性藥物如：阿霉素、氯芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲第六章 穿刺條款6.3.1.2 PVC穿刺時應(yīng)

10、注意以下事項： 宜 選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹，疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員解讀小兒不宜首選頭皮靜脈，因為穿刺頭皮靜脈一旦發(fā)生藥液滲漏，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀第六章 PN條款6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢6.4

11、.3.4 如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注6.4.3.5 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間解讀PN放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢配方內(nèi)容：10CHO1000ml/5GNS500ml/8.5AA250ml/15KCL30ml/VC（2.5ml/g）安美達(dá)10ml第六章 PN條款6.4.3.6 應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書6.4.3.8 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物解讀PN輸注應(yīng)使用單獨輸注器，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性第六章 密閉式輸血6.4.4.1 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史

12、及不良反應(yīng)史6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。解讀輸血前核對：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常輸血時核對：有兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、病案號、科室名稱、床號、血型等6.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。6.4.4.4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，一個單位的全血或成分應(yīng)在4h內(nèi)輸完。6.4.4.6 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。6

13、.4.4.7 輸血完畢應(yīng)記錄?？昭鼞?yīng)低溫保存24h。第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)解讀PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通過抽回血判斷NS量：PVC35ml/次，PICC、CVC、PORT520ml/次第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀注射器容量 產(chǎn)生的壓力（psi） 1ml 150180 3ml 120 5ml 90 10ml 60小于10ml的注

14、射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管解讀給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5GS脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方面的殘留藥物沖洗干凈檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：輸液港可用 100U/ml，PICC及CVC可用010U/ml第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.6 連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次6.5.1.7

15、 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次6.5.1.8 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.2.2 無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷貼發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)及時更換。輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.1 輸注需避光藥物時，應(yīng)使用避光裝置解讀機理：藥物對光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效條款6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.4 使用輸血器時，輸血

16、前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后、用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管、再接下一袋血繼續(xù)輸注輸液（血）器及輸液附加裝置的更換輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換：PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。輸液（血）器及

17、輸液附加裝置的使用條款6.6.5 輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染導(dǎo)管的拔除外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換一次。 應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成

18、7.3.1 疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況解讀靜脈血栓形成的判斷：（血管超聲可確診）肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛肢體、肩部、頸部或胸部的水腫肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈頸部或肢體運動困難患肢制動避免血栓脫落操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生請血管外科會診，注射抗凝藥物靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.4 導(dǎo)管堵塞7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強行推注生理鹽水7.4.2 確診導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄解讀導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞導(dǎo)管堵塞后強行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔出PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽血培養(yǎng)等處理并記錄解讀拔出PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時抽血培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血早24h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染第八章 抗腫瘤藥物防護(hù)條款8.2.1