護(hù)理不良事件案例分析PPT

1、關(guān)于護(hù)理不良事件案例分析PPT第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 我們應(yīng)以客觀眼看世界，看問題！第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國內(nèi)對護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護(hù) 理 不 良 事 件第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)

2、 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。護(hù) 理 不 良 事 件 分 級（香港醫(yī)管局）第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。國家患者安全機(jī)構(gòu)（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級：第五張，PPT

3、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月我院2009年-2012年護(hù)理不良事件分級第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月我院2009年-2012年護(hù)理不良事件分類第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)理不良事件按照原因分類溝通不良違反制度規(guī)程評估不足資質(zhì)和能力問題管理和流程問題疾病問題環(huán)境安全儀器設(shè)備 對護(hù)理不良事件防范意識的強弱在一定程度上影響護(hù)理不良事件的發(fā)生 急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素。 慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能

4、導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 責(zé)任心不強、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。 臨床知識的欠缺可能導(dǎo)致護(hù)士對疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會致操作不當(dāng)。第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。 3. 醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/片

5、）后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。 用藥第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。 5. 醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）用藥第十一張，PPT

6、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h 泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護(hù)士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護(hù)士所帶實習(xí)護(hù)士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者。患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?治療第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 失血性休克患者（0型）申請輸血，護(hù)士到血庫核對

7、取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。輸血第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。 2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)血壓的患者，護(hù)士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，氣囊端朝上并繞脖子后連接監(jiān)護(hù)儀，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時

8、，穿刺處已外滲腫脹。護(hù)理第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。 護(hù)理第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7、某患者11月12日因“腹痛1天”進(jìn)院，于11月14日09時45分死亡。患

9、者進(jìn)院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測血壓200/110mmHg，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請心內(nèi)二科會診，建議行上腹增強CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時患者服“柴芍承氣湯”后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。于11月14日8時6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約九次。 護(hù)理第十六張，PPT共五

10、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月8、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護(hù)士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部85cm水泡，右側(cè)腰部8 2cm皮膚燙傷。9、護(hù)士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機(jī)照下來。10、護(hù)士為患者導(dǎo)尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應(yīng)給醫(yī)生沒人處理，到手術(shù)室待手術(shù)，由手術(shù)室護(hù)士退回包皮。11、護(hù)士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔颍笳{(diào)高，護(hù)士按照患者要求調(diào)高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)11cm水泡。護(hù)理第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月12、患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科

11、室，21:00（已10個小時），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為期壓瘡。13、行氣管切開患者，2位護(hù)士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。護(hù)理第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔

12、管的危害。3、醫(yī)生于22:00開出明日手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進(jìn)食一個蘋果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。宣教第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護(hù)生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3. 護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶 教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。實習(xí)帶教第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60m

13、l/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。8. 實習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u，一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。實習(xí)帶教第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護(hù)告知書，護(hù)士并未對患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次

14、墜床。 2.一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。意外事件第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門診患者抽完動脈血后，護(hù)士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細(xì)詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。意外事件第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查

15、看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7.護(hù)士為患者導(dǎo)尿有阻力，詢問家屬，患者曾做過前列腺增生手術(shù)。護(hù)士導(dǎo)入后，見尿，準(zhǔn)備打氣囊固定時，尿管滑出5-6cm，護(hù)士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問題）患者輸入液體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見，質(zhì)疑。請?？茣\，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質(zhì)量問題）意外事件第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)

16、現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。9、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。意外事件第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因為有事沒有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液

17、，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。護(hù)理記錄第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護(hù)理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑 9:30生理鹽水+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護(hù)理記錄時間為8:30.5、患者6月6日23:45入院，搶救時間記

18、錄為6月6日01:45.6、醫(yī)護(hù)記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護(hù)士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。護(hù)理記錄第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機(jī)一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計破裂漏氣。設(shè)備儀器第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、醫(yī)生醫(yī)囑未停55床患者長期口服藥醫(yī)囑，下午才下術(shù)后醫(yī)囑?？诜?。但護(hù)士查對時，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護(hù)士沒有通知藥房停止擺藥，也沒有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)

19、藥，次日醫(yī)生因認(rèn)為停了長期給藥，就又下了2次臨時口服藥，導(dǎo)致患者每天重復(fù)口服2次藥，術(shù)后第二天大查對時發(fā)現(xiàn)。2、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護(hù)士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。3、護(hù)士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。工作流程第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護(hù)士解釋說,手術(shù)后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。5. 接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。工作流程第三十

20、張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)。3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。工作流程第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進(jìn)行性升高。（患者死亡

21、）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補鉀液體?；颊邽橄轮c瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護(hù)士為其在下肢輸液。護(hù)士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)士條例第17條、31條：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)生。 未提出或報告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。其他第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提

22、出質(zhì)疑。8.接手術(shù)患者到手術(shù)室手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號寫錯。9.長期住院的慢性病人，護(hù)士認(rèn)為生命體征變化不大，隨意填寫結(jié)果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。其他第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實際工作中，護(hù)士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者每小時監(jiān)測生命體征，護(hù)士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴(yán)重的后果。其他第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.尿管脫出、破裂的不

23、良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問題）2.輸液、輸血反應(yīng)事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等）3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護(hù)意識差）4.投訴事件。（患者享有的休息權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等）其他第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月國外護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀： 美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報告制度。報告方式：網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報告人嚴(yán)格

24、保密。報告人不用擔(dān)心因報告受到處罰和責(zé)備，所報告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報告系統(tǒng)、跌倒上報系統(tǒng)、管道滑脫上報系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報系統(tǒng)等。美國依據(jù)根源性報告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表”。第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、護(hù)士對不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報。（無意識隱瞞）2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受

25、到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。3、護(hù)士長對呈報不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長層面得到隱瞞。因為會被扣分、影響評優(yōu)等。阻礙護(hù)理不良事件的認(rèn)知程度第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險事件，圍繞重點科室、重點人群、重點時段，抓住關(guān)鍵

26、患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。 自愿報告與強制報告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。促進(jìn)不良事件上報的管理第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介紹護(hù)理不良事件分析法第三十九張，P

27、PT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。根 本 問 題 分 析 法第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項護(hù)理不良事件的

28、發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達(dá)到探究問題根本原因的工具，實際提問過程可能多于5次。 5W1H:（whatwherewhenwhohowwhy）做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？護(hù)理不良事件常用分析工具第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患

29、者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。研究顯示：第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護(hù)士因素跌倒第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖 導(dǎo) 管 滑 脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對管道護(hù)理重視不足置管時間長管路護(hù)理知識缺乏材質(zhì)差護(hù)理人力不足評估不到位，對管路滑脫預(yù)見性差拒絕置管第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管滑脫PDCA循環(huán)分析第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥錯誤魚骨圖原因分析 用 藥 錯 誤 管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習(xí)護(hù)士獨立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥