亞洲MRSA院內肺炎診療共識-解讀

1、亞洲MRSA院內肺炎診療共識解讀2014年4月，The Clinical Respiratory Journal雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內獲得性肺炎診療共識”Impact Factor: 2.197NLM縮寫：Clin Respir J出版國家：England出版地：Oxford出版商：Blackwell Publishing研究領域：呼吸道疾病共識由亞洲十余知名專家協(xié)作完成亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內獲得性肺炎診療共識由首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院曹彬教授、東南大學附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院Thuan T. Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成

2、，責任作者為泰國Visanu Thamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反應監(jiān)測MRSA風險因素預防及消除院內肺炎是最主要的院內感染亞洲地區(qū)MRSA感染嚴重，約占院內肺炎(院內獲得性肺炎和護理相關肺炎和機械通氣相關肺炎)的13%。院內肺炎在亞洲地區(qū)死亡率達到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。在多數(shù)亞洲國家，金葡菌為NP主要致病菌之一Chung DR,et al. Am J Respir Crit

3、 Care Med. 2011;184 140917.中國臺灣中國香港中國大陸MRSA占金葡菌感染比例高達84.8%MRSA占金黃色葡萄球菌比例 %應充分重視MRSA院內感染MRSA院內感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時間、經(jīng)濟負擔顯著相關。發(fā)病率亞洲地區(qū)病死率 18.7%-40.8%全球ICU中MRSA發(fā)病率為3.6%亞洲地區(qū)MRSA VS MSSA為62%VS 38% 。死亡率住院時間(LOS)經(jīng)濟費用高亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方危害：繼發(fā)感染百分比(%)2.亞洲地區(qū)內科ICU定植高于外科ICU百分比(%)中國香港地區(qū)MRSA萬古霉素MIC1

4、mg/L比例升高10.421.638.3MIC=1的百分比(%)P0.001 VS 1997-1999韓國研究：近50%患者的萬古霉素MIC值1mg/L患者比例%一項韓國回顧性、隊列研究，對79例MRSA院內肺炎成年患者進行分析顯示，51.4%患者的萬古霉素MIC值1mg/L，另外近50%患者的萬古霉素MIC值1mg/L。48.6%亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA*和hVISA#hVISA感染萬古霉素MIC更高，導致持續(xù)感染、可能導致萬古霉素治療失敗hVISA(%)*：萬古霉素MIC在4-8mg/L ; #：異質性萬古霉素中介MRSA萬古霉素MIC值變化使院內肺炎治療更為復雜Haque N, et a

5、l. Chest. 2010;138:1356-1362.與MIC1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC1.5ug/mL時與MRSA感染病死率顯著相關（P0.01）與MIC = 1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC2ug/mL時與MRSA感染病死率顯著相關（P0.01）如何早期診斷MRSA院內肺炎？MRSA肺炎診斷需結合三大因素臨床表現(xiàn)微生物學檢查影像學結果MRSA院內肺炎(NP)診斷MRSA NP的微生物學診斷MRSA NP的風險因素革蘭氏染色侵入性和非侵入性微生物樣本檢測技術呼吸道分泌物的定量與定性MRSA NP診斷的關鍵點懷疑MRSA院內肺炎患者均需微生物學檢查痰或氣道吸出物革蘭染色作為常

6、規(guī)檢查血、痰、氣道吸取物或胸水培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性應進行MIC值測定氣管鏡檢查，取得支氣管灌洗液或毛刷也可協(xié)助診斷亞洲MRSA院內肺炎診療共識標準病原學篩查應包括：痰液標本分離出MRSA菌株確診MRSA肺炎血培養(yǎng)結果與下呼吸道標本或胸水培養(yǎng)結果一致疑似MRSA肺炎氣道吸取物菌落105CFU/mL支氣管灌洗液104CFU/mL防污染毛刷103CFU/mL血培養(yǎng)結果與氣道吸取物結果不一致，但菌血癥無其他來源依據(jù)疑似MRSA肺炎MRSA院內肺炎的微生物學診斷獲得微生物學診斷前，存在MRSA感染危險因素的患者應經(jīng)驗性抗MRSA治療既往MRSA感染/定植史應用廣譜抗G-桿菌治療無效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染

7、色見G+球菌聚集由于微生物學診斷需至少48-72小時，故當存在：等高危因素時，應及時開始經(jīng)驗性抗MRSA治療。紛繁的MRSA抗菌藥物， 如何眾里尋他千百度？MRSA院內肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星治療MRSA感染的經(jīng)典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以達到足夠谷濃度最佳劑量尚不明確療效與萬古霉素相似我國尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效清除病原菌治療MRSA院內肺炎的臨床療效得到充足證實口服劑型序貫治療更適合臨床應用其他類型奎奴普丁/達福普汀替加環(huán)素達巴萬星奧利萬星頭孢吡普頭孢洛林酯治療MRSA院內肺炎的療效尚未得到有力證實聯(lián)合用藥正在探索中利：療效優(yōu)韓國一

8、項研究顯示，萬古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時需要考慮利福平耐藥問題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯(lián)用需謹慎。MRSA院內肺炎(NP)抗生素推薦策略患者確診院內肺炎送檢適量樣本檢驗疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結果MRSA感染因素是否存在萬古霉素治療失敗或無法耐受的高危因素是利奈唑胺否萬古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬古霉素MIC值1.5mg/L或VISA/hVISA年齡65歲MRSA院內肺炎診療流程中，將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點。經(jīng)驗治療的同時，關注方案調整是利奈唑胺否萬古霉素培養(yǎng)結果確認是否MRSA是繼續(xù)治療反應監(jiān)測否

9、中止MRSA治療，針對確認病原體進行治療。治療反應好非菌血癥患者給藥7-10天后可停止抗MRSA穩(wěn)定但反應慢應用萬古霉素組：換用利奈唑胺應用利奈唑胺組：療程延長到14-21天 進一步臨床評估治療失敗考慮聯(lián)合給藥探查是否有其他原因導致治療失敗進一步臨床評估48-72小時評估療效治療反應監(jiān)測是確保療效的重要手段治療反應監(jiān)測體溫，脈搏，血壓CPIS評分CRP/PCTPaO2/FiO2 與治療前相比CRP比值0.4 較治療前PCT降低80%MRSA風險因素去除去定植有MRSA NP風險定植者，推薦MRSA去定植臨床常見細菌感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內生殖系統(tǒng)泌尿道與導管共識12條有效

10、指導臨床實踐診斷篇懷疑院內肺炎初始經(jīng)驗性治療之前，需要進行痰或氣道吸出物的革蘭氏染色，作為HAP或VAP微生物學診斷的常規(guī)方法。如果培養(yǎng)出革蘭氏陽性球菌考慮抗MRSA治療。懷疑HAP或VAP初始經(jīng)驗性治療之前，適當進行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學診斷的常規(guī)方法。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽性結果，需要進行萬古霉素MIC檢測(有條件的地區(qū))。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進行補充診斷。存在MRSA感染風險因素(本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽性球菌革蘭氏染色陽性)患者初始經(jīng)驗抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥：年齡65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；利奈唑胺也是萬古霉素MIC1.5mg/L和存在VISA或hVISA時更佳選擇。在其他情況下，萬古霉素仍是恰當選擇。治療3天后需要進行再評估，CRP，PCT，PaO2/FiO2 相關參數(shù)可支持決策治療方案。MRSA院內肺炎，如果患者治療反應好（脈搏、體溫、血壓和第3天的血氧飽