關(guān)注高齡AF應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險

1、 AF應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險 老年人聯(lián)合抗栓治療 -心腦的矛盾之處 2008-10-241老年AF心源性卒中30天病死率 高達(dá)24%幸存者明顯致殘 50%卒中高?；颊哂懈嗬碛蓱?yīng)用華法林抗凝治療。 （N Engl J Med 2003;349:1019-1026）2老年AF患者抗栓治療的療效比較 藥物 RRR (95%CI)華發(fā)林 vs 無抗栓藥 68% 50-79阿司匹林 vs 無抗栓藥 21% 0-38華發(fā)林 vs 阿司匹林 52% 37-63 ACCP 83 在老年AF卒中高風(fēng)險患者中 華法林的應(yīng)用仍不足美國AF出院應(yīng)用華法林者僅占51% 54%2個卒中危險因素未用華法林者占83%長期應(yīng)用

2、中途停用者占23%4在老年AF卒中高風(fēng)險患者中華法林應(yīng)用不足的原因高齡患者的出血風(fēng)險5高齡老年AF患者應(yīng)用華法林預(yù)防血栓栓塞中出血風(fēng)險出血風(fēng)險的影響因素出血風(fēng)險的預(yù)防6高齡AF患者應(yīng)用華法林出血風(fēng)險 時間 研究 年齡 嚴(yán)重出血率/年1994年 5項臨床隨機研究 70 歲 1.3%1994 2005年 4項臨床隨機研究 70歲 2.7%2007年 Hglek研究 平均77歲 7.2%。 嚴(yán)重出血致命性需住院輸血2袋以上及致命部位（顱內(nèi)、腹膜后、脊髓腔內(nèi)等）的出血。 7高齡老年AF患者應(yīng)用華法林嚴(yán)重出 血的高發(fā)生率應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注8高齡老年AF患者應(yīng)用華法林預(yù)防血栓栓塞中出血風(fēng)險出血風(fēng)險的影響因素出血

3、風(fēng)險的預(yù)防9高齡AF患者應(yīng)用華法林出血風(fēng)險的影響因素年齡與性別 INR 應(yīng)用華法林時間 卒中高危因素分層 抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用10年齡與性別 研究 AF患者年齡 嚴(yán)重出血發(fā)生率 AFI 69歲 1.3% SPORTIF 72歲 3.4% SPAF 75歲 4.2% 75歲 1.7% Hglek 80歲 13.1% 80歲 4.7% 11 研究 AF患者女性比率 嚴(yán)重出血發(fā)生率Hglek 53% 7.2%AFISPAFAFFIRM 25% 1.3%-4.2% SPORTIF IIISPORTIF年齡與性別12年齡與性別 Framinham研究報告證實，華法林治療AF女性出血高于男性，年齡校正

4、后仍然如此。13 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 有卒中或TIA史的老年AF患者，服用華法林后INR2.23.5組比1.52.1組嚴(yán)重出血并發(fā)癥明顯增多。 Neurology 1999;53:1319-1327一項匯總分析顯示，當(dāng)INR為2.02.5時，顱內(nèi)出血發(fā)生率比2.0者增加一倍。 JAMA2003; 290:2685-2692 14國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）老年AF患者研究顯示2.03.0與2.0相比，顱內(nèi)出血并未增加，INR 3.54.0時，顱內(nèi)出血增加 。 N Engl Med 2003;349:1019-1026 15國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）Hglek研究中，嚴(yán)重出血的年發(fā)生率在INR：

5、 2.0組 4.11%， 2.03.0組 3.78%， 3.13.9組 15.78%， 4.0組 99.26%，幾乎達(dá)100%。 Circulation 2007;115:2689-269616應(yīng)用華法林時間 以往服用華法林者的研究中嚴(yán)重出血的發(fā)生率 Van. De. Meer （1993） 2.7% Fihn （1996） 1.0% ATRIA （2003） 1.5% 17新服華法林者的研究中嚴(yán)重出血發(fā)生率Landefeld （1989） 7.4%Sleffeusen （1997） 6.0%Begth （1998） 5.0%Hglek （2007） 7.2%應(yīng)用華法林時間18ACTIVE w

6、 研究的亞組分析顯示第一年末隨訪時嚴(yán)重出血發(fā)生率：新用華法林者組 6%7%用過華法林者組 4% 應(yīng)用華法林時間19文獻(xiàn)中入選患者中新用藥者的比例越高，所報告的出血風(fēng)險就會越高。新用華法林第一年嚴(yán)重出血的發(fā)生率高于其后長期應(yīng)用者的年發(fā)生率，原因之一是新用藥發(fā)生出血后患者停用抗凝，而能堅持下來的主要是無出血者。應(yīng)用華法林時間20卒中高危因素分層 Hglek研究 CHADS2評分 嚴(yán)重出血的年發(fā)生率 停藥年發(fā)生率 0分 3.12% 15.59% 1分 4.28% 17.12% 2分 2.04% 12.92% 3分 19.54% 32.56%4分 23.42% 35.12%21卒中高危因素分層一個值得

7、注意的結(jié)果是卒中高?；颊咭彩浅鲅呶；颊?。Hglek研究為前瞻性隨機研究，平均年齡為77歲，32%患者80歲，其結(jié)果進(jìn)一步提示了 高齡老年AF患者抗凝治療出血的高風(fēng)險。 22抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用 CHD+AF患者華法林+阿司匹林聯(lián)用療效？ 19601999年發(fā)表的31項隨機臨床研究匯總分析結(jié)果回答了這個問題。 （JAMA 1999;282:2058-2067 ） 2002年發(fā)表的4項臨床研究再次證實了上述結(jié)果。 （Circulation 2002;105:557-563）231960-2002年間35項研究匯總結(jié)果華法林抗凝低強度INR2.0保護(hù)作用低，加ASPL并不優(yōu)于ASA單用，中強度

8、INR2.03.0或高強度INR2.84.8加ASPL在降低心肌梗死和腦卒中的危險方面優(yōu)于ASA單用，但同時也增加了出血危險（達(dá)6.07.7倍），中強度與高強度聯(lián)用ASA出血發(fā)生率相似。抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用24抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用老年AF+CHD患者長期抗凝合用阿司匹林比率增加致約1/3。 華發(fā)林+阿司匹林沒有進(jìn)一步改善腦卒中的證據(jù)，但出血率增加一倍。（AFFIRM, SPORTIF)華發(fā)林（INR2.0-2.5) + 阿司匹林（75-100mg/d）療效改善甚微，但出血增加。 在老年冠心病AF患者中等強度長期華法林+阿司匹林療效缺乏前瞻隨機臨床研究。 ACCP 8 25高齡老年AF患

9、者應(yīng)用華法林出 血風(fēng)險的預(yù)防慎選高齡患者的INR范圍用藥早期的嚴(yán)密監(jiān)測抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的限制其他26 房顫抗凝治療INR目標(biāo)值 AHA/ASAC INR確定為2.0-3.0 靶目標(biāo)2.5ACCP 7 ，8 INR定為2.0 -3.02006年中國心血管疾病中國專家共識中 將存在一個房顫中風(fēng)中危因素患者的 INR確定為2.0-3.0 靶目標(biāo)2.5 任何一種高危因素或一種以上的中危因素患者 INR:2.0-3.0 靶目標(biāo)2.527國內(nèi)專家建議 中國人抗凝治療的目標(biāo)INR 1.8-2.5 老年人INR安全窗為 1.5-2.5 75歲以上老年人INR為 1.0-2.0 中位數(shù)為 1.8 85歲以上老年

10、人INR最好不超過 1.8 房顫抗凝治療INR目標(biāo)值 28華法林用藥早期的嚴(yán)密監(jiān)測用藥開始頭2周，2/周測定INR，然后1/周，穩(wěn)定后可以1/月。密切觀察出血征象。教育患者了解影響華法林療效的食物藥物等因素以盡量避免。無條件定期監(jiān)測INR者，勿采用華法林治療。應(yīng)盡快將測定INR普及到基層醫(yī)院，29老年AF+PCI患者抗栓療效比較ACTIVE-W 華發(fā)林與ASA+CLOP 療效比較年發(fā)生率 華發(fā)林 ASA+CLOP RR p聯(lián)合終點 3.9% 5.6% 31% 0.0003缺血卒中 1.0% 2.2% 54% 0.000130AF+PCI and stent 患者的抗血小板治療 ACTIVE-W

11、 demonstrated that CLOP+ASA is not highly protective against ischemic stroke in patients with AF. ACCP 831AF+PCI and stent 患者華發(fā)林+抗血小板治療 兩種方法聯(lián)合終點年發(fā)生率比較研究 華發(fā)林 低劑量華發(fā)林+ ASA RR pSPAF III 1.9% 7.9% 74% 75歲，高血壓，糖尿病，心力衰竭 。 34AF+CHD有卒中風(fēng)險患者長期抗栓方案：2、單用華法林： 老年穩(wěn)定性AF+CHD患者，單用華法林中強度（INR 2.0-3.0) 應(yīng)能提供滿意的抗血栓治療。35AF+

12、CHD有卒中風(fēng)險患者長期抗栓方案：3、 阿司匹林+中強度華法林 尚需要更多隨機對照研究證據(jù)。Warfarin ( INR 2.0-2.5) plus aspirin (75 - 100 mg/d) may add a small measure of efficacy with increased minor bleeding . ACCP 836抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則老年AF+PCI患者抗栓方案： 術(shù)前應(yīng)停用華法林 改用肝素或低分子肝素+阿司匹林和/或氯吡格雷 術(shù)后盡早恢復(fù)華法林+氯吡格雷至少 9-12個月 如穩(wěn)定無冠脈事件發(fā)生，此后可單用華法林 37 While VKAs therapy might be held for a few weeks following PCI, longer period off VKAs will incur significant risks of stroke. VKAs 在PCI后僅應(yīng)停用1、2周，更長時間的停用將會明顯增加卒中的風(fēng)險。 ACCP 838