查房標(biāo)準(zhǔn)化模板

1、查房標(biāo)準(zhǔn)化模板查房標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)案介紹1功能性健康形態(tài)評(píng)估2護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)3 查 房4護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)小結(jié)51個(gè)案介紹目擊者一、病人資料的來(lái)源評(píng)估對(duì)象的家庭成員或關(guān)系密切者目前或既往的健康記錄或病歷其他衛(wèi)生保健人員評(píng)估對(duì)象健康資料的類(lèi)型 主觀資料 （問(wèn)診所獲得） S 癥狀（symptom）：評(píng)估對(duì)象患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受?？陀^資料（查體所獲得） O 體征（sign）：評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺(jué)的改變。 根據(jù)相應(yīng)的評(píng)估量表客觀評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果問(wèn) 診 內(nèi) 容 一般資料主訴：為患者感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。環(huán)境（工作、家庭）文

2、化年齡健康狀況現(xiàn)病史：患者患病以來(lái)健康問(wèn)題發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。既往史功能性健康形態(tài)（11項(xiàng)）家庭圖譜 楊先生， 47歲，初中學(xué)歷，曾在礦山上班15年，父母離世，家中獨(dú)子，結(jié)婚22年，育有2女，曾身體健壯，無(wú)疾病及住院史。目前傷后住院中，主要照顧者為妻子，家庭圖譜見(jiàn)圖1。個(gè)案介紹 既往史47歲，工人大女兒：22歲，棄學(xué)，待業(yè)二女兒：22歲，棄學(xué)，自學(xué)美容美發(fā)46歲，無(wú)工作70歲，農(nóng)民68歲，農(nóng)民圖12017年5月3日以“骨盆骨折術(shù)后”為診斷就診我康復(fù)科，接受系統(tǒng)康復(fù)治療。個(gè)案介紹現(xiàn)病史 患者于2017年4月6日在礦山井里工作，因機(jī)械故障致co氣體泄露，患者爬梯時(shí)吸入有害氣體后出現(xiàn)渾身無(wú)力，跌入井底

3、（20米深）致肋骨、腰部、骨盆損傷。傷后送于當(dāng)?shù)兀宓椋┽t(yī)院急救，隨后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受治療。2017年4月13日在全麻下行“腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，“骨盆骨折復(fù)位固定術(shù)”，術(shù)后患者雙下肢活動(dòng)受限，留置尿管。綜合治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)皮膚愈合藥物治療康復(fù)訓(xùn)練高壓氧治療生物反饋康復(fù)護(hù)理2功能性健康形態(tài)評(píng)估評(píng)價(jià)治療和護(hù)理的效果。健康評(píng)估目的了解個(gè)體在健康和生命過(guò)程中的經(jīng)歷；尋找促進(jìn)健康或增進(jìn)最佳身體功能的有利因素；識(shí)別護(hù)理需要、臨床問(wèn)題或護(hù)理診斷作為選擇護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)；健康評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的第一步評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力評(píng)估過(guò)程包括收

4、集資料和臨床判斷護(hù)理評(píng)估原則功能性健康形態(tài)評(píng)估內(nèi)容07、自我感知與自我認(rèn)知型態(tài)08、角色與人際關(guān)系形態(tài)06、認(rèn)知與感受形態(tài)10、壓力與應(yīng)對(duì)09、性與生殖01、健康感知與健康處理形態(tài)02、營(yíng)養(yǎng)與代謝 03、排泄 04、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) 05、睡眠與休息 11、價(jià)值與信念健康感知與健康處理形態(tài)1健康感知與健康處理形態(tài) 個(gè)體對(duì)健康的理解及自我健康狀態(tài)的感知影響個(gè)體或家庭社區(qū)健康狀態(tài)的有利或不利因素維持和促進(jìn)健康的能力遵從醫(yī)療計(jì)劃或健康指導(dǎo)的行為評(píng)估方法例：健康感知與健康處理形態(tài)S1-1 患者傷前身體狀況較好，無(wú)過(guò)度吸煙、飲酒史，無(wú)疾病及住院史，偶爾感冒，口服藥物即可。S1-2 將自己的預(yù)后程度全部寄托于康

5、復(fù)醫(yī)生、治療師及護(hù)士。O1-1 患者對(duì)本疾病知識(shí)了解程度不足，住院期間依從性較高。 患者為退休人員，小學(xué)畢業(yè)，不吸煙喝酒，不參加體檢，平時(shí)不看相關(guān)健康類(lèi)信息，對(duì)健康關(guān)注不夠，既往身體健康，否認(rèn)肝炎肺結(jié)核等傳染病疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 入院后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員宣教，了解相關(guān)疾病知識(shí)，合理飲食，術(shù)后能遵醫(yī)囑行功能鍛煉，配合治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)2營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)涉及個(gè)體的食物與液體的攝取與利用，包括營(yíng)養(yǎng)、體液平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)四個(gè)方面（1）問(wèn)診：體重、日常飲食模式、出入液量平衡情況、飲食知識(shí)、與攝食有關(guān)的機(jī)體功能形態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病史、用藥史。（2）膳食評(píng)估：最簡(jiǎn)單的方

6、法為詢(xún)問(wèn)個(gè)體每日主食、蔬菜、水果、奶制品、肉類(lèi)、脂肪等的攝入情況。營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)表1 膳食評(píng)估方法、內(nèi)涵與評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)（3）體格檢查：體重、體重指數(shù)、皮褶和肌肉厚度、皮膚、體溫、黏膜、腹部等。通常根據(jù)皮膚粘膜、指甲、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育狀況對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出綜合判斷（表）。表2 營(yíng)養(yǎng)良好或不佳的臨床癥狀營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)（4）輔助檢查用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群、量化營(yíng)養(yǎng)不良程度、發(fā)現(xiàn)某些特殊營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或過(guò)多，有助于營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)的評(píng)估。包括：血清總蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白及總鐵結(jié)合力。氮平衡（NB），即蛋白質(zhì)攝取量與消耗量之間的平衡關(guān)系。氮平衡計(jì)算公式為：NB=攝入氮-排出氮=24h蛋白質(zhì)攝

7、取量/6.26-（24h尿素氮+4）。氮平衡值為46g/d時(shí)，機(jī)體處于最佳健康狀態(tài)。當(dāng)攝入氮大于排出氮時(shí)，稱(chēng)為正氮平衡；當(dāng)攝入氮小于排出氮時(shí)，稱(chēng)為負(fù)氮平衡。血清總膽固醇及脂蛋白，血清總膽固醇升高、高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高是心血管疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)重新修訂飲食方案。尿量，尿量減少，尤其是少尿或無(wú)尿，可有水鈉潴留而致水腫。護(hù)理評(píng)估2、營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)S1-1 過(guò)去1個(gè)月中，是因食欲不佳、消化問(wèn)題、以致進(jìn)食量越來(lái)越少。S1-2 近1個(gè)月體重減輕，腹部凹陷，肢體脂肪減少。O1-1 行動(dòng)力：長(zhǎng)期臥床。S1-3 過(guò)去1個(gè)月內(nèi)曾精神壓力過(guò)大。O1-2 皮膚松弛，無(wú)光澤，過(guò)度角化，頭發(fā)干燥。O1-3 手

8、術(shù)切口未完全愈合，骶尾部帶有壓瘡。平素：患者體重5Kg，體重正常，身高151cm,面色黃白隱隱，口唇淡紅。無(wú)貧血貌，眼瞼甲床無(wú)蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，皮膚彈性好，飲食有節(jié)，每餐進(jìn)食1兩米飯，菜吃得比較多，葷素搭配 。入院后：體重?zé)o明顯增減，每餐進(jìn)食半兩米飯，飯菜由家人送入病房，葷素搭配合理 。術(shù)后患者因術(shù)中出血，醫(yī)務(wù)人員宣教予進(jìn)食高蛋白，高維生素，補(bǔ)血食物如紅棗，菠菜，新鮮水果等。8-18醫(yī)囑輸A型RH陽(yáng)性血漿140ml和紅細(xì)胞懸液1u ，8-20血常規(guī)： RBC3.17*10/L HGB101g/L，8-29 血常規(guī)：RBC 3.45*10/L HGB 108g/L患者無(wú)貧血貌，眼瞼甲床

9、無(wú)蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，皮膚彈性好。傷口床：1.傷口部位：骶尾部2.傷口尺寸: 2.5*1.5cm3.組織類(lèi)型： 黑色壞死15%， 白色腐肉25% 。 4.感染征象：局部：水腫、全身：無(wú)5.滲出液：程度：較少類(lèi)型：渾濁氣味：無(wú)6.疼痛NRS評(píng)分：0分傷口邊緣：1.有滲出物及排泄物的浸漬。2.邊緣干燥。3.傷口邊緣向內(nèi)卷邊。周?chē)つw：1.少量浸漬2.表皮脫落3.色素沉著護(hù)理評(píng)估2、營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分：11分 中危正常低值排泄型態(tài)3排泄型態(tài)排泄形態(tài)：主要指排便和排尿的功能和形態(tài)。如“便秘” 、“排尿異?！钡?。平素，小便每日6-7次，尿色清，無(wú)尿路刺激癥狀，夜尿一次。大便每日一次，黃色成

10、形，排便規(guī)律，不使用緩瀉劑。入院后術(shù)后予留置導(dǎo)尿，尿量2000-2500ml，尿色清，尿道口清潔，予q3-4h夾管開(kāi)放，訓(xùn)練膀胱功能，第二天拔除留置導(dǎo)尿管，小便自解，無(wú)尿路刺激癥狀。8-13患者感腹脹，無(wú)腹痛，惡心嘔吐不適，查體：腹部膨朧，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，肛門(mén)排氣存在，經(jīng)按摩腹部后，解大便一次，質(zhì)硬，排便費(fèi)力?，F(xiàn)患者每日解黃色便一次，無(wú)腹痛，腹脹不適?；颊邆按笮”沩槙?，有憋尿習(xí)慣，少有便秘情況。5.5 間導(dǎo)過(guò)程中輕輕撫摸腹部，降結(jié)腸處有條狀硬塊。4.6 自受傷后出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道，排便困難，表現(xiàn)為反射性大腸功能障礙。O1-2O1-15.5 交談過(guò)程中得知患者每日飲食量少，大多為油膩食物，

11、飲水勉強(qiáng)達(dá)到500-800毫升。排尿情況：4月 16日 5 月 3 日因傷后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，排尿障礙，留置導(dǎo)尿。O1-3S1-2例3、排泄形態(tài)S1-1活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)4活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)日常生活活動(dòng)休閑娛樂(lè)鍛煉的方式及與之有關(guān)的活動(dòng)能力活動(dòng)耐力與日常生活自理能力。評(píng)估重點(diǎn)1. 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形式：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)活動(dòng)和日常體格鍛煉習(xí)慣。2. 機(jī)體的生理功能能否滿(mǎn)足日常生活活動(dòng)的需要。3. 個(gè)體的活動(dòng)耐力。4. 影響活動(dòng)耐力的因素。評(píng)估內(nèi)容活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容：后兩者減少常提示提示血液攜氧能力下降；血脂：是心血管病的高危因素；血清酶：升高見(jiàn)于心肌梗死，提示心功能受損；血?dú)?/p>

12、分析：反映肺換氣功能1.實(shí)驗(yàn)室檢查2、輔助檢查：主要包括心血管檢查和肺功能檢查 患者住院前，愛(ài)好散步，很少?gòu)氖录覄?wù)勞動(dòng)，主要以休息為主 。 患者入院后在床上由家屬協(xié)助自行翻身，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下定時(shí)協(xié)助翻身按摩，行深呼吸，有效咳嗽及擴(kuò)胸鍛煉，雙下肢主被動(dòng)肌肉收縮，被動(dòng)按摩及足趾伸屈活動(dòng)鍛煉。 8-27患者在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下在床邊站立5分鐘，無(wú)頭痛頭暈不適，逐漸床邊行走。現(xiàn)患者每日在專(zhuān)人陪護(hù)下，使用助行器在病房?jī)?nèi)行走兩次，每次30分鐘。例4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)護(hù)理評(píng)估4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)S1-1 患者平時(shí)從事重體力工作，除日常生活活動(dòng)外，無(wú)其他運(yùn)動(dòng)。S1-2 4月6日在工作過(guò)程中意外受傷，手術(shù)后臥床制動(dòng)。

13、O1-2 5月3日：雙下肢肌肉萎縮，腹股溝水平以下感覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)消失，雙側(cè)小腿內(nèi)外側(cè)以下感覺(jué)消失，雙下肢各肌群肌力：雙側(cè)髂腰?。鹤髠?cè)1級(jí)，右側(cè)1級(jí)；雙側(cè)股四頭肌肌力1級(jí)，雙側(cè)脛前肌肌力0級(jí)；雙側(cè)足拇趾背伸肌力0級(jí)，雙下肢肌張力減低。ADL評(píng)分：10分 重度依賴(lài)睡眠休息型態(tài)5例5、休息與睡眠形態(tài) S1-1 患者平時(shí)晚上 911 點(diǎn)就寢，早上 56 點(diǎn)起床，表示：“家裡有小孩，因上班疲勞，早睡早起，但白天無(wú)打瞌睡情況”。 S1-2 5月4日患者主訴：“整夜睡不著覺(jué)，已經(jīng)有三個(gè)星期時(shí)間了，白天沒(méi)有精神訓(xùn)練?！被颊咂綍r(shí)睡眠情況，易醒，術(shù)后睡眠狀況，有無(wú)服用促進(jìn)眠藥物 睡眠平時(shí)好，一般19：00以后

14、睡，早上5:00起床，有午休習(xí)慣。 入院后20：00睡覺(jué)，早上5：00醒，中午要午休。 患者2年前老伴去世后晚上難以入睡，夜寐易醒，1年前自服艾司唑侖片一片qn后一般11點(diǎn)入睡，4-5點(diǎn)醒來(lái)，到清醒到6點(diǎn)起床，睡眠質(zhì)量一般，無(wú)午睡習(xí)慣，中午多看電視打發(fā)時(shí)間。 入院后繼續(xù)服用艾司唑侖片，因擔(dān)心疾病恢復(fù)，傷口疼痛等原因影響睡眠，夜間時(shí)寐時(shí)醒，入睡4-5小時(shí)，中午不午睡。術(shù)后患者逐漸適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，生活，心態(tài)調(diào)整好，睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，每晚9點(diǎn)入睡，5點(diǎn)醒來(lái)，白天午睡0.5小時(shí)左右，睡眠質(zhì)量好。認(rèn)知與感受形態(tài)6認(rèn)知與感受形態(tài)認(rèn)知水平的評(píng)估思維能力的評(píng)估-抽象思維功能-洞察力-判斷力語(yǔ)言能力的評(píng)估定向力的評(píng)估

15、 意識(shí)的評(píng)估年齡受教育水平生活經(jīng)歷文化背景疾病藥物作用酗酒吸毒影響認(rèn)知的因素例6、認(rèn)知與感受形態(tài)截癱，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，理解力、定向力正常。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VAS數(shù)字評(píng)分法）無(wú)疼痛0分有輕微的疼痛，患者能忍受3分以下患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應(yīng)給與臨床處置4 -6分患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍7-10分將疼痛的程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。 患者聽(tīng)力正常，有老花眼，無(wú)溝通障礙，語(yǔ)速適中，口齒清楚，能正確的述說(shuō)自己的感受和要求，但對(duì)自身疾病缺乏了解，能積極配合治療，遵醫(yī)行為良好。自我感知與自我

16、認(rèn)知型態(tài)7自我感知與自我認(rèn)知型態(tài)患者自發(fā)病以來(lái)，精神可，對(duì)自身健康關(guān)注，患者性格開(kāi)朗，面對(duì)疾病積極樂(lè)觀，對(duì)自身疾病一知半解。患者退休人員，入院后缺乏對(duì)疾病的了解，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員宣教，對(duì)疾病有一定了解，信任主管醫(yī)生，希望早日治愈康復(fù)出院?；颊呤軅?，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂(yōu)，術(shù)后右下肢肌力感覺(jué)逐漸恢復(fù)，患者逐漸恢復(fù)信心，努力配合治療和護(hù)理。例7、自我感知與自我認(rèn)知型態(tài)焦慮評(píng)分量表：60分，屬于中度焦慮角色與人際關(guān)系形態(tài)8 患者為人夫，為人父，兩個(gè)女兒，患者與妻子因工作原因分居15年。有岳父岳母，不一起生活。8月2日患者兩個(gè)小孩到醫(yī)院看望，陪同患者1個(gè)月，互動(dòng)氣氛良好。例8、角色與人際關(guān)系形態(tài)性與生殖形態(tài)9 S

17、1-1 患者平日身體健康，已育幼兩個(gè)女兒，沒(méi)有再要孩子的打算。 O1-1 傷后提睪反射消失。例 9、性與生殖形態(tài) 患者15歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期28-30天，經(jīng)量正常，20歲結(jié)婚，育有一個(gè)女兒二個(gè)兒子 。壓力因素與耐受形態(tài)10應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài) S1-1 4月20日患者情緒低落，自述：“不想接受現(xiàn)實(shí)，以后怎么生活”，并出現(xiàn)輕生念頭。S1-2 患者為家庭支持者與生活來(lái)源，現(xiàn)狀況使得家中經(jīng)濟(jì)壓力增大，雖然受傷住院期間醫(yī)藥費(fèi)為賠償款，但患者擔(dān)心以后回家該如何生活，生活來(lái)源怎么辦。例 10、壓力因素與耐受形態(tài)遇到重要事情能與家人商量后決定，此次患病精神可，手術(shù)后生活有家人照顧，性格樂(lè)觀，對(duì)此次治療充滿(mǎn)信心。價(jià)值與

18、信念形態(tài)113護(hù)理診斷護(hù)理診斷原則按主次確立診斷已發(fā)生的潛在的心理的最多不超過(guò)5個(gè)皮膚完整性受損與皮膚破潰有關(guān)便秘神經(jīng)源性腸道；長(zhǎng)期臥床；排便環(huán)境改變自理缺陷與癱瘓（截癱）有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）與焦慮有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與癱瘓、骨折有關(guān)潛在危險(xiǎn)性感染與排尿障礙有關(guān)焦慮與預(yù)后不清有關(guān)潛在并發(fā)癥與下肢深靜脈血栓有關(guān)4護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施如若沒(méi)有效果，應(yīng)重新制定護(hù)理計(jì)劃010203041234與護(hù)理診斷對(duì)應(yīng)措施準(zhǔn)確，避免語(yǔ)言空洞描述盡量用視頻、圖片、評(píng)估表等形似進(jìn)行說(shuō)明1、皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)1、破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染2、不出現(xiàn)新的皮膚損傷3、破損皮膚愈合4、病人（家屬）能復(fù)述皮

19、損護(hù)理的要點(diǎn)1、根據(jù)傷口濕性愈合原則進(jìn)行傷口換藥；2、5.4 壓瘡處給予鹽水棉球清洗結(jié)痂處及周?chē)つw，清創(chuàng)膠自溶性清創(chuàng)+機(jī)械性清創(chuàng)處理，銀離子填塞，有邊泡沫敷料覆蓋。3、5.4起，定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，發(fā)放大棉枕，行底尾部及骨隆突處減壓，指導(dǎo)患者使用氣墊床。避免用力擦、搓、洗及骨突受壓部位使用爽身粉。4、5.5 指導(dǎo)患者增加蛋白攝入，主要是食補(bǔ)：每天吃2個(gè)蟬蛹，蛋白質(zhì)粉每晚一次。5、隨后每2天換藥一次，傷口情況變化時(shí)隨時(shí)更改換藥計(jì)劃。護(hù)理措施5.4-6.10 患者傷口愈合情況較好，其他處皮膚無(wú)再次破潰出現(xiàn) ，現(xiàn)傷口面積：2*1.3cm，傷口床紅色，濕潤(rùn)，傷口周?chē)つw正常，處于愈合階段。患者

20、已能正確完成皮膚自我管理。皮膚完整性受損護(hù)理評(píng)價(jià)6月10日5月16日5月31日護(hù)理評(píng)價(jià)2、便秘護(hù)理目標(biāo)5.6 患者可大量排出宿便5.7 患者可以獨(dú)立完成正確的腸道按摩方法5.12 養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，開(kāi)塞露使用劑量減少為一次1-2支。1、5.6 用吸痰管深部注入3支開(kāi)塞露并加手指驅(qū)便法輔助排便。2、5.6-5.12 排空膀胱后給予低頻電治療，12處方，30min，腹部并置，每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)治療。3、5.7 膀胱空虛時(shí)指導(dǎo)患者正確腹部按摩方法，每個(gè)腸段順時(shí)針打圈按摩法。4、每日晨起空腹飲300毫升蜂蜜水。5、5.7飲食中增加纖維素含量，減少食用油膩食物，多食水果青菜。6、告知患者每2天排一次

21、便，盡量晨起早飯后30min排便，或者每天睡前排便。7、6.20 患者開(kāi)始坐輪椅，指導(dǎo)患者輪椅上坐位排便。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)便秘護(hù)理評(píng)價(jià)1. 5.6 患者排出大量宿便，按摩腹部時(shí)腸道內(nèi)無(wú)糞塊。2. 5.6 患者已經(jīng)掌握腹部按摩要領(lǐng)，并能正確實(shí)施。3. 5.12 患者排便周期為兩天一次，每次使用1-2支開(kāi)塞露輔助排便。4. 6.25 患者坐位排便，偶有排便無(wú)力時(shí)用半支開(kāi)塞露輔助排便。3、自理缺陷護(hù)理目標(biāo)1. 5.20病人能夠自行翻身，洗漱，進(jìn)食等。2. 6.20 病人可獨(dú)立操縱輪椅。3. 7.1 病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為日常生活能力有所提高。1. 指導(dǎo)患者正確床上轉(zhuǎn)移方法2. 每日操作過(guò)

22、程中主動(dòng)要求患者共同參與，增加患者積極能動(dòng)性。3. 常用物品放在病人容易拿到的地方4. 要求患者積極參加科室組織的作業(yè)沙龍活動(dòng)。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)自理缺陷護(hù)理評(píng)價(jià)1、5.15 患者可根據(jù)護(hù)士的指導(dǎo)方法進(jìn)行獨(dú)立翻身及床上轉(zhuǎn)移。2、5.20 家屬協(xié)助床頭搖起，可獨(dú)立在床上洗臉、刷牙，進(jìn)食。 自行手工制作簡(jiǎn)易足托矯形器。3、6.20 患者可獨(dú)立操控輪椅進(jìn)行轉(zhuǎn)移。4、睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理目標(biāo)1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免睡前看手機(jī)及電視。在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。調(diào)節(jié)

23、空調(diào)溫度，保持病室內(nèi)溫度20-22，蓋舒適被品。2.建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表，避免熬夜。3.減少晚飯后的飲水量，有計(jì)劃的安排好導(dǎo)尿次數(shù)及時(shí)間，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。4.遵醫(yī)囑給“安神膠囊”睡前服用。5.護(hù)理操作過(guò)程中、查房時(shí)結(jié)合家屬共同實(shí)施心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者心情告知其預(yù)后情況。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理評(píng)價(jià)1、5.8 患者自述近期睡眠質(zhì)量較好。2、5.12 停止服用輔助睡眠藥物。3、5.14 患者自述精力充沛，每天中午午休1小時(shí)，每晚10點(diǎn)睡覺(jué)，夜間醒2次，白天訓(xùn)練時(shí)未感疲倦。5、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿(mǎn)足。2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并

24、癥，表現(xiàn)為無(wú)褥瘡，無(wú)血栓性靜脈炎。3.病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。1.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。2.良肢位擺放，防止關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。3.協(xié)助患者被動(dòng)肢體活動(dòng)，踝泵訓(xùn)練等。4.指導(dǎo)正確床上轉(zhuǎn)移方法。5.指導(dǎo)患者正確使用支具及輪椅。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)軀體移動(dòng)障礙護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者肢體能力較住院前有所增加，現(xiàn)患者下肢肌力：雙側(cè)髂腰肌肌力2級(jí)，雙側(cè)股四頭肌肌力2級(jí)。2.住院過(guò)程中無(wú)靜脈血栓發(fā)生。3.患者可自行翻身坐起，完成床輪椅轉(zhuǎn)移。6、潛在危險(xiǎn)性感染主客觀資料1、O1-1：5.4尿常規(guī)：細(xì)菌310.20/ul2、O1-2：引流袋內(nèi)尿液為深黃色，引流管中有大量黃色

25、沉淀物。3、O1-3：無(wú)全身癥狀。護(hù)理目標(biāo)1.尿液顏色清，沉淀物減少。2.尿常規(guī)指標(biāo)正常。3.低壓儲(chǔ)尿，保護(hù)上尿路。4.避免膀胱過(guò)度充盈，保持正常膀胱容量。潛在危險(xiǎn)性感染護(hù)理措施1. 5月4日對(duì)其進(jìn)行膀胱容量測(cè)定，結(jié)果顯示：患者膀胱順應(yīng)性較好，感覺(jué)消失，全程無(wú)漏尿，最大安全壓力為15cmH2O,安全容量為500毫升，拔出留置尿管，開(kāi)始行間歇導(dǎo)尿。2. 制定引水計(jì)劃：每日飲水量1500-2000毫升，包括粥、湯、水果、液體等。清晨喝粥，9:00-10:00飲水400毫升；午飯時(shí)進(jìn)水（湯）300毫升，14:00-15:00飲水400毫升；晚餐時(shí)飲水200毫升。19:00-20:00進(jìn)水（牛奶）300毫升。日間輸液時(shí)間段禁止大量飲水。3. 導(dǎo)尿頻次：導(dǎo)尿按正規(guī)操作流程進(jìn)行，每日根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)飲水量進(jìn)行評(píng)估尿量或使用膀胱掃描儀測(cè)量膀胱容量。每天4-6次，導(dǎo)尿量控制在400毫升左右，避免過(guò)度充盈。4. 5.10：導(dǎo)尿前床頭抬高，取半臥位姿勢(shì)導(dǎo)尿。1. 5.27 尿常規(guī)：0/ul。