護理文書書寫規(guī)范文稿

1、關于護理文書書寫規(guī)范文稿第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內容護理文書書寫基本要求護理文書管理規(guī)定體溫單醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑本護理記錄單入院介紹、入院評估病室交班報告本第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書書寫基本要求1 護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，保持紀錄內容的一致性。2 記錄應文字工整、字跡清晰、語句通順、標點正確。使用通用的中文和醫(yī)學術語。3書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2、第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書書寫基本要求4實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構已執(zhí)業(yè)注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；上級護理人員有責任審查修改下級護理人員書寫的文書，修改時，用紅墨水筆，同時注明修改日期并簽名，保持原紀錄清楚、可辨。5 每次記錄要求簽全名。實習護生、試用期護理人員書寫的文書應當經(jīng)過本科室?guī)Ы汤蠋熁蜇熑巫o士審閱、修改并簽名。（帶教老師/實習護士）第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書管理規(guī)定1 確保護理文書的質量，實行三級責任制管理。 2 護士對護理文書負有提供準確、及時、完整、簡明等合法性資料的責任。3

3、 護士長是護理文書管理的第一責任人。4 護理文書的保存分為科內和病案室保存兩部分。第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、科別、床號(遷床、轉科）入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單3、一般項目欄包括：日期、住院、手術、分娩后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需

4、填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單（3）后天數(shù)：自手術（分娩）次日開始計數(shù)，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“ 后日數(shù)”欄內填寫0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單體溫a.4042之間的記錄：應當用黑色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、轉院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到

5、分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單b.體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示）。 c.每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。 d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。（每格一個字）第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以X表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處加一小紅

6、圈。f.新入院、手術（分娩）患者每天測體溫兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一般患者每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者37.538.5度之間一天兩次；38.539度一天三次；39度以上每4小時測體溫一次，至平穩(wěn)三天改為每日一次。第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單g.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應欄內以藍筆圓圈表示，并以藍實線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據(jù)實在35以下縱向注明“外出”等，之間不連線。第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單脈搏a.脈搏符號

7、：以紅點“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當出現(xiàn)脈搏短絀時，心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅實線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應時間格內（頂格往下一字一格：P-150次/分）。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單呼吸a.所測的呼吸以藍“”表示，相鄰呼吸以藍線相連。b.使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用藍筆縱向填相應數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，

8、呼吸圈在脈搏外。第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內容。血壓a.記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注“L”。需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（平行書寫）。c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。入量a.記錄頻次：應當將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫

9、單出量a.記錄頻次：應當將24小時總出量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單大便a.記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次（新入院當天在14:00入院后不用記錄大便次數(shù)）。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；腹瀉患者*（以主訴為主沒有主訴腹瀉者填寫次數(shù)）；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。 c.單位：次/日。第十八張，PPT共四十六頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月體溫單體重a.記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）。第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1、長期醫(yī)囑單（1）內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間

11、、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間并簽名。第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 （2）護士分別將治療、護理、用藥等轉抄到輸液卡上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液巡視卡、等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 2、臨時醫(yī)囑單（1）內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容并簽名；由臨

12、時醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并簽名。（2）各種過敏試驗結果記錄在臨時醫(yī)囑記錄單上，陽性者用（紅色+），陰性用（藍色）表示。（3）患者死亡后，在臨時醫(yī)囑記錄單錄入“死亡于某時某分”第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單三、護士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。四、在處理遷床、轉科醫(yī)囑時，應更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做好交班。五、因搶救急危患者，護士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護士按規(guī)定簽字。第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑本1 所有醫(yī)囑必須醫(yī)生下達，主班傳達執(zhí)行，一般不執(zhí)行口

13、頭醫(yī)囑。緊急情況下應做到聽、問、看、補。2 醫(yī)囑分長期醫(yī)囑（有效期超過24h）和臨時醫(yī)囑（有效期在24h內）。3 醫(yī)囑包括時間、姓名、床號、護理常規(guī)級別、體位、飲食、藥物、劑量和用法、治療、檢驗和檢查。第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑本4 醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士應查對無誤后及時轉抄、執(zhí)行。5 需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應在15分鐘內執(zhí)行。6 特殊治療本應保持整潔、完整、按月裝訂，保存半年，以備查考。第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術用物清點記錄單內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術部位、術中所用各種器械、縫針和

14、敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫(yī)師和巡回護士簽名。第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術用物清點記錄單一、 表格內的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設定器械名稱。二、手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手

15、術用物清點記錄單三、手術中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫(yī)師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。四、手術結束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術用物清點記錄單五、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺留器械在內的手術，器械不清點，但手術中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點列入。六、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要

16、說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單內容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單1、適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號、住院病歷號。3、填寫內容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、

17、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。（2）瞳孔。記錄大小及反應。第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單（3）體溫（）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）血氧飽和度（指脈氧）。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（5）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單（6）出入量入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注

18、的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。每日記錄12小時小結，24小時總結，統(tǒng)一用藍黑筆書寫 。統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總入量ml”。第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

19、（8）病情觀察及措施簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄單因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。如遇有留置導尿等病人，在做會陰護理或更換引流袋時應該有記錄。第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月入院介紹、評估1 入院評估是患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士對病人進行評估后書寫的第一次護理記錄、要求在本班內完成。2 其他科室轉入的病人仍需進行入院評估。3

20、入院介紹在入院2小時內完成。4 術前宣教在病人手術前完成第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估單 凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等?；颊呷朐汉笥僧敯嘭熑巫o士或責任組長完成，符合哪項在相應欄內打“”，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字填寫，需使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷。第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖監(jiān)測記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況記錄在備注當中。第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)