房室傳導(dǎo)阻滯

1、關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯第一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月課時(shí)目標(biāo)復(fù)習(xí)既往心律失常的心電圖特征；學(xué)習(xí)掌握房室傳導(dǎo)阻滯的定義、臨床表現(xiàn)、心電圖特征；了解房室傳導(dǎo)阻滯的治療。第二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的心電圖辨別第三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷1.竇性心律2.室性早搏第五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷1.異位心律2.室性心動(dòng)過(guò)速第七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和生理竇房結(jié)希氏束房室結(jié)左束支右束支普肯野氏纖維第八

2、張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房室結(jié) 房室結(jié)有遞減傳導(dǎo)的特性，所以具有心室保護(hù)屏障功能，該功能能延緩房室傳導(dǎo)、阻止過(guò)多的心房沖動(dòng)到達(dá)心室。第九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導(dǎo)阻滯第十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定 義 房室間傳導(dǎo)障礙，統(tǒng)稱(chēng)為房室阻滯。是心臟傳導(dǎo)失常的主要表現(xiàn)。房室傳導(dǎo)過(guò)程（即心房?jī)?nèi)、房室結(jié)、房室束以及束支浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)）中，任何部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程中或則速度緩慢，或則部分甚至全部不能下傳的現(xiàn)象。從解剖生理的角度看，房室結(jié)、房室束與束支近端為好發(fā)部位，可通過(guò)電生理檢查來(lái)確定發(fā)病部位。第十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

3、2年6月流行病學(xué)房室阻滯可以是一過(guò)性，也可以是永久性。一度房室傳導(dǎo)阻滯：常見(jiàn)于正常人，尤其是睡眠時(shí)，主要與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，其死亡率跟正常人一樣。二度房室傳導(dǎo)阻滯：1型與一度類(lèi)似，而2型則屬于永久性，容易發(fā)展成高度或完全性AVB。三度房室傳導(dǎo)阻滯：可見(jiàn)于先天性，也可以是獲得性。先天性的有家族性，并與阿-斯綜合癥及猝死有關(guān)。第十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 類(lèi)按阻滯部位分：房室束分支以上、房室束分支以下阻滯；按病程分：急性、慢性（間斷發(fā)作性、持續(xù)發(fā)作性）；按病因分：先天性、后天性；按阻滯程度分：不完全性、完全性，臨床上多按此分類(lèi)。第十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

4、6月病因與病理局灶性或彌漫性急性心肌炎性變：急性風(fēng)濕性、細(xì)菌性、病毒性心肌炎引起的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化或鈣化；急性心肌缺血或壞死性變：房室結(jié)的血液供應(yīng)85-90%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈后降支，少部分來(lái)源于左冠回旋支，因此急性下壁或前壁心肌梗死影響了血流的供應(yīng)，發(fā)生率極高，死亡率高；傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變；損傷性變：手術(shù)引起的損傷或水腫；先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺損；傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性變：迷走N亢奮、缺氧、電解質(zhì)紊亂、甲亢、藥物因素（B受體阻滯劑、可達(dá)龍、悅復(fù)隆、洋地黃類(lèi)等）都可引起。（兒童及青少年多以急性心肌炎炎癥所以纖維性變，少數(shù)為先天性；老年人則多以原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變冠心病為多見(jiàn)。）第十四張，PPT共五

5、十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)第十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖上的PR間期包括心房、房室結(jié)、希式束、束支和分支及終末浦肯野纖維的激動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，超逾正常范圍，但每個(gè)心房沖動(dòng)仍能傳入心室，稱(chēng)為一度房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位多位于房室結(jié)，極少數(shù)位于希氏束浦肯野系統(tǒng)。第十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.臨床表現(xiàn)：很少有癥狀，聽(tīng)診時(shí)第一心音可略減弱。2.心電圖：每個(gè)P波后均有QRS波群，但PR間期成人0.20；老年人0.21；兒童0.18。PR間期明顯延長(zhǎng)時(shí),P波可隱伏再前一個(gè)心搏的T波內(nèi)，引起T波增高、畸形或切跡，或延長(zhǎng)超過(guò)PP間

6、距，而形成一個(gè)P波越過(guò)另一個(gè)P波的傳導(dǎo)，后者多見(jiàn)于快速房性異位心律。第十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)1.竇性P波；2.P-R間期延長(zhǎng)：成人0.20；老年人0.21；兒童0.18。第十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯是指有些心房沖動(dòng)不能傳到心室。間斷出現(xiàn)P波后無(wú)QRS波群（亦稱(chēng)心室脫漏）。阻滯程度的輕重通常以房室傳導(dǎo)比率來(lái)表示，房室傳導(dǎo)比率是P波的數(shù)目與它下傳產(chǎn)生的QRS波群數(shù)目之比，如5：4、3：1阻滯。P波與QRS波群可呈規(guī)則或不規(guī)則比例。 第十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.臨床表現(xiàn)：可有心臟停頓或心悸感

7、，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音脫漏，脈搏也相應(yīng)脫漏。心室率緩慢時(shí)可有頭昏、乏力，易疲勞、活動(dòng)后氣促，甚至短暫昏厥。2.心電圖：可分為莫氏型（文氏現(xiàn)象）、莫氏型。、2：1或3：1（固定型）、高度房室傳導(dǎo)阻滯。第二十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月莫氏型房室阻滯 簡(jiǎn)稱(chēng)型阻滯，也叫文氏型阻滯。心電圖特征是一系列P波下傳心室時(shí)，PR間期不固定，依次逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波被阻滯，發(fā)生一次心搏脫落（P波后無(wú)QRS波群）。心室脫漏后第一個(gè)PR間期最短，直至心室脫漏時(shí)形成較長(zhǎng)的PR間期，周而復(fù)始。P波與QRS波群比例多不規(guī)則。第二十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)1.間歇性一個(gè)P波阻滯不能下傳

8、心室；2.受阻前PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫漏。第二十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月莫氏型房室阻滯 心電圖特征發(fā)生心搏脫落之前和之后的所有下傳搏動(dòng)的PR間期是恒定的。P波突然受阻不能下傳和無(wú)文氏現(xiàn)象存在，是區(qū)別 型和型的標(biāo)志。阻滯區(qū)幾乎完全限于希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，容易發(fā)展成完全性或高度。第二十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)1.P波突然受阻；2.PR間期固定，無(wú)文氏現(xiàn)象。第二十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類(lèi)型1.2：1或3：1阻滯（固定型）：是型或型阻滯的變異型，是房室阻滯的進(jìn)一步加重的表現(xiàn)。2.高度房室阻滯：3：1或更高程度的二度房室

9、阻滯（如4：1，5：1；6：1等）也稱(chēng)為高度房室阻滯。絕大部分P波被阻滯而僅個(gè)別或極少數(shù)P波能下傳的二度AVB，稱(chēng)為幾乎完全性房室阻滯。PP間期規(guī)則，RR間期幾乎不規(guī)則，常發(fā)生交界性或室性逸搏或逸搏心律。與完全性房室阻滯的區(qū)別就是少數(shù)P波后有QRS波群，形成一個(gè)心室?jiàn)Z獲，與心室自主心律不同。第二十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高度房室阻滯第二十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完全性房室阻滯 由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳而引起房室脫節(jié)，稱(chēng)為完全性（三度）房室阻滯，這是最高度的房室阻滯。阻滯區(qū)可位于房室結(jié)、希氏束或雙側(cè)束支系統(tǒng)內(nèi)。第

10、二十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.臨床表現(xiàn)：除了頭昏、乏力、活動(dòng)后氣促等常見(jiàn)癥狀外，還可能進(jìn)一步出現(xiàn)心、腦供血不足的表現(xiàn)，如智力減退、心力衰竭等。聽(tīng)診時(shí)心率緩慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，還可有收縮壓增高，脈壓增寬，頸靜脈搏動(dòng)，偶可聽(tīng)到心房音。2.心電圖：表現(xiàn)為P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象，PP和RR間期基本規(guī)則。心室由交接處或心室自主心律控制。第二十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房室分離 房室分離的產(chǎn)生式由于減慢的竇性頻率低于低位起搏點(diǎn)的頻率，而且低位起搏點(diǎn)加速，該起搏點(diǎn)連接于房室結(jié)并可以傳導(dǎo)沖動(dòng)，其產(chǎn)生的沖動(dòng)在房室結(jié)與順性傳導(dǎo)相競(jìng)

11、爭(zhēng)。減慢的竇性頻率低于房室交界區(qū)起搏點(diǎn)的頻率，則該起搏點(diǎn)激動(dòng)心室，稱(chēng)為“默認(rèn)分離”。當(dāng)房室分離起因于房室交界性起搏點(diǎn)的加速并超過(guò)了竇性頻率則稱(chēng)為“篡奪分離”。第二十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)（一） 阻滯部位較高，心室起搏點(diǎn)在希氏束浦肯野系統(tǒng)近端。1.完全性房室脫節(jié)，P波與QRS波獨(dú)立無(wú)相關(guān)；2.心房率快于心室率，心室率緩慢而勻齊，通常在40-60bpm;3.QRS波群形態(tài)正常。第三十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)（二） 阻滯部位較低，心室起搏點(diǎn)在希氏束浦肯野系統(tǒng)遠(yuǎn)端。1.完全性房室脫節(jié)，P波與QRS波獨(dú)立無(wú)相關(guān)；2.心房率快于心室率；3.QRS波群

12、寬大畸形，心室率緩慢而勻齊，通常在35-40bpm。第三十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療（一）病因治療（二）增快心律和促進(jìn)傳導(dǎo)（三）起搏治療第三十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因治療1.解除迷走N張力過(guò)高，停用有關(guān)藥物，糾正電解質(zhì)紊亂等；2.各種急性心肌炎、心臟直視手術(shù)損傷或急性心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。第三十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增快心律和促進(jìn)傳導(dǎo)1.擬交感N藥物：0.5mg%異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制心室率維持在6070bpm.過(guò)量不僅可明顯增快房率而使異位房室阻滯加重，還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律。

13、2.阿托品：適用于房室束以上的阻滯，尤其是迷走N張力增高所致的阻滯，肌肉或靜脈注射0.5-1.0mg，每46小時(shí)一次。3.堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感N藥物反應(yīng)作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。第三十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏治療1.臨時(shí)起搏治療指征： 發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷時(shí)，出現(xiàn)在心室率緩慢并影響血液動(dòng)力狀態(tài)的度AVB，尤其時(shí)阻滯部位在房室束分支以下的患者。2.永久起搏治療指征： 持續(xù)高度或三度AVB伴有心、腦供血不足癥狀，活動(dòng)量受限或有過(guò)阿斯綜合癥發(fā)作者?，F(xiàn)最新研究表明度AVB，PR間期0.30

14、或度型AVB患者，影響血液動(dòng)力學(xué)也可考慮起搏治療。第三十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 第三十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定 義 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。第三十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 類(lèi)1.按阻滯程度：可分為完全性與不完全性；2.按阻滯部位：左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯。第三十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)第三十九張，PPT共五十二頁(yè)，

15、創(chuàng)作于2022年6月完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）1. QRS時(shí)限延長(zhǎng)：達(dá)0.12s或以上；2. QRS波群圖形改變： V、V導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的QS波或rS波形。 V、V導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波。3. ST-T改變：T波與QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時(shí)限小于0.12s。 (左束支傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)發(fā)生在心臟有器質(zhì)性病變者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病變較廣泛，預(yù)后較差。)第四十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）第四十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）1. QRS時(shí)限延長(zhǎng)： 達(dá)0.12s或以上。2. QRS波群圖形改變： 主要是QRS波群后半部增寬及變形。V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍。V、V導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊。3. ST-T改變：T波與QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滯的圖形與上述相似，但QRS時(shí)限小于0.12s。第四十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）第四十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷1.竇性心律2.房室傳導(dǎo)阻滯第四十五張，PPT共五十二頁(yè)，