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1、申請?zhí)柹暾埬甓壬陥箢愋统鞘信潘S可申請表排水戶名稱（章）排水項目名稱填表日期北京市大興區(qū)水務局斜體字為填寫說明，排水戶申請人可參考此說明填寫） 、排水戶的基本情況（由申請排水戶填寫）排水戶名稱（向排水公共管網(wǎng)排水的單位或個體經營者全稱）詳細地址郵政編碼法人代表單位代碼或營業(yè)執(zhí)照號碼聯(lián)系人電話手機排水項目性質（主要指從事是設計用水量（立方米/日）設計排水量（立方米/日）用水總量其中自備水量總排水量生產污水生活污水排水口數(shù)量（個）排水方式（重力流、泵提升或其他方式）主要污染物（污水中污染物項目參考排水戶排水水質）污水處理能力處理工藝排水檢測機構（口中打V）口有口無污水產生過程簡介）（簡要描述非生活

2、污水產生情況）現(xiàn)有排水管道平面示意圖（在圖中標明外排管徑、標咼、專用檢測井位置和與城市公共排水管網(wǎng)接口位置、排水流向等，可以單獨附頁）、排水戶排水水質情況(由審批單位填寫)序號項目名稱最高濃度(mg/l)序號項目名稱最高濃度(mg/l)1溫度17汞2PH值18鎘3懸浮物19鉛4易沉固體(15min)20銅5油脂21鋅6礦物油類22鎳7苯系物23錳8氰化物24鐵9硫化物25銻10揮發(fā)性酚26陰離子合成洗滌劑(LAS)11生化需氧量(5d20C)27六價鉻12化學耗氧量(重鉻酸鉀法)28三價鉻13溶解性固體29硼14有機磷30硒15苯胺31砷16氟化物備注：三、變更項目情況（由審批單位填寫）變更項目提出日期：變更原因變更內容新

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