青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

1、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（2011年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10 : M41.1 ）行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3 : 81.05/81.08 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。.病史：患者就診年齡10-18歲，可伴有心、肺功能受 損。評價 患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。.體格檢查：（1）畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度,胸廓外形，腰部對稱情

2、況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動度;2)病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個關(guān)節(jié)的活動性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。.輔助檢查：X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位 左右彎曲相。必要時加拍牽引像、支點彎曲像，腰舐部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb氏 法測量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定，Risser征測量；(2)有神經(jīng)癥狀者可選擇行 NCV、肌電圖或其他神經(jīng) 電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后 CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型 脊柱側(cè)凸；(3)手術(shù)前可檢查

3、肺功能、心臟功能或血氣分析檢查等。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出 版社)。.診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。.手術(shù)治療指征:支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù) 40 ,建議手術(shù)治療；胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40 ,患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪 發(fā)現(xiàn)Cobb氏角有增加趨勢可進(jìn)行手術(shù)；胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40,伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；)胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40 ,發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；側(cè)凸度數(shù)大于50。，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；腰段或胸腰段側(cè)凸 Cobb氏角大于35。，隨訪

4、進(jìn)加重， 軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。.手術(shù)包括矯形和植骨。.無手術(shù)禁忌癥。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 W 20天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合ICD-10 : M41.1青少年特發(fā)性脊柱 側(cè)凸疾病編碼。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)w 5天。.必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī)+(2 )凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(2 )胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；(3 )骨科X線檢查：站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右(4 )畸形

5、部位脊柱 CT+三維重建。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：MRI ；2)牽引像、支點彎曲像、 Ferguson像；(3)脊髓造影；不影響第一鏡檢；感染性疾病彎曲相；(4)神經(jīng)電生理檢查；（5）血氣分析（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松。.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過 3小時加用1次抗菌 藥物。（八）手術(shù)日為入院第 W 6天。.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。.手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融 合，必要 時行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。.

6、手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松）。.輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。.術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測（九）術(shù)后住院恢復(fù) W 14天。.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X線檢查。.必要時復(fù)查的項目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、 CT、MRI。.術(shù)后用藥：（1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決 定抗菌藥物的選擇 與使用時間。建議使用第

7、一、二代頭抱菌 素，頭抱曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；4）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物.術(shù)后必要時制作支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完 全愈合切口。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥（十一）變異及原因分析。.合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時間可能延長?；颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時間延長，可適當(dāng)延長 住院時間，但不以神經(jīng)功能完全恢 復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。.本病因畸形程度不同及發(fā)病年

8、齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長治療時間。.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10 : M41.1 )行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(ICD-9-CM-3 : 81.05/81.08 )患者姓名： 世I： 年齡： 住院號： 住院 日期： 年 月 曰 出院日期： 年 月 曰 標(biāo)準(zhǔn)住院 日 20 天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天(術(shù)前日)主要診療工作口詢問病史及體格檢查初步的診斷和治療方案兀成住院志、首次病程

9、等病歷書寫口開檢查檢驗單上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄元善術(shù)前檢查項目口收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決止手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項 并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意書、 委托書、自費用品協(xié)議書口麻醉醫(yī)師查房，向患的及/或豕屬交待麻 醉注意事項并僉署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重占人、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)口凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動圖口站立位全脊

10、柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相全脊柱CT+三維重建口必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、Fergus on 像、Stag nara 像、脊髓造影、造影后 CT MRI長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理飲食口患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗口呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻卜行后路脊柱 側(cè)凸矯形、內(nèi)固 定、植骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用口術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸口配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介綱房環(huán)境、設(shè)施等)入院護(hù)理評估口觀察心肺功能、勞動耐力口觀察患者病情變化口防止皮膚壓瘡護(hù)理口心理和生活護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛

11、煉做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無后，原因：1.9無后，原因：1.Q無后，原因：1.o護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1日）住院第8天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并 做相應(yīng)處理，觀察卜肢運(yùn)動、感覺上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理口觀察卜肢運(yùn)動、感覺上級醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)病情拔除引流管切口更換敷料康復(fù)訓(xùn)練重占八、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

12、一級護(hù)理飲食口軸線翻身口留置引流管并記引流量口抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑口必要時術(shù)后激素臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù) 病情需要）止吐、止痛等對癥處理口必要時血常規(guī)口補(bǔ)液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食口軸線翻身口留置引流管并記引流量口抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時術(shù)后激素 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)口補(bǔ)液（酌情）口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食軸線翻身口抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時術(shù)后激素臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）換藥，拔除引流管拔尿管（根據(jù)病情）口止痛等對癥處理主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化并及 時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能

13、鍛煉口觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口指導(dǎo)止確的翻身及坐起方法病情變異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9天（術(shù)后第3日）住院第10-19大（術(shù)后第4-13日）住院第20天（術(shù)后第14日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況）口定做術(shù)后支具（必要 時）匚匚匚匚匚1上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具口上級醫(yī)師

14、查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估， 確定后無手 本并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，確定畸形矯正情 況，明確是 否出院口 完成出院志、病案首頁、出院診斷證 明書等病歷口 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注 意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生 緊急情況時的處理等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口抗菌藥物:如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅月中時可以停止 抗菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）口補(bǔ)液（必要時）口換藥（必要時）口止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯 紅月中時可以停止抗菌藥物治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必