醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案

1、醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案為推進(jìn)我集團(tuán)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施,落實(shí)工作任務(wù),加強(qiáng)項(xiàng)目管理,根據(jù)*關(guān)于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知要求,結(jié)合我集團(tuán)的實(shí)際,制定2022年度公衛(wèi)項(xiàng)目實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,明確政府職責(zé),對(duì)全集團(tuán)居民健康問(wèn)題實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病,提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,使本集團(tuán)內(nèi)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、主要任務(wù)(一)居民健康檔案按照上級(jí)統(tǒng)計(jì)全集團(tuán)內(nèi)總?cè)丝跀?shù)建立相對(duì)應(yīng)的居民健康檔案,爭(zhēng)取到2022年底建檔率達(dá)到95%以上

2、,規(guī)范化電子建檔率達(dá)到95%以上,在建檔中0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病人、重點(diǎn)扶貧人群、幫扶人群和重性精神疾病患者鄧人群為重點(diǎn),并對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。(二)健康教育(三)根據(jù)實(shí)際情況、健康主題日、各類衛(wèi)生宣傳日、中醫(yī)24節(jié)氣日,安排每月開(kāi)展一次相對(duì)應(yīng)的健康教育知識(shí)講座、健康教育咨詢活動(dòng)、健康主題宣傳活動(dòng),利用活動(dòng),發(fā)放對(duì)應(yīng)宣傳資料。每月更換一次健康教育宣傳欄內(nèi)容,同時(shí)做好各類文字登記和影像資料。(三)預(yù)防接種做好0-6歲兒童摸底工作,利用電話,向適齡兒童發(fā)放接種信息預(yù)約信息,提高轄區(qū)內(nèi)預(yù)防接種率。做好上級(jí)交給的各項(xiàng)預(yù)防接種任務(wù),做好文字登記和影像資料。每月做好預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告工作,

3、發(fā)現(xiàn)一例及時(shí)報(bào)告到上級(jí)單位并留好相應(yīng)的的報(bào)告表格。每月做好常規(guī)報(bào)表的上報(bào)工作。(四)0-6歲兒童健康管理摸清轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童底數(shù),分別在新生兒出院后1周內(nèi),滿28天后,3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)為其進(jìn)行體格檢查和生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià),開(kāi)展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見(jiàn)疾病預(yù)防、0-36月齡兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)等健康指導(dǎo),對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因,給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議,對(duì)口腔發(fā)育異常(唇腭裂、高腭弓、誕生牙)齲齒、視力低常和聽(tīng)力異常兒童應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。并為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童進(jìn)行眼保健操和視力保健。(五)孕產(chǎn)婦健康管理做好

4、孕早期健康管理,建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè),并進(jìn)行第一次產(chǎn)前隨訪。孕中期對(duì)孕婦進(jìn)行健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo),對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕產(chǎn)婦要及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。孕晚期做好隨訪工作,對(duì)有異常的孕婦要立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。產(chǎn)后及時(shí)做好產(chǎn)后訪視,詢問(wèn)孕產(chǎn)婦的健康狀況,并對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo),有異常的孕婦要立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(六)老年人保健為老年人提供一次免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查并提供疾病預(yù)防、教會(huì)一些有用易學(xué)的中醫(yī)保健方法、傷害預(yù)防、自救、老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等健康指導(dǎo)。做好紙質(zhì)檔案保存和電子檔案及時(shí)錄入工作,提高規(guī)范管理率。(七)慢性病服務(wù)、高血壓患者健

5、康管理對(duì)高血壓慢性病人進(jìn)行服務(wù)與健康管理。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓。按照規(guī)范要求,對(duì)確診高血壓患者進(jìn)行登記,每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪,每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理及生活方式等健康指導(dǎo);每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,包括血壓、體重、一般的體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等的一般檢查。規(guī)范管理率達(dá)到60%以上。、2型糖尿病健康管理對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,規(guī)范管理率達(dá)到60%以上。建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)(健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)).對(duì)確診的2型糖尿病患者,每年

6、提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓,并評(píng)估是否存在危急情況。發(fā)現(xiàn)危急情況,應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況(糖尿病隨訪記錄表中應(yīng)明確記錄轉(zhuǎn)診依據(jù)及隨后的隨訪轉(zhuǎn)診情況).對(duì)不需轉(zhuǎn)診的,詢問(wèn)癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況,測(cè)量體重、心率,計(jì)算BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(八)嚴(yán)重精神障礙患者保健按照應(yīng)管盡管原則，在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下將居家治療嚴(yán)重精神障礙患者在知情同意的基礎(chǔ)上全部納入管理。進(jìn)行隨訪、評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢,提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等方面的信息,并督導(dǎo)患者服藥,防止復(fù)發(fā),及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆,給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診,并

7、進(jìn)行緊急處理。對(duì)建檔精神障礙患者要做到一年八次隨訪和一年一次免費(fèi)體檢。全市嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)到80%以上。(九)死亡登記做好轄區(qū)內(nèi)死亡人員的統(tǒng)計(jì)和登記上報(bào)工作,發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)有死亡的人員,衛(wèi)生所需在48小時(shí)內(nèi)填好死亡推斷書(shū)上報(bào)到所屬鎮(zhèn)辦社區(qū)服務(wù)中心,社區(qū)服務(wù)中心及時(shí)將信息上報(bào)到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),社區(qū)服務(wù)中心和衛(wèi)生所分別做好死亡人員登記工作。(十)腫瘤、心腦血管疾病上報(bào)工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的腫瘤患者和心腦血管疾病患者做好登記工作,包括病人姓名、性別、身份證、病名、和首診日期等。(十一)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理和報(bào)告定期對(duì)轄區(qū)進(jìn)行自主監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)可疑傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管單位,并做好

8、相應(yīng)的處理記錄、門(mén)診登記等文字資料和影像資料。(十二)結(jié)核病人管理工作接到市結(jié)防所關(guān)于轄區(qū)內(nèi)人員的督導(dǎo)通知單后,相應(yīng)鄉(xiāng)醫(yī)共體成員單位應(yīng)及時(shí)對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行督導(dǎo)隨訪。同時(shí)衛(wèi)生所做好轄區(qū)內(nèi)可疑的結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人及時(shí)的填寫(xiě)結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單,督促患者到市結(jié)防所進(jìn)行確診和正規(guī)的治療。(十三)中醫(yī)保健工作老年人中醫(yī)辨識(shí):結(jié)合為老年人健康體檢時(shí),為老年人進(jìn)行中醫(yī)辨識(shí)工作,認(rèn)真仔細(xì)的詢問(wèn)老年人33個(gè)問(wèn)題,為其進(jìn)行中醫(yī)辨識(shí),并作出相應(yīng)的中醫(yī)健康指導(dǎo)。將中醫(yī)辨識(shí)的結(jié)果填到老年人體檢信息表中,及時(shí)錄入到電子檔案系統(tǒng)。中醫(yī)辨識(shí)服務(wù)率達(dá)到60%以上。0-36月兒童中醫(yī)保健工作:結(jié)合為適齡兒童預(yù)防接種時(shí)集中或針

9、對(duì)個(gè)人的對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行中醫(yī)保健的指導(dǎo)工作,在對(duì)應(yīng)的月份為其指導(dǎo)中醫(yī)按摩、穴位按摩等中醫(yī)指導(dǎo),兒童中醫(yī)保健服務(wù)率達(dá)60%以上。(十四)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管加強(qiáng)開(kāi)展飲用水安全、學(xué)校安全、公共場(chǎng)所及健康相關(guān)產(chǎn)品、非法行醫(yī)等巡查次數(shù)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所,并做好認(rèn)真有效的處置,留有影像資料和記錄。(十五)家庭醫(yī)生簽約開(kāi)展轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、履約服務(wù),實(shí)施為居民進(jìn)行健康檢查,并對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)宣講。督導(dǎo)衛(wèi)生所把只是檔案信息錄入電子版。三、職責(zé)分工(一)公共衛(wèi)生部在醫(yī)管領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)制定全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案,牽頭組織項(xiàng)目實(shí)施、綜合管理及績(jī)效考核等。(二)財(cái)務(wù)審計(jì)部在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)及時(shí)下?lián)芑?/p>

10、本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金,定期多個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支出賬目進(jìn)行督查。(三)市疾控中心在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)組織對(duì)開(kāi)展居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、高血壓、2型糖尿病等慢性病患者、65歲及以上老年人、嚴(yán)重精神障礙患者、結(jié)核病患者、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等九項(xiàng)主要工作進(jìn)行日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和每年四次督導(dǎo)、績(jī)效考核工作,年初制定項(xiàng)目實(shí)施方案、績(jī)效考核辦法、年底總結(jié)項(xiàng)目效果、參與年內(nèi)組織的項(xiàng)目績(jī)效考核工作。(四)市婦幼保健院在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)組織對(duì)開(kāi)展0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、婚前保健、眼保健和視力檢查等四項(xiàng)主要工作進(jìn)行日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和每年四次督導(dǎo)、績(jī)效考核工作,年

11、初制定項(xiàng)目實(shí)施方案、績(jī)效考核辦法，年底總結(jié)項(xiàng)目效果、參與年內(nèi)組織的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核工作。(五)市衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)組織開(kāi)展衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管工作進(jìn)行日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和每年四次督導(dǎo)、績(jī)效考核工作,制定項(xiàng)目績(jī)效考核辦法,參與年內(nèi)組織的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核工作。(六)市中醫(yī)院在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,在委醫(yī)政科、中醫(yī)科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)展的高血壓、2型糖尿病患者健康管理進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo);組織開(kāi)展多種形式的老年人、0-36月齡兒童中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、防病治病活動(dòng),推廣使用有中醫(yī)特色的健康處方和適宜技術(shù)服務(wù)。負(fù)責(zé)每年兩次中醫(yī)藥健康管理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),制定項(xiàng)目實(shí)施方案、中醫(yī)藥

12、健康管理考核方案等。(七)市精神病康復(fù)醫(yī)院在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,在委疾控科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)展嚴(yán)重精神障礙患者健康管理進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、規(guī)范培訓(xùn)。(八)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室在醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)工作目標(biāo)和任務(wù),按照第三版服務(wù)規(guī)范及相關(guān)文件要求,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體實(shí)施。其中衛(wèi)生院承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù)的50%,村衛(wèi)生室承擔(dān)50%.村衛(wèi)生室要嚴(yán)格按照基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目工作目標(biāo),積極工作,發(fā)揮健康守門(mén)人的作用,確保城鄉(xiāng)居民身心健康得到有力保障,鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果及時(shí)撥付村醫(yī)補(bǔ)助資金,切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益。四、績(jī)效考核(一)建立考核組織在

13、醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下,聯(lián)合成立第二醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核小組,負(fù)責(zé)對(duì)集團(tuán)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作情況進(jìn)行全面考核;各公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也要建立相應(yīng)組織,負(fù)責(zé)對(duì)單位內(nèi)部工作自查自評(píng)及對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作考核。(二)考核辦法集團(tuán)考核小組依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)要求,分別于每年進(jìn)行兩次全面績(jī)效考核,作出總結(jié)評(píng)價(jià)。五、保障措施(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)要進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),在醫(yī)管委及集團(tuán)總部的指導(dǎo)部署下,各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要進(jìn)一步健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)。成立由臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、衛(wèi)生管理等人員組成的技術(shù)指導(dǎo)組,定期開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)等工作,市(縣

14、)級(jí)對(duì)基層指導(dǎo)每年不少于2次,鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)村級(jí)指導(dǎo)每年不少于4次。各成員單位要合理配置并相對(duì)固定公共衛(wèi)生人員,努力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)一步完善。(二)強(qiáng)化協(xié)作機(jī)制,提高服務(wù)質(zhì)量市疾控中心、婦幼保健院、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所、中醫(yī)院、精神病康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要在醫(yī)管委的領(lǐng)導(dǎo)下,按照各自職責(zé),制定完善項(xiàng)目年度工作計(jì)劃和實(shí)施方案。要切實(shí)發(fā)揮主導(dǎo)作用,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)成員單位醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、考核評(píng)估、信息監(jiān)測(cè)等工作,促進(jìn)成員單位醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力和服務(wù)水平。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步細(xì)化完善崗位職責(zé)、工作規(guī)章、技術(shù)流程和內(nèi)部考核制度等,確保項(xiàng)目工作有序開(kāi)展。要堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)、基

15、本公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)并重的綜合發(fā)展模式。推廣以全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)服務(wù)、簽約服務(wù),將服務(wù)對(duì)象中的貧困人口作為重點(diǎn)簽約對(duì)象。通過(guò)簽約,為服務(wù)對(duì)象提供綜合的、連續(xù)的健康管理服務(wù)。突出家庭醫(yī)生核心作用,將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,提高服務(wù)效果。加強(qiáng)工作協(xié)調(diào),注重將基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約內(nèi)容與其他醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、重大公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及其他居民個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容銜接整合,調(diào)動(dòng)居民簽約的積極性。(三)規(guī)范開(kāi)展服務(wù),落實(shí)項(xiàng)目任務(wù)各成員單位醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)要求規(guī)范開(kāi)展項(xiàng)目服務(wù)。針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié),要進(jìn)一步完善居民健康檔案的相關(guān)信息,提高居民健康檔案使用率,更加注

16、重真實(shí)性、準(zhǔn)確性,堅(jiān)決杜絕弄虛作假現(xiàn)象。要豐富健康教育內(nèi)容和形式,按規(guī)范設(shè)置健康教育宣傳欄,及時(shí)更新宣教內(nèi)容,切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民的健康素養(yǎng)水平。要進(jìn)一步規(guī)范兒童保健和孕產(chǎn)婦健康管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素,提高早孕建冊(cè)率和產(chǎn)后訪視率,及時(shí)按要求更新兒保婦保手冊(cè),提高規(guī)范化管理程度。要努力擴(kuò)大高血壓、糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者的發(fā)現(xiàn)率和規(guī)范管理率,提高血壓、血糖控制率和嚴(yán)重精神障礙患者穩(wěn)定率,注重健康管理服務(wù)的規(guī)范性和實(shí)際干預(yù)效果。要積極開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù),落實(shí)專職中醫(yī)醫(yī)生,積極鼓勵(lì)村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。(四)嚴(yán)格督導(dǎo)考核,完善獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)一步健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

17、績(jī)效考核制度,考核各成員單位醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行職責(zé)、提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、居民知曉率、社會(huì)滿意度、資金使用情況等,將考核結(jié)果與核撥經(jīng)費(fèi)、考核主要領(lǐng)導(dǎo)年度工作績(jī)效掛鉤,作為醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲及核定績(jī)效工資的依據(jù)。醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)總部每季度組織專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次督導(dǎo),各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、每季度也要對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況組織一次督導(dǎo)考核。醫(yī)管委領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)總部每半年對(duì)集團(tuán)內(nèi)各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展情況進(jìn)行一次績(jī)效考核，績(jī)效考核結(jié)果與項(xiàng)目資金掛鉤。(五)提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障,規(guī)范資金管理,切實(shí)做好疫情防控工作根據(jù)項(xiàng)目資金

18、管理要求,采取先預(yù)撥、后結(jié)算的辦法,根據(jù)財(cái)政資金安排及時(shí)足額下?lián)芑竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。嚴(yán)格成本測(cè)算。各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)文件精神,加強(qiáng)教育防范,規(guī)范使用專項(xiàng)資金,杜絕弄虛作假。對(duì)村級(jí)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予合理補(bǔ)助,補(bǔ)助金額按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。(六)加大宣傳力度,注重實(shí)施效果各成員單位要利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳月活動(dòng),進(jìn)一步加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目宣傳工作,通過(guò)官方網(wǎng)站、廣播、電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP以及宣傳欄等形式,深入開(kāi)展相關(guān)政策和主要內(nèi)容的宣傳,提高居民對(duì)項(xiàng)目的知曉率和滿意度。認(rèn)真落實(shí)項(xiàng)目公示制度,將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、投訴咨詢電話等在大廳等顯要部位進(jìn)行

19、公示,自覺(jué)主動(dòng)地接受群眾和媒體的監(jiān)督。附件:1:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年公共衛(wèi)生工作計(jì)劃2:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范3:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要目標(biāo)任務(wù)4:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2022年公共服務(wù)項(xiàng)目一覽表。附件1:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2021年公共衛(wèi)生工作計(jì)劃為了使醫(yī)療集團(tuán)轄區(qū)內(nèi)居民真正享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù),根據(jù)相關(guān)政策以及衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)要求和指導(dǎo),對(duì)2021年醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)公共衛(wèi)生服務(wù)工作作出以下安排:一、工作目標(biāo)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民健康水平的重要方法和惠民政策,通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)居民健康問(wèn)題實(shí)施干預(yù)

20、,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制主要傳染病、慢性病,提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,使全體居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、工作安排1、健康檔案。檔案(紙質(zhì)和電子)的利用工作既是重點(diǎn),也是難點(diǎn)。未建檔的建檔;建檔的充分利用檔案,如信息的更改,內(nèi)容的填充,隨訪等。建立健全信息化檔案,及時(shí)更新檔案,并做好保密工作。2、健康教育工作。要真實(shí),有意義。在原有的基礎(chǔ)上,結(jié)合季節(jié)增加中醫(yī)養(yǎng)生知識(shí),在市、鄉(xiāng)、村擺放一體化中醫(yī)宣傳板。每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的內(nèi)容,印刷發(fā)放健康教育資料;在上門(mén)訪視時(shí)進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)的宣傳;每個(gè)月組織動(dòng)員老年人、慢性病患者、孕婦及0-6

21、歲兒童家長(zhǎng)等以重點(diǎn)人群為主的本地群眾參加各村室舉辦的多樣性、時(shí)效性、學(xué)得會(huì)、用得著的健康教育講座;每個(gè)月開(kāi)展一次健康咨詢活動(dòng);循環(huán)播放音像資料不少于六種;提供不少于十二種的印刷資料;其相關(guān)資料(通知、照片、記錄、教案、試卷等)必須規(guī)范存檔。3、預(yù)防接種。為適齡兒童接種卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等免疫規(guī)劃疫苗,對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種;發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中疑似異常反應(yīng),并協(xié)助調(diào)查處理。4、兒童保健。加強(qiáng)兒檢工作,做好兒保建冊(cè)工作,加強(qiáng)散居兒童保健管理。對(duì)3-6兒童進(jìn)行每年一次體檢。及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療影響兒童健康的疾病,提高兒童健康水平。

22、5、孕產(chǎn)婦保健。隨著三胎政策開(kāi)放,此項(xiàng)工作列為今年重點(diǎn)。加大宣傳力度,做到早發(fā)現(xiàn)、早管理。免費(fèi)向社區(qū)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù),規(guī)范孕產(chǎn)婦保健,做好早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作,并做好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診等工作。繼續(xù)加大實(shí)施母嬰安全工程的宣傳力度,以提高住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為目標(biāo),廣泛深入開(kāi)展健康教育,掌握育齡婦女和孕婦情況,動(dòng)員和通知懷孕婦女進(jìn)行孕產(chǎn)期保健管理。開(kāi)展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。提高婦女兒童健康水平,減少孕產(chǎn)婦死亡。葉酸及時(shí)發(fā)放。6、65歲老年人保健。提供疾病預(yù)防、自我保護(hù)和傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。尤其是管理的老年人輔助檢查工作。確保65歲

23、以上老年人每年體檢一次。全年對(duì)上述人群進(jìn)行每年一次隨訪和一次健康管理服務(wù),同時(shí)做好宣傳發(fā)動(dòng),積極參與強(qiáng)化免疫,結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的中醫(yī)非藥物療法干預(yù)。7、慢性病管理。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行至少四次的隨訪,定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo),并及時(shí)對(duì)其電子錄入。利用隨訪宣傳防病知識(shí),做好資料匯總和信息上報(bào)。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓。同時(shí)加大篩查重點(diǎn)人群,對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理,并對(duì)其進(jìn)行每年一次免費(fèi)體檢。8、嚴(yán)重精神障礙患者管理。完成每年八次的隨訪工作,通過(guò)各醫(yī)共體成員單位每月一次診所醫(yī)生例會(huì),講解精神病知識(shí),提高對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的防治

24、能力和管理水平。每季度對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。每年兩次對(duì)嚴(yán)重精神疾病患者家屬進(jìn)行護(hù)理教育,提高他們的生活質(zhì)量,讓嚴(yán)重精神障礙患者早日回歸社會(huì)。對(duì)有破壞性的三級(jí)以上精神病患者進(jìn)行應(yīng)急處置。每年對(duì)他們進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢。9、死亡人口登記。各成員單位公衛(wèi)負(fù)責(zé)人督促鄉(xiāng)醫(yī)發(fā)現(xiàn)、并準(zhǔn)確上報(bào)死亡信息,并及時(shí)錄入電腦,規(guī)范管理。10、心腦血管疾病。各成員公衛(wèi)負(fù)責(zé)人督促鄉(xiāng)醫(yī)發(fā)現(xiàn)、并及時(shí)上報(bào)。每年兩次對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，讓他們了解更多關(guān)于心腦血管疾病的知識(shí),為其工作的更好完成做好基礎(chǔ)。11、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處理。（1）建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度。及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)疫情,及時(shí)完成疫情登記。掌握傳

25、染病、結(jié)核病、艾滋病管理人數(shù),每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢。并在上半年及下半年各一次對(duì)診所醫(yī)生進(jìn)行傳染病知識(shí)培訓(xùn)。(2)積極開(kāi)展結(jié)核病防治工作,病人轉(zhuǎn)診率達(dá)100%,同時(shí)開(kāi)展病人的追蹤治療及隨訪管理,督促其定期復(fù)查,并將信息及時(shí)上報(bào)*疾控中心。分別在三月份結(jié)核病宣傳日和下半年一次對(duì)診所醫(yī)生進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)。并對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行每年一次免費(fèi)健康體檢。(3)積極開(kāi)展艾滋病防治工作,加強(qiáng)普及艾滋病知識(shí)宣傳教育,廣泛開(kāi)展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動(dòng),并發(fā)放避孕套。分別在上半年和十二月份艾滋病宣傳日對(duì)診所醫(yī)生進(jìn)行艾滋病知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)艾滋病患者進(jìn)行每年一次免費(fèi)健康體檢。12、家庭簽約服務(wù)。完成集團(tuán)本轄區(qū)內(nèi)居

26、民的續(xù)約、履約,對(duì)其進(jìn)行按要求隨訪,同事根據(jù)上級(jí)要求,整合家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì),每個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)至少有一名牽頭醫(yī)院的專科醫(yī)生,和疾控、中醫(yī)、婦幼機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員參與。并及時(shí)督促鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行電子隨訪錄入。13、信息管理。對(duì)居民進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù)、流動(dòng)人口數(shù)、常住人口數(shù)計(jì)重點(diǎn)人群管理人數(shù)的信息。展望未來(lái),前景無(wú)限美好。但工作任務(wù)是繁重的,我們第二醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)及所屬成員單位公衛(wèi)人員在醫(yī)管委的領(lǐng)導(dǎo)下團(tuán)結(jié)一致,進(jìn)一步解放思想,振奮精神,與時(shí)俱進(jìn),扎實(shí)工作,讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)在新的一年里取得更大的成績(jī)。附件2:醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)規(guī)范一、居民健康檔案1、在2

27、021年的基礎(chǔ)上為全體常住居民建立健康檔案,規(guī)范化電子建檔率達(dá)90%以上,特別是06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等重點(diǎn)人群建檔和使用情況。2、健康檔案信息準(zhǔn)確,項(xiàng)目完整,健康檔案合格率達(dá)到90%以上。3、紙質(zhì)檔案統(tǒng)一存放,原則保管在村衛(wèi)生室,配備檔案柜,按要求妥善保管,編碼完整,便于查找,及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。對(duì)個(gè)別村醫(yī)年齡偏大的,可提出申請(qǐng),健康檔案交付衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)代管。4、紙質(zhì)、電子檔案及時(shí)同步更新,高血壓、糖尿病、重性精神疾病等每年隨訪更新次數(shù)不少于規(guī)范的次數(shù)。二、健康教育1、衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室的候診室、診室、咨詢臺(tái)等處放置健

28、康教育資料(包括健康教育折頁(yè)、健康教育處方和健康手冊(cè)等),每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于13種內(nèi)容的印刷資料(中醫(yī)藥服務(wù)利用內(nèi)容不少于6種),并及時(shí)更新補(bǔ)充,保障使用。2、衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)門(mén)診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放DVD等健康教育音像資料,每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種(中醫(yī)藥服務(wù)利用內(nèi)容不少于3種),每星期播放不少于3次。3、衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)宣傳欄不少于2個(gè),村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)不少于1個(gè),每個(gè)宣傳欄面積不少于2平方米,并及時(shí)更新。4、宣傳欄設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外,健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置,宣傳欄中心位置距地面1.5-1.6米高。

29、5、每個(gè)機(jī)構(gòu)每月至少更換一次健康教育宣傳欄內(nèi)容。6、利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題,衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)至少開(kāi)展9次公眾健康咨詢活動(dòng)(其中開(kāi)展大型活動(dòng)2次以上,每次活動(dòng)不少于300人;中醫(yī)藥服務(wù)利用咨詢活動(dòng)不少于2次),并發(fā)放宣傳資料。7、衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)每月舉辦至少一次健康知識(shí)講座(每次講座不少于50人),村衛(wèi)生室每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦一次健康知識(shí)講座(每次講座不少于20人).8、衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室在提供門(mén)診服務(wù)、上門(mén)訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),針對(duì)性開(kāi)展個(gè)性化的健康知識(shí)和健康技能的教育。三、預(yù)防接種1、及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0-6歲兒童建立預(yù)防接種證

30、。采取預(yù)約、通知單、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等適宜方式,通知兒童監(jiān)護(hù)人,告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。2、每半年對(duì)轄區(qū)內(nèi)兒童預(yù)防接種證進(jìn)行一次核查和整理。做好疫苗冷鏈管理和安全管理。3、做好預(yù)防接種門(mén)診的規(guī)范接種,做好接種前、接種時(shí)、接種后相關(guān)工作。為適齡兒童按規(guī)定及時(shí)規(guī)范接種I類疫苗,定期開(kāi)展查漏補(bǔ)種，全程合格接種率90%。在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織下,開(kāi)展疫苗強(qiáng)化免疫接種和群體性接種工作,接種率95%,對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng),協(xié)助專業(yè)機(jī)構(gòu)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的處理。四、0-6歲兒童健康管理1、新生兒出院后一周內(nèi),醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行新生兒訪視,同時(shí)

31、進(jìn)行產(chǎn)后訪視。訪視包括詢問(wèn)、觀察、體檢、指導(dǎo);低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒由鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒保醫(yī)生訪視,新生兒健康管理率達(dá)到90%以上,眼保健和視力覆蓋率達(dá)90%.2、結(jié)合乙肝疫苗第二針接種,在衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況,并進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量,體格檢查和發(fā)育評(píng)估。結(jié)合兒童預(yù)防接種,在衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)開(kāi)展8次隨訪并體檢、評(píng)估、指導(dǎo),時(shí)間分別安排在3、6、8、12、18、24、30、36月齡。在6-8個(gè)月、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行一次血常規(guī)檢測(cè),在6、12、24、36月齡時(shí)分別進(jìn)行一次聽(tīng)力篩查。3、為4-6歲兒童每年提供

32、一次健康管理服務(wù),包括詢問(wèn)、體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估、血常規(guī)檢測(cè)和視力篩查,進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害、口腔和中醫(yī)保健、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因,給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對(duì)口腔發(fā)育異常(唇腭裂、高鄂弓、誕生牙)、齲齒、視力低?；蚵?tīng)力異常兒童應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。0-6歲兒童健康管理率90%五、孕產(chǎn)婦健康管理1、在孕12周前為孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè),早孕建冊(cè)率90%以上。2、開(kāi)展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo),特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響,同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)第

33、1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表,對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦,及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。3.在孕1620周、2124周各進(jìn)行1次隨訪,對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。對(duì)需要產(chǎn)前診斷和轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦,建議及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治并進(jìn)行隨訪。4.在孕2836周、3740周各進(jìn)行1次隨訪,進(jìn)行體格檢查、評(píng)估和指導(dǎo)，特別關(guān)注孕期并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征。對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有異常情況,建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。5、在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后,應(yīng)于37天內(nèi)及產(chǎn)后28天到產(chǎn)

34、婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視,進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理,加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。產(chǎn)后訪視率90%以上。做好產(chǎn)后42天健康檢查。衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為正常產(chǎn)婦做好產(chǎn)后健康檢查(異常產(chǎn)婦及時(shí)轉(zhuǎn)至原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查).六、老年人健康管理1.每年對(duì)65歲以上老年人通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng),了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。老年人健康管理率達(dá)到70%以上。2.年內(nèi)對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力

35、和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3.年內(nèi)對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行一次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部黑白B超檢查。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo),告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢病健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。七、高血壓患者健康管理1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民,在其第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和(

36、或)舒張壓90mmHg的居民預(yù)約其復(fù)查,非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為高血壓。如有必要,建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。規(guī)范管理率達(dá)到60%以上。2.建立高血壓高危人群管理制度,每半年至少測(cè)量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)(高危人群包括父母有高血壓者、長(zhǎng)期飲酒者、肥胖者、喜肥肉味偏咸者).3.對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況,對(duì)存在危急情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診,在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況;對(duì)轉(zhuǎn)診者應(yīng)有明確轉(zhuǎn)診依據(jù)。對(duì)不需轉(zhuǎn)診的,詢問(wèn)癥狀、疾病情況

37、、生活方式和服藥情況,測(cè)量體重、心率,計(jì)算BMI(體重Kg/身高m平方).4.對(duì)血壓控制滿意(收縮壓140且舒張壓、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間,要求控制滿意率50%.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,即收縮壓140(65歲及以上老年人150mmHig)和(或)舒張壓90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪(在高血壓隨訪記錄中有對(duì)患者的針對(duì)性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容).對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)

38、醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。八、2型糖尿病規(guī)范管理1.對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)(健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)).對(duì)確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓,并評(píng)估是否存在危急情況。發(fā)現(xiàn)危急情況,應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況(糖尿病隨訪記錄表中應(yīng)明確記錄轉(zhuǎn)診依據(jù)及隨后的隨訪轉(zhuǎn)診情況).對(duì)不需轉(zhuǎn)診的,詢問(wèn)癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況,測(cè)量體重、心率,計(jì)算BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。2.對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值,無(wú)藥物不良反

39、應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪,要求血糖控制滿意率50%.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周內(nèi)隨訪(在糖尿病隨訪記錄表中有對(duì)患者的針對(duì)性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容).對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診(針對(duì)

40、性健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)).4.每年對(duì)2型糖尿病患者分別進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪同步,作為一次隨訪。健康體檢表歸入糖尿病患者健康管理檔案。規(guī)范管理率達(dá)到60%以上。九、嚴(yán)重精神障礙患者管理1.按照應(yīng)管盡管原則,將居家治療嚴(yán)重精神障礙患者在知情同意的基礎(chǔ)上全部納入管理,同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估,為其建立一般居民健康檔案,并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。規(guī)范管理率達(dá)到80%以上。2.對(duì)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪6次,對(duì)病情基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的患者增加4次隨訪。每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估并根據(jù)患者病情的控制情況,對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育

41、和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。3.在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。十、肺結(jié)核患者健康管理在疾控機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下,對(duì)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者,開(kāi)展可疑者推介轉(zhuǎn)診,對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理,監(jiān)督其規(guī)范用藥。管理率達(dá)到90%以上。十一、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處置1.在疾控機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下,傳染病、突發(fā)公衛(wèi)事件報(bào)告率分別達(dá)到95%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室協(xié)助開(kāi)展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息,參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制訂。2.衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室

42、應(yīng)規(guī)范填寫(xiě)門(mén)診日志、入/出院登記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后,按要求填寫(xiě)中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡;如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),按要求填寫(xiě)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡。3.發(fā)現(xiàn)法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件,衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)按照規(guī)定的程序、方式和時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào);村衛(wèi)生室按相關(guān)要求,通過(guò)電話、傳真等方式進(jìn)行報(bào)告。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查,收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。十二、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查

43、,協(xié)助開(kāi)展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù),發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告;協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)供水單位從業(yè)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期對(duì)學(xué)校傳染病防控開(kāi)展巡訪,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患及時(shí)報(bào)告;指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄,協(xié)助開(kāi)展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)(保健教師)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開(kāi)展巡訪,發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)向衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。4.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展對(duì)轄區(qū)內(nèi)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育工作進(jìn)行巡查。十三、中醫(yī)藥健康管理1.每年為老年人提供一次中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥健康指導(dǎo),相關(guān)內(nèi)容記錄在健康檔案中,健康管理服務(wù)覆蓋率達(dá)到65%以上。2.在0-36個(gè)月兒童6、12、