基本公衛(wèi)衛(wèi)生培訓

1、蘭山區(qū)基本公共衛(wèi)生培訓蘭山區(qū)衛(wèi)計局宋杰2015.4.29一、居民健康檔案填寫規(guī)范居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題85歲老年人視力居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題居民健康檔案存在的主要問題建檔流程服務要求健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則保護服務對象的個人隱私保證管理對象身體狀況的動態(tài)跟蹤和連續(xù)性管理居民健康檔案填寫規(guī)范核查要點及一票否決內(nèi)容電

2、話核查是否建檔，回答否，一票否決，按照假檔案對待。建檔時是否查體，回答否，一票否決，按照假檔案對待。居民健康檔案填寫規(guī)范居民健康檔案填寫規(guī)范居民健康檔案填寫規(guī)范既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱

3、和手術時間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。居民健康檔案填寫規(guī)范家族史填寫時注意家庭中有慢性病人，尤其是高血壓、糖尿病的，一定要將相關人員患病情況注明居民健康檔案填寫規(guī)范居民健康檔案填寫規(guī)范一票否決內(nèi)容身高和實際不符的，按照假檔案處理，一票否決。注意問題建檔體檢表體檢日期和建檔日期一致癥狀為體檢時表現(xiàn)出來的癥狀，患有慢性疾病或其他疾病的人群，根據(jù)病情表現(xiàn)出的癥狀填寫，不可一律為“無”正常情況下脈率和心率是一致的。當房顫或頻發(fā)期前收縮時脈率較心率少。正常成人脈率為60

4、100 次分，平均約72 次分，女性稍快注意問題呼吸頻率為每分鐘的呼吸次數(shù)，正常的呼吸頻率為1620次/分，一般女性比男性快1-2次血壓（blood pressure）是指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側壓力。正常的血壓一般是高壓在90-140之內(nèi)，低壓在60-90之內(nèi)。右側上肢血壓都是比左側要高一些的，因為右側肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，左側肱動脈來自主動脈弓的第三大分支，左鎖骨下動脈，右側比左側做功少，消耗的能量少，右側血壓比左側血壓要高。注意問題身高：各體檢表之間，身高要保持一致，不可變動。體重和腰圍：根據(jù)實際體檢測量值填寫體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2

5、），正常指標是：18-24，偏重體質(zhì)指數(shù)范圍是：大于24小于28；肥胖體質(zhì)指數(shù)：大于28居民健康檔案填寫規(guī)范老年人自理能力評估得分要和評估表得分一致1、老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。2、老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人自理能力評估表得分要根究老年人實際情況進行評估

6、，由老年人自己進行評估，由工作人員匯總評估情況。03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。只要選不抽煙、不喝酒的，不能再填寫抽煙、飲酒史。無職業(yè)病危害因素接觸史的，不可再填寫毒物種類和具體的防護措施。一票否決內(nèi)容抽煙、喝酒情況和實際不符的，按照假檔案處理，一票否決居民健康檔案填寫規(guī)范注意問題牙齒：尤其注意65歲以上老年人是否有缺齒、義齒；兒童患齲齒情況。視力：注

7、意老年人視力和視力低下人群的視力，視力低下需佩戴眼鏡的，要填寫矯正視力。運動功能：填寫時注意殘疾人或患有中風后遺癥患者等人群，要根據(jù)實際情況填寫。一票否決內(nèi)容查體建檔時，如未檢查視力，一票否決，按照假檔案對待居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點心率要和一般狀況中的脈率保持一致，如伴有心率不齊或伴有期前收縮的，心率大于脈率。填寫足背動脈搏動，要注意糖尿病患者不背動脈搏動情況，正常情況下，足背動脈搏動為觸及雙側對稱。居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點輔助檢查內(nèi)容主要針對重點人群，要注意對輔助檢查結果的分析，做好健康指導工作，檢查項目異常的，要注意及時建議復查。血紅蛋白正常值 男性：120-160g/L； 女性：

8、110-150g/L； 新生兒：170-200g/L； 兒童：110-160g/L。填寫要點白細胞正常范圍 正常成人血液中的白細胞數(shù)目為4.010的九次方到1010的九次方每升。嬰幼兒稍高于成人。血小板正常范圍：（100300）109個/L填寫要點空腹血糖正常值 正常人的空腹血糖值為3.896.1mmol/L尿常規(guī)：尿蛋白 ：陰性尿糖 ：陰性尿酮體 ：陰性尿潛血：陰性填寫要點甘油三酯： 正常應低于應低于1.70mmol/L 高于2.26mmol則表示甘油三酯偏高，已經(jīng)進入心血管事件發(fā)生的高危狀態(tài)居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點要根據(jù)當年度老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識結果進行填寫中醫(yī)體質(zhì)辨識表中詢問的問題為近

9、一段時間以來的身體狀況中醫(yī)體質(zhì)辨識表填寫要根據(jù)老年人的回答情況如實填寫居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）高血壓患者歸到血管疾病 4其他高血壓糖尿病患者歸到其他系統(tǒng)疾病 2有糖尿病其他疾病根據(jù)實際患病情況進行填寫核查及一票否決內(nèi)容主要健康問題和居民反映不一致的，按照假檔案對待，一票否決居民健康檔案填寫規(guī)范住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。日期填寫年月，年份必須寫4位，月份填兩位，如2013.04注明住院原因，填寫具體的診斷名稱醫(yī)療機構名稱要寫全稱，不可簡寫，如“臨沂市人民

10、醫(yī)院”，不可簡寫“市人民醫(yī)院”舉例居民健康檔案填寫規(guī)范注意要點主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。對于長期服用某一種藥物，已經(jīng)持續(xù)幾年的，可填寫具體幾年。注意要點服藥依從性：指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。用法：一日一次、兩次、三次不可用qd、bid、tid代替，必須填寫一日幾次，用漢字表示。舉例患有高血壓、糖尿病、高膽

11、固醇患者的主要用藥情況，卡托普利連續(xù)使用3年，近期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病、高膽固醇，由于血糖控制不理想，最近聯(lián)合二甲雙胍和格列美脲用藥，高膽固醇服用阿伐他汀治療。居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點非免疫規(guī)劃疫苗填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點健康評價為對本次體檢情況的評價評價為異常要注明異常項目及具體的異常指標常見異常指標血壓 收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg常見異常指標體質(zhì)指數(shù)24，提示超重、肥胖的常見異常指標常規(guī)體格檢查：鞏膜是否有黃染、充血；淋巴結是否有腫大；呼吸音是否伴有干、濕羅音；心臟聽診是否有雜音、心律是否不齊；腹部

12、觸診是否有包塊、肝大、脾大；下肢是否水腫等常見異常指標輔助項目異常：主要是檢查結果異常，如血紅蛋白偏低、血小板增高、有尿蛋白或尿糖、空腹血糖偏高等居民健康檔案填寫規(guī)范填寫要點屬于高血壓、糖尿病的必須選擇“納入慢性病患者健康管理”；如果只患有糖尿病，在納入慢病管理的基礎上，還需選擇“減鹽飲食防控高血壓”如果體格檢查、輔助檢查項目或血壓、血糖等檢查結果出現(xiàn)異常的，必須選擇“建議復查”（體重超重及肥胖的不用建議復查），如果同時伴有慢性病的，同時選取“納入慢性病健康管理”填寫要點如果是未成年人（18歲），且全部檢查結果正常的，只能選擇“低鹽飲食”如果檢查結果全部正常的成年人群（18歲），只能選擇“減鹽

13、飲食防控高血壓”如果體檢時發(fā)現(xiàn)患者病情嚴重或慢病控制不好、并發(fā)癥加重，在基層已無法診治時，必須填寫“建議轉診”居民健康檔案填寫規(guī)范新增服務內(nèi)容新增服務內(nèi)容新增服務內(nèi)容新增服務內(nèi)容新增服務內(nèi)容填寫要點抽煙的必須干預戒煙喝酒的必須干預健康飲酒飲食結構不合理，如以素食為主、葷食為主、高鹽、高糖、嗜油飲食的，必須干預飲食不鍛煉的人群，必須干預鍛煉，肥胖的在原來鍛煉的基礎上可再次干預鍛煉超重或肥胖的，必須干預減體重并明確目標體重填寫要點目標體重計算公式（亞洲） 男性目標體重（kg）=身高-105 女性目標體重（kg）=身高-100 老年人、兒童等傳染病易感人群要建議接種疫苗并明確具體建議接種疫苗的名稱。在上述干預的基礎上需額外干預的填在其他并明確具體的干預內(nèi)容。答疑解惑檔案核實后建檔日期是否更改為當前日期？ 不需更改，只需要將核實的信息更新到建檔體檢表即可，一旦更改為當前日期，在統(tǒng)計以前年度信息時將統(tǒng)計不到更改人群信息。答疑解惑建檔時居民未發(fā)現(xiàn)患有慢病，但是后來才發(fā)現(xiàn)患有慢病，檔案如何填寫？ 既往史時間按照納入管理的日期填寫，從當季度開始進行隨訪，在當年度對該患者進行年度體檢答疑解惑是否繼續(xù)完善一般人