治療心力衰竭藥物

1、關(guān)于治療心力衰竭藥物第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握：抑制RAS、強(qiáng)心苷類熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF病理生理機(jī)制教學(xué)目標(biāo)第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟重要性第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭（heart failure, HF) 心肌收縮力下降，心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要一種病理狀態(tài)。充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF) 預(yù)后較差第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰會(huì)有什么感覺限制患者日常生活能力第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)第六

2、張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭心排出量RAS激活A(yù)ngII心血管重構(gòu)A缺血癥狀V淤血癥狀交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血容量前負(fù)荷水鈉潴留外周阻力后負(fù)荷心肌舒縮功能NA外周阻力后負(fù)荷122234第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.正性肌力藥物 2.減輕負(fù)荷藥物1.RAS() 4.受體阻斷藥強(qiáng)心苷類：地高辛非苷類：米力農(nóng)利尿藥血管擴(kuò)張藥ACEI：卡托普利卡維地洛 治療心衰藥物分類AT1-R()：氯沙坦第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑, ACEI 好比減輕貨車上的貨物第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑 限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量

3、限制速度最小第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月地高辛就像毛驢吃了前面的蘿卜，毛驢快跑第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月患男，高血壓病史20年，近感心悸、氣促、胸悶，下肢浮腫，咳粉紅色泡沫痰。查：Bp：180/110mmHg，HR：110次/min，呼吸：28次/min，心電圖：心房纖顫、冠脈供血不足診斷：高血壓、心力衰竭治療：毛花苷C 0.4mg靜注，硝普鈉20ug/min靜滴，12小時(shí)后病情緩解，停用，每日口服地高辛0.25mg，氫氯噻嗪25mg/次，螺內(nèi)酯20mg /次，依那普利20mg/次，20天后好轉(zhuǎn)出院?jiǎn)栴}：病例中藥物發(fā)揮了什么作用？第十二張，PPT共六十三

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 （drugs used for inhibiting renin-angiotension system）第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月RAS與CHF血管緊張素II 醛固酮前負(fù)荷后負(fù)荷心肌肥厚心力衰竭第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI：卡托普利、依那普利AT1拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦1.緩解心衰癥狀2.改進(jìn)生活質(zhì)量，降低病死率3.逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善預(yù)后基石 全部心衰患者合用利尿藥、地高辛 第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI：卡托普利、依那普利1.從小劑量開始，逐漸增

5、量2.長期維持治療，不應(yīng)輕易撤藥 卡托普利：6.25mg/次, 2次/d 增至 50mg /次, 3次/d依那普利：2.5mg/次, 2次/d 增至 10mg /次, 2次/d第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng) 加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第三節(jié) 利尿藥（Diuretics） 機(jī)制：降低心臟前、后負(fù)荷 輕、中度CHF噻嗪類 重度-袢利尿藥 合用保鉀利尿藥一線藥，有液體潴留的全部心衰患者 第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 受體阻斷藥第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2619心衰患者與健康人1 、2密度比較 1 80604020

6、0心衰患者* * *P0.05 * P=NS 2健康人受體密度（f mol/mg)第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2620 交感神經(jīng)興奮b1 受體b2 受體a1 受體 心臟毒性 美托洛爾 普萘洛爾 卡維地洛 不同-阻滯劑的作用機(jī)制第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2621全面阻滯1、 1 、2，保護(hù)心肌，而 美托洛爾僅能阻滯1受體具有血管擴(kuò)張活性，不會(huì)產(chǎn)生心肌過 度抑制獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血 管重構(gòu)卡維地洛（ carvedilol，金絡(luò)）第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【應(yīng)用】常規(guī)藥物、病情穩(wěn)定的全部心衰患者

7、，擴(kuò)張型心肌病受體阻斷藥第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2623 受體阻滯劑的作用時(shí)間0臨床有益臨床惡化123456789101112 月第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項(xiàng)：1.從小量開始2.奏效慢，3個(gè)月長期用改善心功能3.合用利尿藥.ACEI.地高辛4.禁用:嚴(yán)重心動(dòng)過緩,左室功,房室傳阻滯 血壓,哮喘受體阻斷藥第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2625 卡維地洛給藥階梯方案 每 24周或更長時(shí)間加藥25 mg bid12.5 mg bid6.25 mg bid3.125 mg bid第二十五張，PPT

8、共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （cardiac glycosides）第四節(jié)強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷（長效）地高辛 （中效） 毛花苷C （西地蘭，速效）紫花洋地黃毒毛花苷K（速效）第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表 藥物 羥基 吸收率 蛋白結(jié)合 肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 2 6085 收縮血管(四)對(duì)血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加第三十六張，PPT共六十三

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高心病、冠心病活動(dòng)性心肌炎1.治療CHF-收縮功能障礙為緩解癥狀時(shí)加用 第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Atrial fibrillation心房纖顫2. 治療某些心律失常第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫:1）治心房纖顫房室結(jié)傳導(dǎo) 強(qiáng)心苷室率第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Atrial flutter 心房撲動(dòng)2.治療某些心律失常第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 房撲房顫2）治心房撲動(dòng)

10、心室率強(qiáng)心苷心房ERP折返 傳導(dǎo) 3）治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速迷走第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】2.胃腸反應(yīng)3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)1.心臟毒性反應(yīng)早期反應(yīng)最嚴(yán)重第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月快速性心律失常： 室性早搏，室性心動(dòng)過速2)房室傳導(dǎo)阻滯3)竇性心動(dòng)過緩強(qiáng)心苷心臟毒性反應(yīng)第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月停藥指征1.室性早搏2.竇性心動(dòng)過緩 3ng/ml及時(shí)糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中 毒 救 治補(bǔ)鉀2.快速性心律失常者3.嚴(yán)重室速和室顫 苯

11、妥英鈉、利多卡因 4.心動(dòng)過緩或房室阻滯阿托品5.致死性中毒地高辛抗體的Fab片段1.停藥第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【相互作用】1.抗心律失常藥-血濃2.苯妥英鈉-血濃3.擬腎上腺素藥-自律性4.排鉀利尿藥-易中毒第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 給藥方法先全效量后維持量 顯效快，易中毒 2.每日維持量45t1/2達(dá)穩(wěn)態(tài) 顯效慢，但不易中毒Digoxin po 0.25mg qd第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷類特點(diǎn)正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對(duì)嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發(fā)的品種不多，臨床應(yīng)用的僅

12、35種第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2651心力衰竭的藥物治療原則1.釆取綜合治療措施，減少心臟負(fù)荷 減少體力活動(dòng)和精神應(yīng)激；高血壓患者應(yīng)有效控制血壓。2.限制鈉鹽攝入 3.首選利尿劑 對(duì)各種心衰都適用4.各種藥物的正確選用第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2652 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療： 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 新的“常規(guī)治療” ： ACEI、阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用地高辛第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月本章重點(diǎn)回顧強(qiáng)心苷類作用,機(jī)制,應(yīng)用,不良反應(yīng)及防治?治療心力衰竭的藥物分類?第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于

13、2022年6月第七節(jié) 非苷類正性肌力藥（一） -適于強(qiáng)心苷不佳或禁忌者; 伴HR慢,傳導(dǎo)阻滯者（二）磷酸二酯酶抑制藥(PDEI) 米力農(nóng)(milrinone) 氨力農(nóng)(armrinone)1R激動(dòng)藥：多巴酚丁胺第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 擴(kuò)張小動(dòng)脈 血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)張靜脈 外周阻力 回心血量 后負(fù)荷 前負(fù)荷 改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗 肺楔壓 CHF 好轉(zhuǎn)擴(kuò)血管藥輔助治療第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 關(guān)于強(qiáng)心苷中毒引起的心動(dòng)過速型心 律失常，下列哪種措施是錯(cuò)誤的（ ）A 停用強(qiáng)心苷B

14、可用氯化鉀C 可用苯妥英鈉D 用高效能利尿藥促進(jìn)其排泄E 可用利多卡因第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.地高辛中毒與下列哪種離子有關(guān)（ ）A 心肌細(xì)胞內(nèi)K濃度過低B Na濃度過高C Ca2+過低D 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過高，K濃度過低E 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過低， K濃度過高第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.腎功能不良者最易蓄積中毒的藥物是：A 西地蘭 B 洋地黃毒苷C 哌唑嗪 D 地高辛E 氨氯地平第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEAng I緩激肽Ang II血管收縮醛固酮失活肽PGI2NO抗生長增殖、抗肥厚促進(jìn)促進(jìn)AT1RAS與CHF血管緊張素原腎素前負(fù)荷后負(fù)荷心肌重構(gòu)心