肝臟疾病的超聲診療PPT培訓課件

1、肝臟疾病的超聲診療目錄1.肝臟的解剖2.肝臟超聲檢查方法3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）1.肝臟的解剖肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個器官，并在身體里面起著去氧化、儲存肝糖、分泌性蛋白質(zhì)的合成等作用。肝臟也制造消化系統(tǒng)中之膽汁。肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達1.5公斤。肝臟是尿素合成的主要器官，又是新陳代謝的重要器官。1.肝臟的解剖1.肝臟的解剖膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區(qū)下腔靜脈肝左葉肝固有動脈尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶1.肝臟的

2、解剖 肝臟常見分段方法1.形態(tài)解剖學：傳統(tǒng)分段法（根據(jù)肝臟外觀分段，不顯示內(nèi)部血管和膽管結構）直觀但不實用。2.功能解剖學：C. Couinaud (1957) 依據(jù)功能將肝臟分為8個獨立段 實用性強。 8個段：每個段有獨立的流入和流出血管以及膽管系統(tǒng)。在每一段的中心有門靜脈、肝動脈及膽管分支，每一段的外圍有通過流出的肝靜脈。 1.肝臟的解剖Couinaud分段法 圖示（按照順時針計數(shù)）1.肝臟的解剖按順時針方向各段的編號1.肝臟的解剖1.肝臟的解剖以下為肝臟基本切面所顯示的肝段1、肝-右腎矢狀切面顯示右肝、右腎和結腸的關系。此切面示肝臟右后葉上段和下段。 1.肝臟的解剖2、肝-膽囊矢狀切面示

3、肝右前葉上段和肝右前葉下段，中央可見門靜脈右支1.肝臟的解剖3、經(jīng)腹主動脈矢狀切面以腹主動脈的粗管狀結構為特征，顯示肝左外葉上段和肝左外葉下段。此外還可見門靜脈左支橫斷面及其后方的尾狀葉1.肝臟的解剖4、經(jīng)下腔靜脈矢狀切面最大特點是肝臟后面可見到下腔靜脈，肝后方以尾狀葉與下腔靜脈接壤，前方為肝左內(nèi)側葉1.肝臟的解剖5、右肋緣下斜切可顯示肝靜脈匯入下腔靜脈處，即第二肝門。此切面可顯示肝靜脈左、中、右三支，將肝臟分為肝左內(nèi)葉，肝左外葉，肝右前葉，肝右后葉1.肝臟的解剖6、右肋緣下斜切也可顯示門靜脈主干（第一肝門）及其左右分支，門靜脈左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達囊部。門靜脈矢狀部走行在肝左葉間裂中，將肝

4、臟分為左內(nèi)葉、左外葉；橫部走行于肝尾葉和肝左內(nèi)葉之間。1.肝臟的解剖左測門靜脈上方水平 左測門靜脈水平 1.肝臟的解剖右側門靜脈水平 脾靜脈水平2.肝臟超聲檢查方法檢查前準備 患者準備：肝臟檢查一般不需要特別準備，但對于肝臟縮小或腹腔腸氣較多者，最好讓患者禁食8-12小時再做檢查。 患者體位：一般取仰臥位，雙手置于頭側，使肋間隙增寬，便于肋間探查，然后囑患者左轉，取右前斜位或左側臥位，使肝臟位置下降，右肋弓區(qū)相對平坦，便于進行肋緣下掃查及右肋間掃查。2.肝臟超聲檢查方法1.檢查范圍：大于肝臟顯示范圍 2.主要區(qū)域：劍下、肋弓下、肋間3.檢查順序自左外側葉最外側開始，以縱、橫、肋弓下和肋間順序連

5、續(xù)掃查 肋弓下掃查 肋間掃查劍下橫斷2.肝臟超聲檢查方法1.滑行掃查探頭垂直腹壁勻速推移2.扇形掃查以皮膚為軸心勻速擺動探頭2.肝臟超聲檢查方法 肝臟重點觀察內(nèi)容1.臟器位置2.形態(tài)和大小（徑線測量）3.表面平滑程度4.邊緣5.實質(zhì)回聲水平、均勻程度6.肝內(nèi)和肝門靜脈、門靜脈血管和肝內(nèi)膽管7.肝圓韌帶走行8.確認肝臟分葉和分段9.周圍鄰界器官2.肝臟超聲檢查方法 肝臟檢查各個切面示意圖1.劍下左肋弓下斜切面2.肝臟超聲檢查方法1.劍下左肋弓下斜切面2.肝臟超聲檢查方法2.劍突下腹正中線縱切面2.肝臟超聲檢查方法2.劍突下腹正中線縱切面2.肝臟超聲檢查方法3.右肋間肝臟右葉切面2.肝臟超聲檢查方

6、法3.右肋間肝臟右葉切面2.肝臟超聲檢查方法4.右側肋間斜斷（肝臟右葉斷面）2.肝臟超聲檢查方法4.右側肋間斜斷（肝臟右葉斷面）2.肝臟超聲檢查方法5.右腋前線肋弓下縱切面2.肝臟超聲檢查方法5.右腋前線肋弓下縱切面2.肝臟超聲檢查方法6.上腹部斜斷（肝臟橫徑斷面）2.肝臟超聲檢查方法6.上腹部斜斷（肝臟橫徑斷面）2.肝臟超聲檢查方法總結：肝臟超聲檢查技巧 滑行掃查 探頭垂直腹壁勻速推移 扇形掃查以皮膚為軸心勻速擺動探頭腹式呼吸和肝臟運動相互作用一動一靜動靜互換肋間掃查3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)輪廓和形態(tài)： 輪廓清晰，邊緣光滑，包膜呈光滑線狀強回聲；形態(tài)：在上腹部作縱斷層，肝臟為類三角形，膈面圓鈍

7、而下緣呈銳角，左葉小于45，右葉小于75大?。?肝右葉最大斜徑：12 14cm； 肝右葉前后徑：8 10cm； 左半肝厚度及長度：分別為56cm 、59cm。3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)實質(zhì)回聲： 呈均勻的中等或低回聲，一般肝實質(zhì)回聲比腎實質(zhì)回聲稍強而較胰腺回聲稍弱或相似； 肝內(nèi)結構 肝內(nèi)的液性管腔結構與韌帶稱為肝內(nèi)的紋理結構，正常時肝內(nèi)紋理結構清晰，門靜脈血管壁回聲較強，肝靜脈壁回聲較低，二者血管腔內(nèi)均為無回聲； 3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)3.肝臟正常聲像圖表現(xiàn)4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（彌漫性病變、占位性病變、非占位性病變） 肝臟病變一

8、般分為彌漫性病變、占位性病變及肝破裂彌漫性病變： 1.脂肪肝 2.肝硬化3.肝炎4.淤血性肝病5.肝血吸蟲病4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（彌漫性病變、占位性病變、非占位性病變）占位性病變（良性/惡性） 良性：1.肝囊腫 惡性：1.原發(fā)性肝癌 2.肝血管瘤 2.轉移性肝癌 3.多囊肝 4.肝包蟲病 5.肝膿腫4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（彌漫性病變、占位性病變、非占位性病變）彌漫性病變 1.脂肪肝：各種原因造成肝細胞脂肪變性的肝臟疾病，常見的有肥胖伴高血壓癥、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂質(zhì)代謝紊亂。分型：均勻性脂肪肝和不均勻性脂肪肝聲像圖表現(xiàn)：1.肝臟輕度或中度增大，輪廓整齊，邊緣圓鈍.2.肝內(nèi)回聲增強，重者

9、呈云霧狀，后方衰減。3.肝內(nèi)管道分布走向顯示不清，各級分支多不易顯示。4.不均勻性脂肪需和肝癌鑒別。4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（彌漫性病變、占位性病變、非占位性病變）均勻性脂肪肝4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）不均勻性脂肪肝4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）彌漫性病變 2.肝硬化 因一種或多種因素損害致肝細胞受損變性壞死，肝細胞結節(jié)狀再生及纖維組織增生，最終致正常肝小葉結構和血液循環(huán)的破壞和重建。典型聲像圖： 肝臟左右葉縮小，尾狀葉呈代償性增大，肝包膜不平整，呈鋸齒狀或凹凸狀。肝實質(zhì)回聲增強、粗大、分布不均勻。有時肝內(nèi)出現(xiàn)低回聲結節(jié)，大小約5-10mm，邊界整齊，為肝硬

10、化增生結節(jié)。肝靜脈內(nèi)徑明顯變細，走向迂曲。肝內(nèi)門靜脈尤其是門靜脈右枝內(nèi)徑變細，肝外門靜脈內(nèi)徑增寬，肝動脈內(nèi)徑增寬，肝內(nèi)肝動脈較正常易于顯示。肝質(zhì)地硬。彩色多普勒檢查：肝靜脈呈迂曲，粗細不一的彩色血流，門靜脈呈淡色低速血流或雙向血流。4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）4.肝臟疾病超聲表現(xiàn)（占位性病變、非占位性病變）彌漫性病變 3.肝炎肝炎是由病毒、藥物、化學物質(zhì)等引起的肝臟彌漫性炎癥性病變，其基本病理變化為肝實質(zhì)細胞變性壞死為主，同時伴不同程度的炎性細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生。按病程長短不同分為急性肝炎和慢性肝炎。 (一) 急

11、性肝炎聲像圖 肝臟腫大，各徑線測值增大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝炎早期由于肝細胞變性、壞死、胞漿水分過多，加之匯管區(qū)炎性細胞浸潤、水腫，肝實質(zhì)回聲明顯低于正常，常有黑色肝臟之稱。肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)。LOREM IPSUM DOLOR急性病毒性肝炎LOREM IPSUM DOLOR(二) 慢性肝炎聲像圖 慢性肝炎聲像圖隨病變程度不同而有變化。輕度慢性肝炎，肝臟聲像圖可能無異常發(fā)現(xiàn)或僅有肝實質(zhì)回聲稍增強、增粗表現(xiàn)。中度慢性肝炎，肝實質(zhì)回聲增強、增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)，亦有肝靜脈內(nèi)徑變細改變。重度慢性肝炎，肝實質(zhì)回聲，明顯增強、增粗，分布不均勻，肝靜脈內(nèi)徑變細，僵直感。LOREM IP

12、SUM DOLOR慢性病毒性肝炎LOREM IPSUM DOLOR彌漫性病變 4.淤血性肝病 淤血性肝病是右心衰竭下腔靜脈回流受阻，繼而肝靜脈回流受阻而引起的肝臟淤血。典型聲像圖表現(xiàn)： 肝臟體積增大，為左、右肝葉普遍性腫大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬，超過1.1cm，并可見到肝靜脈搏動，下腔靜脈內(nèi)徑明顯擴張。在吸氣時，其內(nèi)徑較少改變，肝實質(zhì)回聲可無改變或回聲略增粗，分布均勻。 淤血肝，肝靜脈擴張LOREM IPSUM DOLOR彌漫性病變： 5.肝血吸蟲病血吸蟲肝病是由血吸蟲卵隨門靜脈血抵達肝內(nèi)匯管區(qū)形成慢性蟲卵結果，既而大量纖維組織增生，導致匯管區(qū)纖維化所致。典型聲像圖表現(xiàn)： 肝臟

13、左葉增大，右葉縮小，肝實質(zhì)回聲分布不均勻，呈斑塊狀、網(wǎng)絡狀或地圖樣回聲分布。肝內(nèi)門靜脈管壁明顯增厚，內(nèi)徑變細，門靜脈走向扭曲。晚期合并門靜脈高壓時，可見脾臟腫大，合并腹水。LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR占位性病變（良性） 1.肝囊腫 一種比較常見的肝囊性病變，大體分為先天性和后天性兩大類。 病因一般認為起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致。不能排除臟器退行性病變所致的可能。肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)。 先天性肝囊腫生長緩慢，小的肝囊腫可無任何癥狀，當囊腫增大到一定程度時，可因壓迫臨近臟器而出現(xiàn)癥狀，如右上腹不適和隱痛等。極少數(shù)患者可因囊

14、腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急性腹痛。個別囊腫有可能會縮小或自行消失。LOREM IPSUM DOLOR 肝囊腫： 1.肝內(nèi)見圓形的無回聲區(qū)，包膜光整壁薄呈強回聲。囊腫較小時，肝臟可無形態(tài)改變；2.內(nèi)透聲好；3.囊腫后方可有回聲增強現(xiàn)象；囊腫合并出血或感染時，囊內(nèi)可出現(xiàn)細小的點狀回聲；這些點狀回聲可隨體位改變而移動位置。 LOREM IPSUM DOLOR占位性病變（良性） 2.肝血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)生率0.35-2%，病理大多為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤。 1） 肝臟毛細血管瘤 ：在肝內(nèi)出現(xiàn)園形或橢圓形高回聲，邊界清晰，邊緣不整齊，呈花邊狀，內(nèi)呈篩孔狀。常較小，直徑一般在1 -3cm，彩色

15、多普勒探測由于血流速度甚低，大多數(shù)病變均難以顯示血流。 2）海綿狀血管瘤 ：本型血管瘤一般較大，形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒探測可有星點狀血流信號。LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR占位性病變（良性） 3.多囊肝 是一種先天性疾病，肝臟呈多囊樣表現(xiàn)，部分病例同時伴有腎臟、胰腺、脾臟等器官的多囊性改變，肝臟體積增大，表面不光滑，呈結節(jié)狀，有囊性感，無壓痛，肝實質(zhì)內(nèi)可見無數(shù)大小不等的無回聲區(qū)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，1/2常合并多囊腎；1/3多囊腎合并多囊肝。隨著年齡增長，肝臟日益增大，癥狀和體征也逐漸出現(xiàn)，如腹痛、肝功異常等。 有家族性和遺傳病史 超聲表現(xiàn)典型，診斷一

16、般較容易，但應與多發(fā)單純性肝囊腫鑒別，后者囊腫數(shù)量有限，各個囊腫孤立存在，囊腫之間可見正常肝組織，肝臟形態(tài)一般無異常，不合并其他器官的多囊性改變。LOREM IPSUM DOLOR多囊肝LOREM IPSUM DOLOR占位性病變（良性） 4.肝包蟲病 地方病，患者有牛、羊、犬接觸史 囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為蟲體，外囊為肝組織形成的纖維包膜 可有單囊型、多囊型、母子囊型（囊中囊，最具特征性） 慢性者可見囊壁鈣化 囊腫多位于肝右葉LOREM IPSUM DOLOR肝包蟲囊腫（囊中囊型）肝內(nèi)可見一巨大囊性腫塊，內(nèi)部可見大小不等的小囊，呈囊中囊表現(xiàn)。LOREM IPSUM DOLOR二維超聲顯示肝實質(zhì)

17、內(nèi)可見多個大小不等的類圓形及不規(guī)則液性暗區(qū)，部分囊腫相通，后方回聲增強，CDFI：其內(nèi)未見血流信號。LOREM IPSUM DOLOR占位性病變（良性） 5.肝膿腫 分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩類，細菌性較為常見，細菌性肝膿腫有以下特點：1.不同時期可表現(xiàn)不同；2.典型圖像為厚壁及周圍炎性反應圈；3.內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變；4.腔內(nèi)可呈不均勻的光點反射, 低回聲或混合回聲；5.光點隨體位改變而活動；LOREM IPSUM DOLOR阿米巴性肝膿腫特點： 1.與細菌性肝膿腫特點類似； 2.膿腔通常較大，常位于肝臟邊緣，病變區(qū)域肝臟局限性隆起； 3.膿壁厚，不光滑； 4.后方回聲增強效應不明顯LO

18、REM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLOR占位性病變（惡性） 1.原發(fā)性肝癌占肝癌的90，是我國常見的腫瘤之一。按

19、大體形態(tài)可分為：1）巨塊型：最常見，腫瘤直徑可達10cm以上。 2）結節(jié)型：單個或多個結節(jié)，腫瘤結節(jié)直徑5cm 3）彌漫型：肝內(nèi)彌散分布細小的癌結節(jié)，直徑常0.603.肝動脈-門靜脈瘺：血流呈亮色，測及高速低阻頻譜4.超聲造影可有助于發(fā)現(xiàn)10mm的小肝癌 LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR超聲特征原發(fā)性肝癌肝血管瘤內(nèi)部回聲小者低回聲多見小者高回聲多見內(nèi)部回聲分布小者均勻，較大者不均勻網(wǎng)絡狀邊緣特征邊界尚清，周圍有暗環(huán)邊界清，邊緣回聲增強后方回聲可輕度增強增強彩色多普勒超聲內(nèi)部線狀、分支狀血流血

20、流較少，周邊部為主肝硬化基礎常有少見頻譜多普勒超聲動脈頻譜為主，阻力指數(shù)較高靜脈頻譜為主，動脈的阻力指數(shù)較低超聲造影表現(xiàn)動脈期快速整體增強呈高回聲，門脈期和延遲期減退呈低回聲動脈期周邊結節(jié)狀增強，向心性填充增強，門脈期和延遲期呈等回聲或高回聲原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別LOREM IPSUM DOLOR占位性病變（惡性） 2.轉移性肝癌全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異 :1.胃癌：可為低回聲，也可為囊實混合性腫瘤2.結腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲影，后者有特異性3.乳癌：單個或多個結節(jié)，呈牛眼征或聲暈征LOREM IPSUM DOLOR轉移性肝癌

21、LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consec

22、tetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incid

23、idunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad

24、minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco lab

25、oris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM

26、IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur

27、adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt

28、ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim

29、veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris n

30、isi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM

31、DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipis

32、icing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut en