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文檔簡介

1、創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復第一頁,共四十三頁。一、顱腦損傷概述 創(chuàng)傷性顱腦損傷traumatic brain injury, TBI指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現(xiàn)腦部功能的改變,如思維混亂、意識水平的改變、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺或運動神經(jīng)功能的缺損。第二頁,共四十三頁。創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理變化: 1、原發(fā)性損傷:是由直接暴力所至的顱內(nèi)局部損傷,或者打擊部對側的對沖傷。有一些那么是由于切應力所至的彌漫性軸索損傷。 2、繼發(fā)性損傷:繼發(fā)性損傷是指由于腦缺氧、代謝障礙、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高等所致的腦損傷。 第三頁,共四十三頁。二、顱腦損傷嚴重程度的判斷1、根據(jù)昏迷程度分類(Glasgow Coma

2、 Score GCS ):輕型:13-15分,傷后昏迷20min以內(nèi);中型:9-12分,傷后昏迷20min-6h;重型:3-8分,傷后昏迷6h。第四頁,共四十三頁。2、按病情輕重分類:根據(jù)昏迷時間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型。輕型:傷后昏迷時間 0-30 分鐘,有輕微頭痛、頭暈等自覺病癥 ,神經(jīng)系統(tǒng)和 CSF 檢查無明顯改變;中型:傷后昏迷時間 12 小時以內(nèi),有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變;第五頁,共四十三頁。重型:傷后昏迷 12 小時以上,意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變;特重型:腦原發(fā)

3、損傷重,傷后昏迷深,有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。第六頁,共四十三頁。3、健忘持續(xù)時間與嚴重程度的關系:輕度:意識喪失或記憶缺失時間少于30分鐘;中度:意識喪失或記憶缺失時間30分鐘24小時;重度:意識喪失或記憶缺失時間超過24小時或出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、挫裂傷、死亡。第七頁,共四十三頁。三、 臨床表現(xiàn):一急性期: 包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫等各種顱內(nèi)病變以及其他器官的損傷。第八頁,共四十三頁。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng):意識障礙、高顱壓、運動感覺障礙、失語、認知障礙、顱神經(jīng)損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥;還可引起外傷后腦梗死、外傷后癲癇、腦積水等并發(fā)癥;2、神經(jīng)和骨骼

4、肌肉系統(tǒng):發(fā)生在顱骨、顏面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉攣縮、末梢神經(jīng)損傷;第九頁,共四十三頁。3、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng):尿崩癥、ADH分泌異常、鈣/磷代謝異常;4、血液系統(tǒng):貧血;5、泌尿系統(tǒng):尿路感染、導尿管留置、神經(jīng)原性膀胱;6、消化系統(tǒng):吞咽障礙、體重增加/減少、上消化道出血、腹瀉、便秘; 第十頁,共四十三頁。7、呼吸系統(tǒng):氣管切開、人工呼吸、肺炎、外傷性肺損傷;8、循環(huán)系統(tǒng):高血壓、深靜脈血栓形成、頸動脈瘺;9、皮膚:壓瘡;10、植物神經(jīng)系統(tǒng):出汗、中樞性高熱等。第十一頁,共四十三頁。二恢復期:復雜多樣1、精神障礙2、認知障礙3、言語障礙4、吞咽障礙5、顱神經(jīng)損害6、錐體束損害第十二頁,

5、共四十三頁。7、錐體外系損害8、共濟失調9、感覺障礙10、二便障礙11、情緒障礙12、外傷后癲癇第十三頁,共四十三頁。13、腦積水14、骨骼肌肉系統(tǒng)15、其它:如內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)等的相關問題。第十四頁,共四十三頁。總之,顱腦損傷所引起的病癥復雜多樣,由于受傷原因不同、損傷部位不同、商情嚴重程度不同導致顱腦損傷患者具有更為復雜的臨床表現(xiàn),這也就給我們的康復帶來更大的麻煩。第十五頁,共四十三頁。四、顱腦損傷的診斷 根據(jù)創(chuàng)傷病史和體格檢查,以及現(xiàn)在應用已極為普遍的CT或MRI,診斷一般不會有困難,但需注意的是,有時早期影像學檢查不一定有很明確的病灶,臨床醫(yī)生一定要根據(jù)臨床

6、表現(xiàn)及客觀體格檢查結果來判斷病情并做出診斷。 第十六頁,共四十三頁。五、影像學特點:1、顱骨骨折2、硬膜外血腫3、硬膜下血腫4、蛛網(wǎng)膜下腔出血5、腦實質內(nèi)血腫6、腦挫裂傷7、彌漫性軸索損傷第十七頁,共四十三頁。六、并發(fā)癥 1、外傷后癲癇: 急性癲癇發(fā)作:通常指傷后24小時之內(nèi)發(fā)作,其病理機制和臨床特征尚不清楚,可能與外傷直接誘發(fā)所致。 第十八頁,共四十三頁。 早期癲癇發(fā)作:是指病人還受到顱腦損傷直接影響期間的發(fā)作,通常定為1周 晚期癲癇發(fā)作:通常指外傷后超過1周的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作 。第十九頁,共四十三頁。相關因素:嚴重程度 損傷部位發(fā)病率:輕度:0.7%, 中度:1.2%, 重度:10.0%,

7、 穿透性創(chuàng)傷:34%。 第二十頁,共四十三頁。發(fā)作類型:局灶性發(fā)作:55% 全身性發(fā)作:40% 其他:5%治療:是否預防性使用抗癲癇藥物 藥物治療 手術治療 第二十一頁,共四十三頁。2、外傷后腦積水:誘發(fā)因素:蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷后24小時內(nèi)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等。發(fā)生率:19%左右。第二十二頁,共四十三頁。診斷標準:1有明確外傷史;2臨床出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁病癥之一;3CT示:腦室擴大,側腦室額角周圍低密度,但腦回無萎縮、腦溝無加寬的表現(xiàn)。治療:一定要動態(tài)觀察,必要時及早手術治療。 第二十三頁,共四十三頁。3、外傷后腦梗死 外傷性腦梗死(traumatic cerebral infar

8、ction,TCI)是因損傷引起局部腦血液供給障礙,導致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況,是顱顱腦損傷的并發(fā)癥之一,是腦梗死的一種特殊類型。 第二十四頁,共四十三頁。年齡、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等因素是顱腦損傷繼發(fā)外傷后腦梗死的危險因素。 第二十五頁,共四十三頁。單純灶狀梗死內(nèi)科綜合治療療效可靠;單純大面積腦梗死及并發(fā)顱腦損傷的灶狀梗死積極手術減壓,及時改善微循環(huán),可取得良好的效果;并發(fā)重型顱腦損傷以及老年人的大面積腦梗死預后差;小兒外傷性腦梗死多有明確輕微頭外傷史,多發(fā)生于一側基底核區(qū),保守治療為主。第二十六頁,共四十三頁。診斷主要

9、依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查,以保守治療為主,早期發(fā)現(xiàn)和治療是成功的關鍵。第二十七頁,共四十三頁。4、外傷性低顱壓綜合征外傷性低顱壓綜合征是指病人側臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產(chǎn)生的綜合征。 可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣使脈絡叢分泌腦脊液的功能受到抑制,亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術或腰穿放出過多的腦脊液等。第二十八頁,共四十三頁。主要病癥為頭痛多發(fā)生在傷后1-2小時或2-3天后,位于前額及后枕部,隨頭位的升高而加劇并可向全身放射,采取平臥位或頭低位時頭痛即減輕或消失。其次是眩暈和嘔吐每于頭位變動時或劇烈頭痛之后; 外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點和腰穿測壓

10、來確診第二十九頁,共四十三頁。5、顱腦損傷后綜合征顱腦損傷后綜合征是顱腦損傷病人在恢復期以后,長期存在的一組自主神經(jīng)功能失調或精神性病癥。包括頭痛、神經(jīng)過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等病癥。而神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無異常,神經(jīng)放射學檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。 第三十頁,共四十三頁。 七、顱腦損傷的康復評價 1、全身狀況的評價 要注意評估患者的全身狀況,包括心肺功能,皮膚情況、進食情況、二便情況; 要了解既往病史,是否有高血壓、冠心病、糖尿病等以及目前的用藥情況;要了解患者是否有骨折等其他創(chuàng)傷,以及骨折愈合情況等。 第三十一頁,共四十三頁。2、關于障礙的評價 認知障礙、語言障礙、吞咽障

11、礙、運動障礙、平衡障礙的評價等可參照相關章節(jié),昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表進行評價。第三十二頁,共四十三頁。3、ADL評價 一般均用國際上公認的Barthel指數(shù),也可應用北美地區(qū)廣泛應用的FIMfunctional independence measure,其優(yōu)點是不僅評估軀體功能,還評價了語言、認知、社會功能,比Barthel指數(shù)更客觀全面。第三十三頁,共四十三頁。4、社會方面的評價 要評估患者的家庭及其他贍養(yǎng)者的情況、經(jīng)濟和保險情況、住房或環(huán)境狀況以及就業(yè)狀況等社會問題。第三十四頁,共四十三頁。5、殘疾的評定 一般應用殘疾等級評分表Rappaports disbility rat

12、ing scale DRS對顱腦損傷的殘疾程度進行評估,本表從意識狀態(tài)、功能水平、工作能力等幾個方面進行了評估,可對病人的病情進展提供連續(xù)的信息,是作為預后判斷的一個比較公認的量表,具有很高的可信度。第三十五頁,共四十三頁。八、 顱腦損傷后的康復治療原那么(一)急性期的康復治療 1、預防壓瘡 2、預防關節(jié)攣縮 3、預防感染 4、膀胱的管理 5、合并癥的治療第三十六頁,共四十三頁。二恢復期的康復治療:強調綜合全面 TBI患者障礙的特點是: 1、多有認知和行為障礙,對康復訓練造成一定的困難。 2、病情常較復雜,常為多系統(tǒng)病變同時存在,如既有錐體束損害又有錐體外系損害,還可同時合并共濟失調,在訓練中

13、應準確找出問題點。 第三十七頁,共四十三頁。 3、患者常常因未進行早期康復而出現(xiàn)廢用綜合征,如關節(jié)攣縮畸形,異常姿勢、異常步態(tài)等,須及時糾正,必要時需手術治療,以利康復的進行。 4、氣管套管的拔除:逐漸堵管,檢測血氧含量,直至連續(xù)堵管48小時而血氧含量仍在正常范圍內(nèi)時那么可考慮拔除套管。第三十八頁,共四十三頁。 5、胃管的問題:在吞咽功能有改善的情況下,應積極進行吞咽功能訓練,及早拔除胃管;在短時間內(nèi)無拔除胃管的情況下,應盡早做胃造瘺; 6、尿管的問題:應做好膀胱的管理,一定要定時定量進水,夾閉尿管定時開放,保持膀胱功能。第三十九頁,共四十三頁。 7、外傷后癲癇的處理:不主張預防性應用抗癲癇藥物,對于確診的外傷后癲癇患者,可根據(jù)發(fā)作類型合理使用抗癲癇藥物。 8、腦積水的處理:對于腦積水的高危病人,應定期監(jiān)測CT或MRI以及臨床病癥變化,適時進行腦室-腹腔分流手術。第四十頁,共四十三頁。 9、顱骨修補問題:對于外傷或手術造成的顱骨缺損,應視病人一般情況以及缺損部位、大小、顱內(nèi)壓、感染等情況,并結合病程時間,考慮是否行修補手術。第四十一頁,共四十三頁。謝 謝 !第

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