醫(yī)院靜脈輸液安全執(zhí)行模式2

1、醫(yī)院靜脈輸液安全執(zhí)行模式靜脈輸液外滲的預(yù)防及處理原第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護(hù)理部戴建華（副主任護(hù)師、美國靜脈輸液協(xié)會會員）粉導(dǎo)讀靜脈輸液外滲為臨床護(hù)理中較為常 見的想象，多發(fā)生于小兒或不能對外滲做 出反應(yīng)的患者，由于外滲液性質(zhì)種類的不 同，導(dǎo)致不同的外滲后果，臨床上需注意 影響外滲的因素，根據(jù)外滲的不同選擇不 同的物理、化學(xué)、手術(shù)等聯(lián)合處理，使外 滲引起的結(jié)果最小化，最好能達(dá)到預(yù)防的 效果。外滲的定義靜脈用藥期間，藥液從血管漏出進(jìn)入血管周圍組織。輸液外滲發(fā)生率外滲可以發(fā)生在外周及中心靜脈，也可發(fā)生于任何種類的注射通道裝置，包括隧道及非隧道 式中心靜脈導(dǎo)管、植入泵、甚至骨內(nèi)和硬膜外的輸液方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)

2、，外周靜脈化療藥物的外滲發(fā) 生率為0.1-6.5%。其中，58%的外滲發(fā)生于小兒（Camp-Sorrell，1998）。中心靜脈外滲發(fā)生率為 0.3-4.7 % （Schulmeister and Camp- Sorrell， 2000）。外滲的分類發(fā)泡劑為：對組織有危害，如果進(jìn)入周圍組織，可引起組織損傷的溶液，包括化療藥，某些 電解質(zhì)溶液，放射照影對比媒介，血管加壓素等。發(fā)泡劑與非發(fā)泡劑的區(qū)別：就是藥物外滲后是否引起組織壞死，例如氯化鈉深處，一般不會引起組織壞死。外滲分類一按照藥物發(fā)泡性能分：非發(fā)泡劑引起的外滲：即非發(fā)泡劑由于粗心用藥而進(jìn)入周圍組織所引起的外滲。發(fā)泡劑引起的外滲：即發(fā)泡劑由于

3、粗心用藥而進(jìn)入周圍組織所引起的外滲?；熗鉂B的分類及特點(diǎn)一按照是否與DNA結(jié)合分為：不與DNA結(jié)合的化療外滲：立刻產(chǎn)生損傷，代謝迅速。愈合快。外滲面積大時需要手術(shù)。 如：長春堿類損傷不向深度發(fā)展，3-5周愈合。與DNA結(jié)合的化療外滲：不但立刻產(chǎn)生損傷，而且毒性進(jìn)入深部組織，毒性的作用時間長。 由于化療藥物與組織細(xì)胞的DNA結(jié)合，使這些細(xì)胞喪失了自身愈合的能力。常見的如：氮芥、阿 霉素。外滲的臨床表現(xiàn)1）疼痛：程度為中度或重度疼痛，性質(zhì)通常為燒灼痛、刺痛。局部出現(xiàn)紅、腫。穿刺導(dǎo)管無 回血。（并不是所有以上癥狀都出現(xiàn)）2）水皰：局部可出現(xiàn)水皰。3）皮膚發(fā)黑變硬：發(fā)黑變硬的皮膚下潰瘍可能已經(jīng)形成。4

4、）當(dāng)厚的表皮壞死時，創(chuàng)面蒼白，毛細(xì)血管缺血，創(chuàng)面逐漸形成干黑色結(jié)痂。5）潰瘍早期不明顯，當(dāng)損傷后的1-2周結(jié)痂脫落潰瘍的空洞即表現(xiàn)出來。典型的潰瘍?yōu)椋夯?地面壞死的、黃色纖維壞死，周圍為紅色的邊緣。外滲的臨床分級a. 0級：沒有臨床表現(xiàn)。1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸（2.5厘米），皮膚發(fā)涼，伴有或不 伴有疼痛。2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間（2.5-15厘米），皮膚發(fā)涼， 伴有或不伴有疼痛。3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸（15厘米），皮膚發(fā)涼， 輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變

5、色、有淤血腫脹，水腫范圍最小 處直徑大于6英寸（15厘米），可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛，任何容量的 血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。外滲的后果與很多因素有關(guān)，嚴(yán)重時 將出現(xiàn)四級醫(yī)療事故。外滲的后果1）病人將經(jīng)歷精神上的痛苦，肉體上的創(chuàng)傷：設(shè)置需要清創(chuàng)術(shù)、植皮等修復(fù)。2）病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員的壓力及擔(dān)憂。3）醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)增加。4）延長了病人經(jīng)歷治療的時間。5）病人原有的治療被推遲或中斷。6）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。四級醫(yī)療事故：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%（2002 年）臨床少藥引起高度重視。修導(dǎo)讀外滲諸多因素，須引起臨床護(hù)士的深 重對待，并掌握

6、這些基礎(chǔ)知識。外滲的危險因素（六個方面）外滲的危險因素-病人a、嬰幼兒一一外滲常見的病人許多外滲發(fā)生于6個月以下的嬰兒，嚴(yán)重外滲小兒多于成人，嬰幼兒肢體固定困難，外滲后，難以作出疼痛的表達(dá)，容易造成嚴(yán)重的外滲。b、老年人行為失控導(dǎo)致注射針頭容易移位。老年人的自身?xiàng)l件使痛感減低，反應(yīng)遲鈍。皮膚松弛、靜脈脆弱、全身狀況衰老可增加外滲的可能，早期不易發(fā)現(xiàn)外滲，發(fā)現(xiàn)時較晚。c、無法溝通的病人一一接受麻醉的病人、使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的病人、中風(fēng)、癱瘓的病人出現(xiàn)外滲不適癥狀不能表達(dá)，只有通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)檢查發(fā)現(xiàn)。外滲的危險因素-藥液許多化療藥物外滲進(jìn)入周圍組織比血管中刺激性更強(qiáng)。a、發(fā)泡性藥物：放線菌素D

7、、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、長春新堿、長春地新、諾維本、卡莫司汀、氮芥等。這些藥物損傷大、后果嚴(yán)重。b、非發(fā)泡性藥物分為：1）強(qiáng)刺激性：足葉已甙、順鉑、甲氮米胺、紫杉醇。2）中等刺激：甲胺喋吟、米托蒽醌。3）無刺激：門冬酰胺酶、博來霉素、卡泊、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、 塞替派、巰嘌吟。4）易引起組織壞死的非化療藥物5）抗生素：氯霉素、慶大霉素、青霉素、萬古霉素。6）電解質(zhì)：氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉。7）血管加壓素：多巴胺、去甲腎上腺素。8）其它：氨茶堿、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、照影劑、靜脈營養(yǎng)液。3 .外滲的危險因素-疾病癌癥：反復(fù)接受化療病人

8、的靜脈脆弱，難以穿刺。靜脈穿刺部位與放療部位相同時。避免 這些部位靜脈穿刺。發(fā)生外滲后，在其他部位再接受化療可能會使原來外滲部位組織損傷加重。 乳房根治術(shù)、腋窩手術(shù)、淋巴結(jié)清掃破壞了肢體循環(huán)，使血流減少，可使輸液從靜脈穿刺處滲出。外周血管疾病：動脈粥樣硬化可使靜脈血流減少，輸液外滲。靜脈血管組織彈性差的也容 易。Raynauds現(xiàn)象動脈痙攣可影響外周循環(huán)，減低靜脈血流。糖尿病一一外滲時外周神經(jīng)不能感受到疼痛，造成很嚴(yán)重的外滲。上腔靜脈綜合征靜脈壓的升高導(dǎo)致靜脈輸液外滲的潛在危險。反復(fù)靜脈注射及輸液一一可導(dǎo)致血栓性靜脈炎，靜脈通暢受限。外滲的危險因素一技術(shù)沒有經(jīng)驗(yàn)，年資低的護(hù)士進(jìn)行化療操作。外滲

9、發(fā)生率升高。晚夜班、未做到定時頻繁巡視靜脈通道時。護(hù)理人員知識缺乏，對化療藥的特性及使用方法缺乏了解。選用鋼針。科研報道鋼針外滲率是Teflon留置針的兩倍。用敷料覆蓋穿刺部位。影響觀察。從而避免敷料覆蓋。用力推注化療藥液，或使用注射泵及輸液泵。所也嚴(yán)格限制同一部位多次穿刺。外滲的危險因素一部位選用了局部血管有病變（如：淋巴水腫、曾接受化療）的肢體。外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲。選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位一旦外滲會造成嚴(yán)重?fù)p傷、降低關(guān)節(jié)功能。*導(dǎo)讀外滲的預(yù)防交處理主動的多，留給自 己的權(quán)利，千萬不要輕易失去。外滲的治療最重要的

10、是預(yù)防，通過加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，重視病人的宣教，改進(jìn)我們的護(hù)士管理制度幾個方面進(jìn)行。一護(hù)士培訓(xùn)對有機(jī)會從事化療護(hù)理的護(hù)理人員集中授課，同時利用床邊交接班、晨間交班的時間進(jìn)行化 療藥物用藥護(hù)理的相關(guān)知識小講課。系統(tǒng)性授課。二化療護(hù)理知識的教育內(nèi)容化療藥物的分類：強(qiáng)調(diào)高危與低危藥物的分類。與外滲預(yù)防有關(guān)的給藥方法及注意事項(xiàng)。了解外滲的毒性反應(yīng)及護(hù)理。懂得認(rèn)識引起外滲的危險因素。護(hù)士操作時藥液外滲的預(yù)防?；熥⑸洳课坏倪x擇：首選中心靜脈，其次前臂。適當(dāng)?shù)目紤]經(jīng)濟(jì)。注射器具：選用可彎曲、柔軟的導(dǎo)管。引力和熱敷用于反復(fù)接受化療的病人，使細(xì)小脆弱的靜脈擴(kuò)張，便于穿刺。穿刺時不可使 用止血帶或只松松地系上止血帶

11、以降低這類病人化療外滲。建立靜脈通道時，先用5ML注射器抽吸生理鹽水接頭皮針穿刺靜脈，確定回血通暢無外滲 表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器、妥善固定。使用化療藥物過程中如有可疑時，需用盛有生理鹽水的注射器反復(fù)回抽；靜脈注射給藥時， 每注射3-4ML應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。注藥完畢更換生理鹽水注射器沖洗后再拔針。壓迫針眼于針頭刺入靜脈處。三病人宣教交代高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，以取得病人的配合，首選中心靜脈途徑給藥。選 用周圍靜脈時，在注射前20-30分鐘局部熱敷，使靜脈充分顯露，活著采用下垂式穿刺。識別高危藥：護(hù)士首先應(yīng)向病員交代化療的藥物，交代清楚哪一袋輸液是高危藥，哪一袋是

12、低危藥。叮囑病人在輸注高危藥物時盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等可能引起軀體移動而使注射針頭移 位的情況，以免造成外滲。指導(dǎo)病人的自我觀察：1）詢問輸注化療藥物時病人的感覺，是否與往日不同？有無輸注過程中注射部位的疼痛、腫 脹感。如有以上感覺應(yīng)立即匯報護(hù)士，及時作出判斷。2）病人可以配合護(hù)士共同觀察有無輸注化療藥物過程中滴速明顯減慢現(xiàn)象，以便盡早發(fā)現(xiàn)外 滲的發(fā)生。3）交代病員在輸注化療藥物時，輸液的肢體勿被其他被物及軀體壓迫，以免影響回流，造成 外滲。四管理制度實(shí)施化療前護(hù)士須向病人作化療宣教，宣教工作由臨床組長擔(dān)任。規(guī)定化療藥物必須由高年資且經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施。此項(xiàng)工作通常由臨床組長擔(dān)任。 人手

13、允許時專人負(fù)責(zé)，每15-30分鐘巡視一次，注意病人的主訴及局部回血，有無腫脹表現(xiàn)。靜脈輸注化療藥物時禁用注射泵，以免影響外滲發(fā)生的觀察。五每班需對化療病人的治療情況作詳細(xì)記錄及床邊交班。交班內(nèi)容包括：化療藥物的名稱。注射肢體的具體部位。輸注時間及余量。血管回流、輸液的通暢情況。離導(dǎo)漆外滲的處理是多方面的聯(lián)合，早期的 急救處理往往最重要。外滲的治療常用方法.熱敷與冷敷根據(jù)藥物的特性進(jìn)行熱敷和冷敷，嚴(yán)重的外滲需要手術(shù)治療。熱敷：促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加藥 物的分散及吸收，降低外滲局部的毒性。冷敷：導(dǎo)致血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過 局部血管及淋巴系統(tǒng)而消散。除了長春堿類藥物，對于細(xì)胞毒性和非細(xì)胞

14、毒性發(fā)泡劑外滲冷敷比 熱敷更有效。濕熱敷會導(dǎo)致組織浸軟及壞死。.皮質(zhì)類固醇目的：降低炎性反應(yīng)。使用方法：皮內(nèi)或皮下注射。局部涂搽類固醇軟膏。單獨(dú)或結(jié)合其它 藥物治療。具有抗炎作用，增進(jìn)發(fā)泡劑外滲治療效果。解毒劑硫代硫酸鈉用于氮介（烷化劑）外滲。作用機(jī)制由于烷化作用二氯甲基二乙胺迅速固定于組織蛋白及DNA，外滲后立刻出現(xiàn)疼痛及組織水 腫，并產(chǎn)生嚴(yán)重及長期的皮膚潰爛。靜脈用藥時即使沒有外滲，刺激作用也會造成靜脈成灰藍(lán)色 色素沉著。為一種親核試劑，通過二氯甲基二乙胺的烷化作用可形成經(jīng)尿排除的無毒硫醚。硫代硫酸鈉須在外滲后立即使用，隨時應(yīng)用，化療解毒的常備藥物。酚妥拉明是腎上腺素阻滯劑，為血管加壓素外

15、滲的解毒劑。作用機(jī)制由于去甲腎上腺素及多巴胺強(qiáng)烈的收縮血管的作用，一旦外滲會引起局部血液循環(huán)破壞。 如不糾正，足以造成嚴(yán)重的肢體缺血壞疽。迫使進(jìn)行皮膚移植甚至截肢手術(shù)。外滲局部將會出現(xiàn) 便冷、發(fā)硬、蒼白。酚妥拉明為a腎上腺素阻滯劑，可引起血管擴(kuò)張，從而糾正局部血管痙攣、缺血，隨后恢 復(fù)缺血。酚妥拉明的作用立竿見影，外滲局部皮膚顏色及溫度的改變立刻可見。外滲后必須立即 或6-12小時以內(nèi)使用。二甲基亞磯為正定霉素、絲裂霉素、阿霉素外滲解毒劑。作用機(jī)制二甲基亞磯是一種溶媒，局部使用能通過皮膚滲透到組織，加速外滲藥液從局部組織轉(zhuǎn)移。聯(lián)合冷敷用于阿霉素外滲。透明質(zhì)酸酶常用于長春堿、10%葡萄糖、靜脈營

16、養(yǎng)液、鈣或鉀制劑、氨茶堿、照影劑、新青霉 素引起的外滲。作用機(jī)制分解人體結(jié)締組織中的透明質(zhì)酸，促進(jìn)外滲藥物擴(kuò)散及被吸收。外滲后1小時內(nèi)使用最佳。禁用于阿霉素外滲。禁止注射于感染、腫瘤組織局部。硝酸甘油：血管擴(kuò)張劑，用于非腸道外營養(yǎng)液外滲。輸液外滲的治療方法迅速處理，準(zhǔn)確及時的急救治療有助于防止外滲損傷的加重。分散稀釋法：生理鹽水、透明質(zhì)酸酶。持續(xù)干熱敷抬高患肢局限中和法：如可能使用解毒劑間斷冷敷外滲處理的一般程序?qū)で蟾挥杏^察和處理外滲經(jīng)驗(yàn)的人員的幫助。帶手套。停止輸液、分離輸液管，但不拔除原有靜脈輸液針/留置管。（保留留置管的重要性：有 助于局部釋放解毒劑，避免組織附加的損傷；有利解毒劑更直接接觸局部外滲藥物，最大發(fā)揮解 毒作用。）用筆標(biāo)記外滲面積。以后做對比。盡量從靜脈留置針中抽吸殘余藥液和血液。注射等量的生理鹽水來稀釋外滲藥液或注射2ML1500單位u透明質(zhì)酸酶。從原留置針中注 入解毒劑。拔除靜脈留置針。處理注射器及容器