醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記相關(guān)表格

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū) TOC o 1-5 h z 設(shè)置單位（人）XXX公司（章）組建負(fù)責(zé)人XXX（章）登 記 號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期XXXX年X月X 日批準(zhǔn)文號(hào)閩衛(wèi)設(shè)準(zhǔn)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)缶登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫 行） 和補(bǔ)充規(guī)定填寫(xiě).附表5-2隸屬關(guān)系:在后面的括號(hào)中填寫(xiě)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能一個(gè).附表5-2所有制形式:在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè).附表5-2服務(wù)對(duì)象:填寫(xiě)要求同4.附表5-2法定代表人:醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)擁有法人地位者;只填寫(xiě)其法定代表人的姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu) 若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé) 人情況.附表5-3診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào).附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的,應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目； 未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的,只填報(bào)到一級(jí)診療科目,在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的應(yīng)在 備注欄內(nèi)注明“門診”字樣.附表5-3只開(kāi)展專科病診療的機(jī)構(gòu),應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專 科病名稱,如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”.附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù).附表5-4-1職工總數(shù):

3、按支付工資的職工（固定工合同工）統(tǒng)計(jì),包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中 的幼兒園托兒所藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，離退休人員，也不 包括獨(dú)立核算自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工.“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其 它技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和.附表5-4-1人員分類:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù) 應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)）,不按所學(xué)的專業(yè)劃分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主 要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中.附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥 人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員

4、”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“”其他衛(wèi)技 人員之和,附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和.附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”“教學(xué) 人員”中相應(yīng)項(xiàng)目.“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員” 包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)人員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保 健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒.附表5-4-2管理人員:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)現(xiàn)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入 “管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除

5、外.附表5-4其他人員:指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事科 研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員,不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管 理工作的人員.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員.附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)附表5-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9月1日 以后申請(qǐng)開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě).附表5-6出院人數(shù):指所有住院后出院人數(shù),包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦住院經(jīng)檢查無(wú)病出未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)的正常出院等非病人數(shù)附表

6、5-6平均開(kāi)放病床數(shù):以實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得 的商數(shù).附表5-6實(shí)際占用總床日數(shù):指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚 12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和,包括實(shí)際占用臨時(shí)床在內(nèi),病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死 亡或因病出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì),同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院 者占用總床日數(shù)”一天,入院及出院人數(shù)各一人.附表5-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù):指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和,不論該 床是否被病人占用,都應(yīng)計(jì)算在內(nèi),包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床數(shù)，不包 括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)

7、增設(shè)的病床.附表5-6出院者占用總床日數(shù):指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、 未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和.附表5-6出院者平均住院日數(shù)計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)/平均開(kāi)放病床數(shù)附表5-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi):持號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)

8、用總數(shù)（元）/上一年全年出院總?cè)藬?shù)附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/出院者平均住院日 TOC o 1-5 h z 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：XX醫(yī)院|開(kāi)業(yè)日期 年 月日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式 全民集體 私人中外合資合作 其它（）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市地區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟屬）關(guān)系省轄市區(qū)地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其它（）主管單位名稱：福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：福州市XX區(qū)XX路XX號(hào)電話傳真郵政編碼口口 口口口法定代表人姓名性別男

9、口女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男口女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式口門診 口急診 住院 家庭病床 口巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)申請(qǐng)性質(zhì)非營(yíng)利性口營(yíng)利性口收支節(jié)余的使用去向盈利分配方式：收支結(jié)余用于改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)等醫(yī)院自身發(fā)展以及投資回收、社會(huì)公益捐助等。備注:、A 、 Cl 11、代碼診療科目備注ri rmiTiii代碼診療科目備注1 1 1 1 101預(yù)防保健科07.04小兒呼吸專業(yè) 1 1 一、 - 1107.05小兒心臟專業(yè)02全科醫(yī)療科7小兒腎病專業(yè)1u_r 、

10、, t f07.07小兒血液病專業(yè)03.內(nèi)科oto小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)11 1 *r4-. I-L- -1 1 103.02消化內(nèi)科專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)03.04心血管內(nèi)科專業(yè)f 、1 1 f II07.12其他03.05血液內(nèi)科專業(yè)03.06腎病內(nèi)科專業(yè)08.小兒外科03.07內(nèi)分泌專業(yè)08.01小兒普通外科專業(yè)03.08免疫學(xué)專業(yè)土 1 1*II08.02小兒骨科專業(yè)03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)上 _ 己U 一08.03小兒泌尿外科專業(yè)| I I m a i_i -i -i 1103.10老年病專業(yè)08

11、.04小兒胸心外科專業(yè)11 1 1- /T LI -+1 -f L 1 1 104.05胸外科專業(yè)09.04兒童五官保健專業(yè)04.06心臟大血管外科專業(yè)09.05兒童康復(fù)專業(yè)04.07燒傷科專業(yè)09.06其他04.08整形外科專業(yè)04.09其他10.眼科05.婦產(chǎn)科11.耳鼻咽喉料05.01婦科專業(yè)11.01耳科專業(yè)05.02產(chǎn)科專業(yè) 11.02鼻科專業(yè)05.03計(jì)劃生育專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)05.04仇生學(xué)專業(yè) 11.04其他05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)05.06其他12.口腔科 12.01口腔內(nèi)科專業(yè)06.婦女保健科口12.02口腔頜面外科專業(yè)06.01.青春期保健專業(yè) 12.03正畸

12、專業(yè)06.02.圍產(chǎn)期保健專業(yè) 12.04口腔修復(fù)專業(yè)06.03.更年期保健專業(yè) 12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)06.04.婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 12.06其他06.05.婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)06.06.其他13.皮膚科. . 13.01皮膚病專業(yè)07.兒科七 L / 1 1 II.13.02性傳播疾病專業(yè)07.01新生兒專業(yè)13.03其他07.0207.03小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè):醫(yī)療美容科代碼診療科目備注代碼診療科目備注15.精神科30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)15.01精神病專業(yè)30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 15.02精神衛(wèi)生專業(yè)30.05其他 15.03藥物依賴專業(yè) 15.04精神康復(fù)專業(yè)5_l_r

13、rFr7 亡、匕, -151131.病理科 15.05社區(qū)防治專業(yè) 15.06臨床心理專業(yè)32.醫(yī)字影像科 15.07司法精神專業(yè)32.01X線診斷專業(yè) 15.08其他32.02CT診斷專業(yè)% 32.03磁共振成像診斷專業(yè)16.傳染科nr、M f ft f II32.04核醫(yī)字專業(yè) 16.01腸道傳染病專業(yè)32.05超聲診斷專業(yè) 16.02呼吸道傳染病專業(yè)32.06心電診斷專業(yè)16.03肝炎專業(yè) i 4-u i-t J1 132.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)人 、 / JL. 1 、，1 1 16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) ， 32.09介入萬(wàn)攵

14、射字專業(yè)16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)32.10萬(wàn)攵射治療專業(yè) 16.07其他32.11其他17.結(jié)核病科50.中醫(yī)科. 一 Tl50.01內(nèi)科專業(yè)18.地方病科50.02夕卜科專業(yè)50.03婦科專業(yè)19.腫瘤科50.04兒科專業(yè)20.50.05皮肝科專業(yè)急診醫(yī)學(xué)科50.06眼科專業(yè)50.07耳鼻咽喉科專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.08口腔科專業(yè)1 rr n50.09腫瘤科專業(yè)22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科50.10骨傷科專業(yè)50.11月工腸科專業(yè)23.職業(yè)病科50.12老年病科專業(yè)23.01職業(yè)中毒專業(yè)50.13針炙科專業(yè)23.02塵肺專業(yè)50.14推拿科專業(yè)1 r廠 土 一 23.03放射病專業(yè)50.15康醫(yī)子專業(yè)2

15、3.04物理因素?fù)p害專業(yè)50.16急診科專業(yè)23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)廿50.17L C *1 C預(yù)防保健科專業(yè)廿23.06其他50.18其他24.臨終關(guān)懷科51.民族醫(yī)學(xué)科51.01維吾爾醫(yī)子25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科51.02藏醫(yī)子X(jué)X/婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)51.03彖醫(yī)子26.其他51.04彝醫(yī)子51.05傣醫(yī)子廿30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科m f 1 、 f 、 f II51.06其他30.0130.021臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè):中四醫(yī)結(jié)合科職工其中衛(wèi)生技其他技術(shù)總數(shù)：XX人術(shù)人員數(shù)：XX人人員數(shù)：XX人行政后勤人員數(shù)：XX人中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主

16、任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士檢驗(yàn)人員主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師住院護(hù)師護(hù)士放射技術(shù) 人員主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技 人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助

17、教主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士管主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士理主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士人主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士員主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師住院護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他 人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員名稱數(shù)量名稱數(shù)量大儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)禭臺(tái)(10) r-照相機(jī)X臺(tái)(2)核磁共振成像儀(MRIX臺(tái)(11)體外循環(huán)機(jī)X臺(tái)(3)全身CTX臺(tái)(1

18、2)腹腔鏡(手術(shù)機(jī))X臺(tái)(4)頭部CTX臺(tái)(13)碎石機(jī)X臺(tái)(5)鉆-60治療機(jī)X臺(tái)(14)彩色多普成像儀X臺(tái)(6)加速器X臺(tái)(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上X臺(tái)(7) 500mAX 光機(jī)X臺(tái)(16)血液透析機(jī)X臺(tái)(8) 800mAX 光機(jī)X臺(tái)(17)環(huán)氧烷消毒設(shè)備X臺(tái)(9) 1000mAX 光機(jī)X臺(tái)通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。服務(wù)量門診診療人 次急診診療人次入院 人次出院 人次平均開(kāi)放 床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使 用率家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源萬(wàn)元國(guó)家撥款業(yè)務(wù) 收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng) 補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性

19、撥款?？铋T診收 入分類萬(wàn)元藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類萬(wàn)元藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他支出萬(wàn)元人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品 購(gòu)置維修大型儀器 折舊其他基本 工資資金 補(bǔ)貼離退休人 員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院醫(yī)療費(fèi)（元）口門診病人管理口住院病人管理病案首頁(yè)管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口病房醫(yī)囑管理藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理口后勤管理口財(cái)務(wù)管理人事管理其他附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年 月日（章）審人 意查員見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)* 意見(jiàn)簽字：年月日委領(lǐng)導(dǎo)

20、核批簽字：年月日附表5-8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、委領(lǐng)導(dǎo)核批執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口 口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：由K編：口口口 口口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：性質(zhì)：標(biāo)準(zhǔn)藥品種類：附表5-10核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字：年月日備注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用品種申

21、報(bào)表離退休衛(wèi)生技術(shù)人員申請(qǐng)執(zhí)業(yè)函 :原你單位申請(qǐng)根據(jù)省政府95年第32號(hào)令，是否同意本人執(zhí)業(yè)或受聘其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，請(qǐng)給予鑒署同意或不同意的意見(jiàn)。福建省衛(wèi)生計(jì)生委年 月 日離退休衛(wèi)生技術(shù)人同意申請(qǐng)執(zhí)業(yè)回執(zhí)衛(wèi)生計(jì)生委：我單位（同意/不同意）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受聘其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。單位公章年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表編號(hào)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱福建XX醫(yī)院二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法人代表人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)口 內(nèi)部口內(nèi)部+社會(huì)口五、設(shè)置單位（注）六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性口營(yíng)利性口七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)。（注）注冊(cè)資金總額:xxxx元投資渠道：XX公司自籌資金投資 資金性質(zhì)：法人和個(gè)人

22、投資八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。收支結(jié)余用于改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)等醫(yī)院自身發(fā)展以及投資回收、社會(huì)公益捐助等。十二、備注：經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：年月日填表說(shuō)明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人;注：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其也社會(huì)組織 及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。醫(yī)療單位工作人員花名冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院（章）登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）XXX（章）申請(qǐng)日期年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變理登記事

23、項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)形式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）備注：（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登 記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)年月日（章）（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年 月 日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日登記號(hào):口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅

24、）備注：主審人意 見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日委領(lǐng)導(dǎo) 核批簽字：年月日（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽日字：年月日備注福 建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（章）法定代表人：（簽名）（主要負(fù)責(zé)人）年 月 日福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明本表作為年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)基礎(chǔ)資料表，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，切勿缺項(xiàng)；如存在表2部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總中羅列的問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)诒砩现苯犹?寫(xiě)或附有關(guān)資料說(shuō)明；人員情況請(qǐng)統(tǒng)計(jì)以第一執(zhí)

25、業(yè)點(diǎn)注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)的在崗人數(shù)，包括退休返聘人員；衛(wèi)生技術(shù)人員：按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或 者職稱的人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口執(zhí)業(yè)許可證有效期 自口口口年口口月 日 至 口口口年月口口日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址行政區(qū)劃互聯(lián)網(wǎng)址：電話 分支機(jī)構(gòu)名稱是否已登記： 院外執(zhí)業(yè)點(diǎn)是否已登記：有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：級(jí)別三級(jí)二級(jí)一級(jí)未評(píng)定等級(jí)口甲等口乙等丙等 口合格 未評(píng)定所有制形式全民口集體私人口中外合資口其他 性質(zhì)政府辦非營(yíng)利性非政府辦非營(yíng)利性營(yíng)利性隸屬關(guān)系中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 口省轄市區(qū)、

26、地轄市屬口縣（旗）屬口街道辦事處屬 口村屬其他服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部類別綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院民族醫(yī)醫(yī)院 口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）口中心衛(wèi)生院口鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院傳真 第二名稱由B編有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證:（如有，請(qǐng)另行填寫(xiě)本表）口鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬口專科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院婦幼保健院 口街道衛(wèi)生院療養(yǎng)院主要負(fù)責(zé)人姓名_ 性別口男口女 出生年月職務(wù) 一 最高學(xué)歷 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 萬(wàn)元 固定資金觀察床位數(shù).專業(yè).職稱專業(yè)職稱口綜合門診部?？崎T診部中醫(yī)門診部中西醫(yī)結(jié)合門診部民族醫(yī)門診部診所中醫(yī) 診所民族醫(yī)診所衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)室衛(wèi)生保健所衛(wèi)生站村衛(wèi)生室:所）口急救中心口 急救站口臨床檢驗(yàn)中心?？萍膊》乐卧簩？萍膊》乐嗡?/p>

27、?？萍膊》乐握咀o(hù)理院護(hù) 理站 其他診療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名_ 性別口男口女 出生年月職務(wù) 最高學(xué)歷一占地面積 建筑面積綠化率（%）投資總額 萬(wàn)元 流動(dòng)資金萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元注冊(cè)資金萬(wàn)元核定床位數(shù) 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)服務(wù)方式口門診口急診住院家庭病床口出診健康體檢婦科疾病篩查 特需服務(wù)特需門診 核定床位內(nèi)特需床位數(shù)口口核定床位外特需床位數(shù)口口 校驗(yàn)記錄200口一一200口年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：口口口口年口口月口口日校驗(yàn)結(jié)果：口合格暫緩 暫緩原因：口不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 口評(píng)審不合格 未參加評(píng)審 其他三查1、部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總（- 年度）校驗(yàn)期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分情

28、況（口有口無(wú)）2、對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況（有口無(wú)）3、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)（口有口無(wú)）4、科室承包和與外單位合作成立非獨(dú)立法人項(xiàng)目（有口無(wú)）5、無(wú)證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（口有口無(wú)）6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供電情況（口二路電源，口一路電源，口有/口無(wú)自備電源供電，其 他）7、接受消防部門檢查（口有口無(wú)）是否存在問(wèn)題（口無(wú)有 ）8、違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（口有口無(wú)）9、市、縣（區(qū)）兩級(jí)衛(wèi)生行政部門行政處罰情況（口有口無(wú)）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字:年 月 日注：如存在以上情況，請(qǐng)具體說(shuō)明代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科05.婦產(chǎn)科05.01婦科專業(yè)02.全科醫(yī)療科05.02產(chǎn)科專業(yè)05

29、.03計(jì)劃生育專業(yè)03.內(nèi)科05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)03.02消化內(nèi)科專業(yè)03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)06.婦女保健科03.04心血管內(nèi)科專業(yè)06.01青春期保健專業(yè)03.05血液內(nèi)科專業(yè)06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)03.06腎病學(xué)專業(yè)06.03更年期保健專業(yè)03.07內(nèi)分泌專業(yè)06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03.08免疫學(xué)專業(yè)06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)03.10老年病專業(yè)07.兒科03.12重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）07.01新生兒專業(yè)07.02小兒傳染病專業(yè)04.外科07.03小兒消化專業(yè)04.01普通外科專業(yè)07.04小兒呼吸專業(yè)04.01.01

30、肝臟移植項(xiàng)目07.05小兒心臟病專業(yè)04.01.02胰腺移植項(xiàng)目07.06小兒腎病專業(yè)04.01.03小腸移植項(xiàng)目07.07小兒血液病專業(yè)04.02神經(jīng)外科專業(yè)07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)04.03骨科專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.04泌尿外科專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)04.04.01腎臟移植項(xiàng)目07.11小兒免疫專業(yè)04.05胸外科專業(yè)04.05.01肺臟移植項(xiàng)目08.小兒外科04.06心臟大血管外科專業(yè)08.01小兒普通夕科專業(yè)04.06.01心臟移植項(xiàng)目08.02小兒骨科專業(yè)04.07燒傷科專業(yè)08.03小兒泌尿夕科專業(yè)04.08整形外科專業(yè)08.04小兒胸心夕科專業(yè)04.10重癥監(jiān)

31、護(hù)（夕卜科）08.05小兒神經(jīng)夕科專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注09.兒童保健科15.04精神康復(fù)專業(yè)09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)15.05社區(qū)防治專業(yè)09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 15.06臨床心理專業(yè)09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 15.07司法精神專業(yè)09.04兒童五官保健專業(yè)09.05兒童康復(fù)專業(yè)16.傳染科16.01腸道傳染病專業(yè)10.眼科16.02呼吸道傳染病專業(yè)16.03肝炎專業(yè)11.耳鼻咽喉科16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)11.01耳科專業(yè)16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)11.02鼻科專業(yè)16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)17.結(jié)核病科12.口腔科12.01口腔內(nèi)科專業(yè) 18.地方病科1

32、2.02口腔頜面外科專業(yè)12.03正畸專業(yè)19.腫瘤科12.04口腔修復(fù)專業(yè) 12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科13.皮膚科13.01皮膚病專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科13.02性傳播疾病專業(yè)22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科14.醫(yī)療美容科14.01美容外科23.職業(yè)病科14.02美容牙科23.01職業(yè)中毒專業(yè)14.03美容皮膚科23.02塵肺專業(yè)14.04美容中醫(yī)科23.03放射病專業(yè)23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)15.精神科23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)24.臨終關(guān)懷科15.03藥物依賴專業(yè)代碼診療科目核定床位數(shù)代碼診療科目核定床位數(shù)25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科32.10放

33、射治療專業(yè)50.中醫(yī)科26.麻醉科 n*rM 11 150.01內(nèi)科專業(yè)50.02外科專業(yè)27.疼痛科50.03婦產(chǎn)科專業(yè)28.50.04兒科專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)科50.05皮膚科專業(yè)50.06眼科專業(yè)30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科50.07耳鼻咽喉科專業(yè)30.01臨床體液，血液專業(yè)50.08口腔科專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)50.09腫瘤科專業(yè)30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)50.10骨傷科專業(yè)30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)50.11肛腸科專業(yè)30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)50.12老年病科專業(yè)50.13針灸科專業(yè)31.病理科50.14推拿科專業(yè)50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)32.醫(yī)學(xué)影像科50.16急診科專業(yè)32.01X

34、線診斷科專業(yè)50.17預(yù)防保健科專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)32.03磁共振成像診斷專業(yè)51.民族醫(yī)學(xué)科32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)51.01維吾爾醫(yī)學(xué)32.05超聲診斷專業(yè)51.02藏醫(yī)學(xué)32.06心電診斷專業(yè)51.03蒙醫(yī)學(xué)32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51.04彝醫(yī)學(xué)32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)51.05傣醫(yī)學(xué)32.09介入放射學(xué)專業(yè)52.中西醫(yī)結(jié)合科新增診療科目（無(wú)編碼已核定）職工總數(shù)：XX人其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：X人 其他技術(shù)人員數(shù)：X人行政后勤人員數(shù)：X人中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任

35、檢中藥師主管中醫(yī)師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢僉人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中醫(yī)師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西