腦出血預(yù)防與防治課件

1、腦出血(ICH)基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展2022/8/252兩種主要類型的卒中: 出血性和缺血性腦內(nèi)出血 (ICH)*缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH):* 最高的死亡率: 發(fā)病一年內(nèi)的生存率只有38%25-30% (中國(guó))Source for haemorrhagic strokes (P. Fayad; Neurology 1998; 51 (Suppl 3):S69-S732022/8/253腦出血(ICH)的基礎(chǔ)進(jìn)展高血壓腦出血血腫周圍繼發(fā)損害血腫周圍缺血?2022/8/255研究表明 ,腦出血后血腫周圍存在一個(gè)組織損傷和水腫形成進(jìn)行性加重的區(qū)域 ,該區(qū)域內(nèi)的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆性的 ,

2、如果能在此時(shí)間窗內(nèi)給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?,可使受損組織恢復(fù)功能 ,此區(qū)域稱血腫周邊半影區(qū)或半暗帶（水腫帶）。高血壓腦出血血腫周圍繼發(fā)損害及其機(jī)制2022/8/2562022/8/258血腫周圍病變隨著病程延長(zhǎng)逐步加重 ,這種繼發(fā)性的損害 ,存在一個(gè)從局部水腫、缺血到壞死的動(dòng)態(tài)過(guò)程 .研究認(rèn)為產(chǎn)生這種繼發(fā)病變的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān) :血腫占位壓迫造成微循環(huán)障礙;血液成分及活性物質(zhì)釋放；腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙 ;再灌注期無(wú)再流現(xiàn)象。高血壓腦出血血腫周圍繼發(fā)損害及其機(jī)制2022/8/25102022/8/2511腦出血血腫周圍繼發(fā)損害vs腦水腫CT/ MRI等影像學(xué)資料表明 ,腦出血 (ICH)后1

3、h可發(fā)生腦水腫 ,2 4h開(kāi)始明顯 ,3 5d腦水腫達(dá)高峰 ,此時(shí)腦水腫可是血腫大小的 2 4倍？腦出血后水腫是間質(zhì)性腦水腫、血管原性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫的共同結(jié)果 ,腦出血后腦水腫的形成在不同的階段有不同的機(jī)制。2022/8/2513腦出血血腫周圍繼發(fā)損害vs腦水腫紅細(xì)胞溶解及釋放的血紅蛋白在遲發(fā)性腦水腫的作用-紅細(xì)胞大量溶解與補(bǔ)體系統(tǒng)的激活有關(guān) ,補(bǔ)體系統(tǒng)激活后形成膜攻擊復(fù)合體從而導(dǎo)致細(xì)胞溶解和炎癥反應(yīng) ,引起腦水腫2022/8/2514腦出血血腫周圍繼發(fā)損害vs腦水腫腦出血后腦水腫的形成可能涉及以下幾個(gè)階段 :第一階段 (開(kāi)始幾小時(shí) )血腫內(nèi)血漿蛋白的滲出以及血凝塊的回縮作用 ；第二階

4、段 (第 1天 )凝血過(guò)程產(chǎn)生的凝血酶的作用 ；第三階段 (第 3天 ),補(bǔ)體系統(tǒng)激活導(dǎo)致紅細(xì)胞的溶解 ,血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的作用2022/8/2515腦出血血腫周圍局部腦血流量的改變目前研究認(rèn)為急性腦出血后血腫周邊和遠(yuǎn)隔部位可出現(xiàn)不同程度的局部腦血流量下降 ,下降程度可能與血腫的大小、部位及出血時(shí)間有關(guān)；2022/8/2517繼發(fā)缺血在高血壓腦出血血腫周圍繼發(fā)損害中的作用血腫周圍是否存在缺血區(qū)過(guò)去認(rèn)為尚無(wú)定論。一些研究者認(rèn)為 ,腦出血后 ,由于局部組織受壓、微血管扭曲、顱內(nèi)壓升高等原因 ,血腫周圍的腦血流 (CBF)下降 ,持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí) ,幾天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。2022/8/2518繼

5、發(fā)缺血在高血壓腦出血血腫周圍繼發(fā)損害中的作用缺血本身及繼發(fā)產(chǎn)生的興奮性氨基酸與缺血再灌注共同導(dǎo)致組織損傷 ,進(jìn)一步加重腦水腫 。但也有人認(rèn)為 ,腦出血后血腫周圍區(qū)域血流改變的程度和持續(xù)時(shí)間不足以引起組織的缺血性損傷。2022/8/2519缺血因素如何在臨床中證實(shí)？SPECTPETfMR（PW，DW）Xe-CTPCT2022/8/2520PW-CBV2022/8/2521PW-CBV2022/8/2522PW-MTT2022/8/2524腦出血臨床研究進(jìn)展2022/8/2525腦內(nèi)出血(ICH)約占所有卒中比例的15-30% 與任何其它類型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能預(yù)后更差到

6、目前為止，在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中還沒(méi)有一種治療手段顯示出其益處外科清除血腫滲透性利尿劑糖皮質(zhì)激素止血藥物？2022/8/2526高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀腦出血是一種發(fā)病率很高的急性腦血管病 ,至今仍無(wú)特別有效的治療方法.與同等體積的腦梗死比較 ,腦出血有較高的致死率和致殘率.腦出血后引起的神經(jīng)細(xì)胞及軸突的急性壞死是不可逆的 ,任何治療措施都是無(wú)效的。2022/8/2527臨床研究熱點(diǎn)ICH的損傷原發(fā)性繼發(fā)性血腫體積增大 血壓管理血腫周圍缺血腦水腫腦室內(nèi)積血及腦積水其他2022/8/2528ICH評(píng)分: 30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)血腫體積 (30 ml)Glasgow Coma Scale評(píng)分(8)幕下出血

7、腦室內(nèi)出血年齡Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7.2022/8/2529死亡完全康復(fù)Broderick, et al, Stroke. 1993;24:987.腦內(nèi)出血體積是30天臨床結(jié)局的決定性因素對(duì)于出血量 30 ml 的患者，幾乎不可能有好預(yù)后2022/8/2530血腫大小是ICH病人預(yù)后的最主要因素”乒乓球”大小的血腫: 40% 死亡率”高爾夫球”大小的血腫: 70%的死亡率38 ml43 ml2022/8/2531ICH早期出血是持續(xù)性的第一次 CT 掃描 (A) 發(fā)病后1小時(shí) 6小時(shí)后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加 (B)Sou

8、rce: Reproduced by permission from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460. Copyright 2001 MassachusettsMedical Society. All right reserved2022/8/2532早期腦內(nèi)出血量的持續(xù)增加癥狀發(fā)作后2.0 小時(shí)癥狀發(fā)作后6.5 小時(shí)2022/8/2534Brott et al (1997): 在ICH發(fā)作3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行掃描，有38%的患者其血腫體積增加（

9、大小增加33%） 2022/8/2535腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)腦出血血腫擴(kuò)大與再出血不同，再出血指一次出血完全停止后再一次出血，為兩次行為；而血腫擴(kuò)大指一次出血不斷發(fā)展直至停止的過(guò)程，是一次行為。是否存在血腫擴(kuò)大是以CT上顯示血腫體積變化來(lái)判斷的，其計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)為血腫體積較前增大超過(guò)33，相應(yīng)的CT血腫直徑擴(kuò)大10或絕對(duì)值增加20ml。2022/8/2536Roc曲線分析法，取切點(diǎn)作為血腫擴(kuò)大的辨別值，結(jié)果敏感度為94，特異性為95.8，故將CT片上血腫擴(kuò)張定義為：V2-V1=12.5cm3或V2/V11.4（V2為CT掃描第二次體積，V1為第一次體積。腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/

10、8/2537血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大2022/8/2538血腫擴(kuò)大的流行病學(xué)腦出血患者發(fā)病初的幾個(gè)小時(shí)，病情往往加重，50%以上源于不同程度的血腫擴(kuò)大有關(guān)；血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良；血腫急速擴(kuò)大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高及腦疝形成是死亡的主要原因。并非所有血腫擴(kuò)大的患者都出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，早期癥狀加重者也并不是都有血腫大多數(shù)血腫擴(kuò)大發(fā)生在病后24h內(nèi)。2022/8/2539血腫擴(kuò)大的流行病學(xué)血腫擴(kuò)大多發(fā)生于年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過(guò)度脫水治療及病前服用阿司匹

11、林或其他抗血小板藥物等情況。血腫擴(kuò)大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發(fā)腦室出血。2022/8/2540血腫擴(kuò)大的發(fā)生時(shí)間血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6小時(shí)，少數(shù)發(fā)生在624小時(shí)少見(jiàn)，24小時(shí)后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。2022/8/2541腦出血（ICH）后繼續(xù)出血的影響因素較多血壓增高的程度凝血功能出血部位血腫形態(tài) IOFC ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素2022/8/2542ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素高血壓 :高血壓對(duì)腦出血的發(fā)生無(wú)疑起著非常重要的作用 ,然而其對(duì)活動(dòng)性出血的發(fā)生有無(wú)影響仍無(wú)定論。Fjuii等發(fā)現(xiàn) ,隨著血壓的升高 ,血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高 ,當(dāng)收縮壓200250mmHg時(shí) ,血腫

12、擴(kuò)大的發(fā)生率為17%,而收縮壓250 mmHg時(shí) ,發(fā)生率增至36%。但他們同時(shí)指出 ,將入院時(shí)間不同的患者分組時(shí) ,血腫擴(kuò)大與未擴(kuò)大患者的收縮壓并無(wú)差異。Kazui等發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大組收縮壓200mmHg人數(shù)明顯高于非擴(kuò)大組。2022/8/2544ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素凝血功能障礙 :過(guò)量飲酒、肝病以及由此引起的凝血系統(tǒng)功能障礙在高血壓性腦出血的發(fā)生及血腫擴(kuò)大中起一定作用。2022/8/2545ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素出血部位 :出血部位對(duì)血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響。靠近外囊部的出血不易擴(kuò)大 ,而丘腦出血有較高的活動(dòng)性出血發(fā)生率 。原因可能是丘腦臨近腦室系統(tǒng)，腦室支撐力弱，血腫易于破入腦室

13、或局部有更大的順應(yīng)性 ,相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。2022/8/2546ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素血腫形態(tài)與體積類圓形血腫更為穩(wěn)定 ,預(yù)后更好 ,而不規(guī)則血腫常常提示多支動(dòng)脈的活動(dòng)性出血。在CT顯示不規(guī)則血腫時(shí) ,血腫擴(kuò)大的比例為24%。不規(guī)則+分隔型血腫的擴(kuò)大率 (23 %)是類圓形血腫的 (11%)2倍以上。隨著血腫量增加，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率也相應(yīng)增加，有研究認(rèn)為血腫在20-40ml范圍內(nèi)血腫擴(kuò)大機(jī)會(huì)加大。2022/8/2547ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素從發(fā)病到首次CT掃描的時(shí)間間（IOFC）：由于活動(dòng)性出血持續(xù)時(shí)間常較短 ,多發(fā)生在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，6小時(shí)后出血趨于穩(wěn)定。因而入

14、院愈早，IOFC愈短，復(fù)查CT時(shí)愈易發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。有學(xué)者指出 ,超早期 ( 6小時(shí) )尤其發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)入院的患者 ,復(fù)查時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。2022/8/2548ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素纖維蛋白原水平下降在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在止血中起重要作用。纖維蛋白原水平降低，可以損害原發(fā)和繼發(fā)的止血過(guò)程。是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。2022/8/2549ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素意識(shí)障礙Fujii等發(fā)現(xiàn)，有意識(shí)障礙的患者，入院后很可能出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，但機(jī)制不明。2022/8/2550ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素其他因素腦梗死病史、肝病史、FPG141mg/dl和HbA1c5

15、.1%與血腫擴(kuò)大明顯相關(guān)。其他：如人們所熟知的病程早期的長(zhǎng)途搬運(yùn)、不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施等 ,都可引起患者早期病情加重 ,推測(cè)活動(dòng)性出血或早期再出血可能與之有關(guān)2022/8/2551血腫擴(kuò)大機(jī)制多灶性小血管出血?2022/8/2552血腫擴(kuò)大機(jī)制 血腫擴(kuò)大造成血管損傷的分子標(biāo)記物 血液中內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)記物和炎癥反應(yīng)可以幫助預(yù)測(cè)患者發(fā)生繼發(fā)EHG的危險(xiǎn)性。有研究表明血腫擴(kuò)大患者血漿中IL-6 ，TNF- ， MMP-9 ，c-Fn 的濃度明顯增高（p6ug/mL，EHG的危險(xiǎn)性增加92倍，c-Fn的水平和ICH擴(kuò)大的百分?jǐn)?shù)高度相關(guān)2022/8/2553血腫擴(kuò)大的防治需根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化分

16、析控制血壓減少乙醇的攝入量預(yù)防腦梗死，對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)2022/8/2554血腫擴(kuò)大的防治控制血壓理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過(guò)度降壓影響腦灌注。AHA推薦: 平均動(dòng)脈壓應(yīng)低于130mmHg。如能檢測(cè)ICP，應(yīng)使腦灌注壓維持在70100mmHg。Ohwaki等認(rèn)為，將收縮壓降至150mmHg以下，有助于降低血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。2022/8/2555降低血壓 潛在益處: 可能改善局部水腫, 可能限制早期血腫增加 潛在危險(xiǎn): 影響腦灌注,加重病灶周圍缺血 AHA推薦: MAP140或降顱壓后SBP仍180，DBP120時(shí)，死亡率明顯升高。2

17、022/8/2575腦出血急性期血壓管理策略隨著血壓的升高,腦出血后血腫擴(kuò)大或二次出血的比例也增高對(duì)腦出血后血壓急劇增高者,適當(dāng)?shù)亟档脱獕簩?duì)防止血腫擴(kuò)大及病情進(jìn)展有益2022/8/2576CPP(60)=MAP-ICP腦出血后通過(guò)Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高,使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓是一種高級(jí)的保護(hù)機(jī)制如何降壓？- Bayliss效應(yīng)腦出血急性期血壓管理策略2022/8/2577高血壓腦出血后將血壓控制在160180/90100和180200/100110的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?80-200/100-110明顯好控制過(guò)度或任其升高而不進(jìn)行處理，兩種做法對(duì)患

18、者的預(yù)后都不利腦出血急性期血壓管理策略2022/8/2578腦出血發(fā)病后經(jīng)降顱壓處理后血壓可有一定程度地下降，對(duì)于這類患者，一般不需要降壓治療。對(duì)于經(jīng)過(guò)降顱壓處理后，血壓仍然居高不下或持續(xù)升高，特別是當(dāng)SBP180，DBP120時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，但血壓不應(yīng)降得過(guò)快過(guò)猛，一般不應(yīng)低于用藥前血壓的80%為宜。 腦出血急性期血壓管理策略2022/8/2579顱內(nèi)高壓和腦水腫的治療及時(shí)糾正下列會(huì)增高顱內(nèi)壓的因素:呼吸道不通暢血壓不穩(wěn)定躁動(dòng)不安高熱水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂一般治療原則2022/8/2580安靜臥床保持呼吸道通暢和吸氧取頭高足低位 (2030)減少各種操作，如氣管內(nèi)吸引、翻動(dòng)患者和各種插管

19、等有咳嗽者應(yīng)及時(shí)給予止咳劑興奮躁動(dòng)給予足量鎮(zhèn)靜劑發(fā)熱增加腦血流并升高ICP，降溫退熱嘔吐能使ICP升高，鎮(zhèn)吐劑治療顱內(nèi)高壓和腦水腫的治療一般治療原則2022/8/2581 將PaCO2降到2833 mmHg，可降低ICP 2530但過(guò)度的降低CBF可能引起腦缺血一旦ICP控制，即停止過(guò)度換氣，以避免堿血癥的發(fā)生在424h逐漸恢復(fù)到正常換氣 (過(guò)快恢復(fù)正常換氣，可發(fā)生反彈性血管擴(kuò)張和ICP增高)顱內(nèi)高壓和腦水腫的治療過(guò)度換氣的處理2022/8/2582給予脫水劑治療時(shí)機(jī)（3小時(shí)后）可使腦細(xì)胞內(nèi)的含水量減少，迅速降低ICP和腦容積,改善腦水腫-血腫擴(kuò)大顱內(nèi)高壓和腦水腫的治療脫水治療2022/8/2

20、583臨床常用的脫水藥物甘露醇：脫水作用快、強(qiáng)而持久，是首選的高滲性脫水劑每克甘露醇可帶出水分100ml，約排尿10ml常用劑量為每次0.5 gkg。間隔時(shí)間48h也有采用少量多次給藥方法，每次0.25gkg，間隔34h，具有相同的脫水作用，適用于心、腎功能不全者提倡短期、間歇應(yīng)用甘露醇，久用后不僅使脫水作用減弱，反而會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)對(duì)腎功能損害作用要加重，故應(yīng)用69次后，應(yīng)考慮換用其他脫水藥2022/8/2584甘油是一種無(wú)毒、安全的脫水劑，脫水作用較強(qiáng)甘油還有抗自由基作用，但作用較弱長(zhǎng)期口服13g(k8d)，連續(xù)50d仍有效且無(wú)任何毒性作用甘油很少導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，又少出現(xiàn)“反跳

21、現(xiàn)象”，故是一種較好的脫水劑可口服或靜點(diǎn)臨床常用的脫水藥物2022/8/2585利尿劑通過(guò)增加腎小球的濾過(guò)率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使尿排出量增加同時(shí)抑制腦水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫利尿劑還可減少CSF形成速度，可使CSF生成率下降4070上述作用均有利于消除腦水腫，降低ICP。常用藥物有利尿酸鈉，為強(qiáng)利尿劑，適用于中度ICP增高、心功能不全或血容量不足不宜用高滲脫水劑的腦水腫。速尿常規(guī)量無(wú)降ICP作用，目前主張大劑量靜脈滴注，1h滴完，利尿作用持續(xù)24h臨床常用的脫水藥物2022/8/2586白蛋白 單用白蛋白脫水作用較弱，常與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用早期應(yīng)用除了脫水作用

22、外，還可減輕血腫周圍腦組織缺血性損害一般用量為20白蛋白100ml，1日2次，與甘露醇交替靜滴。注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，使之維持在310320 mOsm(kgH20)為佳。用膠體液(50或20白蛋白)可防止血容量減少，避免低血壓，防止腦灌注減少。臨床常用的脫水藥物2022/8/2587不同部位ICH的治療要點(diǎn)深部血腫多采用保守治療基底節(jié)出血手術(shù)治療對(duì)死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)并無(wú)影響殼核出血血腫量15ml者穿顱血腫碎吸術(shù)為第一選擇但大量殼核丘腦出血，無(wú)論內(nèi)科或外科治療，預(yù)后均較差。腦葉出血臨床狀態(tài)最為重要。（CAA除外）幕上出血 2022/8/2588血腫最大直徑2cm，出血量2.13.0cm者，保守治

23、療在功能預(yù)后方面優(yōu)于手術(shù)治療嚴(yán)重丘腦出血病例(血腫最大直徑3.14.0cm，出血量31ml)，手術(shù)死亡率明顯低于保守治療，但術(shù)后功能預(yù)后較差，生活自理者少見(jiàn)。故丘腦出血的手術(shù)治療目的在于挽救重癥患者的生命不同部位ICH的治療要點(diǎn)丘腦出血2022/8/2589治療選擇應(yīng)根據(jù)血腫大小、有無(wú)腦積水和意識(shí)狀態(tài)而定：CT最大血腫直徑 4cm， Glasgow13分或以下則采取后枕部顱骨切除減壓及血腫清除；腦干反射完全消失，四肢弛緩性癱瘓而全身情況差的昏迷患者，不必再作進(jìn)一步治療；意識(shí)清醒患者，采取保守治療。但若病情進(jìn)行性惡化且出現(xiàn)意識(shí)障礙，則應(yīng)緊急手術(shù)；無(wú)論血腫大小，凡并有腦積水者應(yīng)盡早行開(kāi)顱血腫清除或

24、側(cè)腦室引流術(shù)。積極手術(shù)可挽救近50患者的生命，而保守治療者幾乎全部死亡。 不同部位ICH的治療要點(diǎn)小腦出血2022/8/2590原發(fā)性中腦出血較罕見(jiàn)病因血管畸形占37，高血壓占21，出血性疾病占5，原因不明占37治療多采用保守治療不同部位ICH的治療要點(diǎn)中腦出血2022/8/2591占腦干出血的78，多為高血壓性出血預(yù)后與出血部位和出血量有關(guān)中小量橋腦出血一般多采用保守治療血腫繼續(xù)擴(kuò)大和出血量極大時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)對(duì)不能耐受全麻者可及時(shí)進(jìn)行抽吸減壓，已成為降低死亡率的重要手段 不同部位ICH的治療要點(diǎn)橋腦出血 2022/8/2592出血原因動(dòng)脈瘤破裂占35.3，高血壓占23.5，血管畸形占11，原

25、因不明占20.6治療選擇應(yīng)根據(jù)出血原因和出血量而定小量出血采用保守治療大量出血特別是腦室鑄型者應(yīng)選擇腦室引流治療動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂出血，應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)，前者先行動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞后，再治療IVH。后者同時(shí)切除血管畸形高血壓ICH選擇腦室引流，是嚴(yán)重IVH的有效治療方法。IVH的預(yù)后一般較差，死亡率達(dá)47.1。 不同部位ICH的治療要點(diǎn)腦室出血(IVH)2022/8/2593再出血的防治再出血與第1次出血的間隔時(shí)間為46.4個(gè)月再出血部位均與第1次出血部位不同，腦葉多見(jiàn)，且均有高血壓病史(100)，而基底節(jié)出血者再出血少見(jiàn)再出血的類型亞洲以基底節(jié)基底節(jié)型和腦葉腦葉型多見(jiàn)，多在對(duì)側(cè)大腦半球的丘

26、腦、殼核或小腦2022/8/2594再出血的危險(xiǎn)因素包括單純腦葉出血高血壓吸煙糖尿病對(duì)首次出血后存在上述危險(xiǎn)因素者，應(yīng)注意預(yù)防和干預(yù)對(duì)高齡非高血壓性出血(特別是腦葉出血)應(yīng)高度警惕CAA的可能性，必要時(shí)行腦活檢再出血的防治2022/8/2595ICH的預(yù)后因素出血部位血腫最大直徑血腫容量血腫是否破入腦室腦積水入院時(shí)神經(jīng)功能障礙程度血腫擴(kuò)展方向入院時(shí)血壓年齡2022/8/2596ICH的預(yù)后因素出血部位血腫最大直徑血腫容量血腫是否破入腦室腦積水入院時(shí)神經(jīng)功能障礙程度血腫擴(kuò)展方向入院時(shí)血壓年齡2022/8/2597殼核出血的血腫最大直徑在5cm以下者死亡率最低多數(shù)功能預(yù)后良好5.17.0 cm的內(nèi)科治療死亡率高達(dá)70以上，功能預(yù)后不良外科治療組死亡率僅10丘腦出血血腫最大直徑在3.0cm以下者死亡率低，功能預(yù)后好 3.1cm以上者死亡率為44，4.1cm以上者