氣管切開護(hù)理和查房課件

1、氣管切開術(shù)查房馮XX shankeeish定義氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管（硅膠套管）以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。 氣管切開術(shù)簡史古印度和古埃及醫(yī)書中載有“切開氣管”( Opening Windpipe ) 公元前4世紀(jì)希波克拉底(Hippocrates)時代，切開頸部救命與當(dāng)時的古生理學(xué)相抵觸，很少有人去嘗試。 公元131年，蓋倫(Claudius Galen)描述了頭頸部和氣管的解剖，以及聲帶的作用，這大概是有關(guān)氣管切開最初的解剖基礎(chǔ)。1546年意大利人Antonio Musa Brasavota首

2、例手術(shù)成功1718年，德國醫(yī)師海斯特(Heister)將使用混亂的術(shù)語進(jìn)行了統(tǒng)一，氣管切開術(shù)(Tracheotomy)一詞被廣泛接受 。19世紀(jì)初歐洲和北美白喉大流行促使氣管切開術(shù)為多數(shù)人所接受。氣管切開術(shù)的經(jīng)典適應(yīng)證喉阻塞下呼吸道分泌物潴留預(yù)防性氣管切開取氣管異物頸部外傷者1、喉阻塞由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，氣管切開術(shù)手術(shù)器械呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。 3、預(yù)防性氣管切開對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后

3、呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息 5、頸部外傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開。 氣管切開手術(shù)觀念的變遷以前，氣管切開最早僅用于上呼吸道阻塞。近年來，氣管切開術(shù)的應(yīng)用范圍已有很大發(fā)展。其從單純的解除上呼吸道阻塞的救命手術(shù)，發(fā)展成為搶救各種危重患者的重要手段，這一方面是人們對氣管切開術(shù)有了新的認(rèn)識，另一方面是由于呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，

4、使其在搶救如重癥肌無力、高位截癱等需靠人工呼吸的患者中，也發(fā)揮了非常積極的作用。 神經(jīng)外科重?；颊叽蠖喑霈F(xiàn)不同原因的呼吸障礙，其中呼吸道梗阻最為常見，可引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒及恢復(fù)。隨著昏迷時間的延長，呼吸道分泌物不斷增多，進(jìn)一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目隨時可能引起患者窒息死亡。及時行氣管切開，則可吸出呼吸道痰液及誤吸物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無效腔改善肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、心供氧，防治嚴(yán)重肺部感染，防止窒息，促進(jìn)神經(jīng)功能的旱日恢復(fù)。早期氣管切開的理論依據(jù)腦的氧耗量大約為3ml/(100mg

5、min)，較長時間停止供氧，腦組織會發(fā)生不可逆損傷。大腦皮層對缺氧十分敏感，輕度缺氧表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力減退，定向力差，嚴(yán)重缺氧即可出現(xiàn)煩躁不安，意識朦朧、昏迷、抽搞等。當(dāng)腦缺氧時，氧化代謝障礙，腦內(nèi)可利用氧將耗盡，二梭酸循環(huán)停止，ATP生成減少，ATP儲存迅速耗竭。腦細(xì)胞只能通過加速無氧代謝來補(bǔ)償組織需求和ATP能量不足，但終產(chǎn)物乳酸形成必將增多，造成腦內(nèi)乳酸性中毒，加重腦組織的缺血、水腫和壞死。當(dāng)腦缺氧時，因能量耗竭，引起細(xì)胞去極化，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子增加，鈉、鈣和氯等離子濃度下降，從而引起細(xì)胞毒性水腫。腦缺氧持續(xù)下去，使血腦屏障受損，血清蛋白溢出及其它大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起血管

6、源性水腫。同時鈣、磷脂類代謝失調(diào)和大量自由基的產(chǎn)生亦加重腦細(xì)胞的損去。病理學(xué)研究表明：呼吸障礙造成的低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿平衡紊亂，初期僅有血管擴(kuò)張、充血及功能性障礙，晚期有水腫、出血、腦細(xì)胞變性、壞死等嚴(yán)重病理改變，進(jìn)一步加重腦水腫和腦組織的繼發(fā)損去。因此治療原則是早期打斷腦缺氧的惡性循環(huán)，改善腦缺氧。當(dāng)發(fā)生周圍性呼吸障礙時，早期解除呼吸道梗阻，改善通氣，增加大腦供氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，為治療原發(fā)病創(chuàng)造一個良好的條件。如果發(fā)生中樞性呼吸障礙時，早期行氣管切開能及時使用呼吸機(jī)輔助呼吸改善中樞呼吸障礙及其引起的腦缺氧，中斷腦缺氧引起的惡性循環(huán)，從而降低重度顱腦外傷的死亡率。神經(jīng)外科病人

7、氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預(yù)計短期內(nèi)不能清醒者；患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險者；后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰無力或進(jìn)食、水時反復(fù)氣管內(nèi)誤吸者；腦干或高頸髓損害導(dǎo)致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機(jī)機(jī)械通氣者;因嘔吐、顱底骨折致胃內(nèi)容物及血液誤吸者；各種原因?qū)е碌妮^重且短時間內(nèi)不易解除的吸氣性呼吸困難者；因呼吸道梗阻導(dǎo)致肺內(nèi)感染，意識進(jìn)行性惡化、痰液較多且咳痰無力者；意識處于朦朧狀態(tài)但需進(jìn)行2d以上人工冬眠或亞低溫治療者。對年齡大，全身狀況差，

8、或長期生活在高海拔地區(qū)，有長期吸煙史或慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者在決定氣管切開時應(yīng)適當(dāng)放寬指征;個別難以決斷的病例氣管切開的指征要求寧寬勿嚴(yán)，以免發(fā)生窒息，造成死亡或難以彌補(bǔ)的缺氧性損害。PS：手術(shù)分類與方法 氣管切開術(shù)分常規(guī)氣管切開術(shù)和環(huán)甲膜切開術(shù)兩種。側(cè)面積剖圖喉部3D圖氣管切開術(shù)的并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮（一）皮下氣腫最為常見

9、。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。因傷口縫線過緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若

10、雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運(yùn)動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸。縱隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸

11、循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。（三）縱隔氣腫（四）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術(shù)后610日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于

12、氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。（六）急性肺水腫多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法

13、可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。（七）肺感染及肺不張經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強(qiáng)護(hù)理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機(jī)。（八）氣管食管瘺較少見。多發(fā)生于術(shù)后210周內(nèi)，見于以下兩種情況：手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，

14、引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘渣，應(yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補(bǔ)術(shù)。（九）拔管困難拔管困難的原因包括：引起喉梗阻的原因尚未完全解除；氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新的狹窄；氣管切口過大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；氣管前壁肉芽組織過長；功能性呼吸困難。治療：要尋

15、找拔管困難的原因加以治療，多數(shù)均可拔管，瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張或作喉氣管成形術(shù)。（十）頑固性氣管皮膚瘺管見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進(jìn)入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差?？上扔娩J利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進(jìn)瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)。護(hù)理評估一般資料患者xxx，因 護(hù)理診斷1、有窒息的危險與原發(fā)病及術(shù)中壓迫、刺激氣管有關(guān)2、語言交流障礙與氣管切開后，氣流不通過聲門有關(guān)3、有感染的危險與手術(shù)或原有炎癥有關(guān)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)愈后、恐懼手術(shù)有關(guān)（目前意識障礙不涉及）5、自我形象紊亂 與氣管切開有關(guān)（目

16、前意識障礙不涉及）6、潛在并發(fā)癥 （見早中晚期）7、知識缺乏 缺乏氣管切開相關(guān)知識護(hù)理計劃病人維持正常的氣體交換，表現(xiàn)為血氧飽和度正常 沒有感染的癥狀和體征 病人及家屬了解有關(guān)氣管切開術(shù)知識 保證良好的飲食睡眠習(xí)慣沒有出現(xiàn)任何先關(guān)并發(fā)癥 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4 6小時清洗內(nèi)套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出，床邊備氣管切開包。保持內(nèi)套管通暢維持下呼吸道通暢保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。防止感染 遵醫(yī)囑，每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。在沒用人工鼻的情況下，套管要用鹽水紗布覆蓋。防止套管阻塞或脫出 氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮以下3種原因，并針對原因，及時處理:內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時換管。外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內(nèi)拔管 若