兒童糖尿病的診療-白色版演示 課件

1、兒童糖尿病的診療-白色版演示 患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日7:15咳嗽2天惡心、嘔吐3次上感靜滴抗感染治療就診時間原因診斷處理2患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日17:30就診時間原因處理惡心、嘔吐急行胸片、心電圖、上腹部CT檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)， 予頭孢呋辛針1.5以及糖水補(bǔ)液對癥3確診入ICU后檢查： （2010.4.11）血?dú)夥治觯?PH 6.89 PaCO2 25.7mmHg PaO2 38.8mmHg BE- 27.4mmol/L Na+ 133.3mmol/L k+ 5.36mmol/L cl- 102.8mmol/L 血糖 36.9

2、mmol/l糖化血紅蛋白11.6%。尿常規(guī) ：尿葡萄糖(GLU)：陽性3+，尿酮體(KET)：陽性2+，家屬因患兒死亡把當(dāng)事醫(yī)院告上法庭 5兒童糖尿病的概況1型糖尿病 98% 發(fā)病率0.6/10萬2型糖尿病 青年成熟期發(fā)病型糖尿病其他類型糖尿病2011中國2型糖尿病防治指南修訂版7兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖7.0mmol/LOGTT 餐后2小時血糖11.1mmol/L有明顯三多一少癥狀，加隨機(jī)血糖11.1mmol/L無癥狀者需重復(fù)一次血糖監(jiān)測2010中國糖尿病防治指南8What causes ketoacidosis?Here are three basic reasons for moder

3、ate or large amounts of ketones:Not enough insulinMaybe you did not inject enough insulin. Or your body could need more insulin than usual because of illness. Not enough foodWhen youre sick, you often dont feel like eating, sometimes resulting in high ketone levels. High levels may also occur when y

4、ou miss a meal. Insulin reaction (low blood glucose)If testing shows high ketone levels in the morning, you may have had an insulin reaction while asleep. ADA10兒童糖尿病酮癥酸中毒誘因感染：呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染自行停用胰島素激烈活動 創(chuàng)傷飲食控制不佳延誤治療11What are the warning signs of ketoacidosis? Thirst or a very dry mouth Frequent ur

5、ination High blood glucose (sugar) levels High levels of ketones in the urine ADA官方網(wǎng)站 13other symptoms appearConstantly feeling tired Dry or flushed skin Nausea, vomiting, or abdominal painA hard time breathing (short, deep breaths) Fruity odor on breath A hard time paying attention, or confusion AD

6、A官方網(wǎng)站 14臨床表現(xiàn)及注意點(diǎn)(1)多尿多飲多食伴體重下降上述癥狀往往隱匿或被忽視 (2)深大或嘆氣樣呼(Kussmaulrespiration)；易誤診為單純呼吸道感染(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；易誤診為急性腸胃炎15臨床表現(xiàn)及注意點(diǎn)(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失；易誤診或漏診為休克、病毒性腦炎等(5）脫水表現(xiàn)；當(dāng)患兒伴納差腹瀉易誤診為普通腹瀉(6) 合并感染時可發(fā)熱 不合并感染也可發(fā)熱 易誤診為單純某部位感染16診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖111 mmolL靜脈血pH73，或血HCO3一15mmoLL，酮血癥和酮尿癥。 兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中

7、華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組18治療原則小劑量胰島素維持補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防再發(fā)2011中國2型糖尿病防治指南修訂版19處理流程評估是否DKA及程度（輕度 靜脈血PH 7.2-7.3，中度 靜脈血PH 7.1-7.2，重度 靜脈血 PH 7.）評估脫水程度（5% 皮膚彈性降低，粘膜干燥，心跳增快；5-10% 毛細(xì)血管充盈時間3秒，眼窩塌陷；10% 外周脈搏弱或無法觸及，低血壓，休克，無尿計(jì)算患兒液體需要、小劑量胰島素維持(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。20處理流程治療病因動態(tài)監(jiān)測生命體檢、意識、皮膚溫度、瞳孔、進(jìn)出量、血糖、電解質(zhì)

8、（包括磷，鎂等）、尿素氮、肌酐、滲透壓、靜脈血?dú)夥治觯▋H極危重患兒需動脈血?dú)夥治觯?(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。21關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整兒童糖尿病酮癥酸中毒細(xì)胞外液不足約為5-10%，根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)液體不足往往具很大主觀性且不準(zhǔn)確。通常認(rèn)為中度酮癥酸中毒脫水程度為5-7%，而重度酮癥酸中毒脫水程度為10%。(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。22關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整DKA患兒存在機(jī)體鉀缺乏。而胰島素治療可導(dǎo)致鉀急劇降低。因而，對于低鉀患兒，在擴(kuò)容后，開始胰島素治療前應(yīng)補(bǔ)鉀，而高鉀患兒，則應(yīng)在排尿后補(bǔ)鉀。開始補(bǔ)鉀濃度為40mmol/l，最

9、好以磷酸鉀和氯化鉀同時補(bǔ)充（20mmol/l磷酸鉀20mmol/l氯化鉀）；最快補(bǔ)鉀速度為0.5mmol/l/hr。DKA患兒存在機(jī)體磷缺乏。而治療可導(dǎo)致磷缺乏加劇；應(yīng)早期補(bǔ)磷，磷酸鉀是一個安全選擇，但出現(xiàn)低鈣時應(yīng)停止補(bǔ)磷。(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。24關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整碳酸氫鈉糾酸僅在嚴(yán)重酸中毒（PH6.9）或危及生命高鉀血癥時應(yīng)用，劑量 1-2mmol/kg在60分鐘內(nèi)給予。(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。25關(guān)于胰島素使用量及方法小劑量靜脈胰島素是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，在最初擴(kuò)容后進(jìn)行，劑量為0.1u/kg/hr。胰島素治療開始給予負(fù)

10、荷量是不必要時血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr視病情可采取皮下注射、靜脈滴注、微泵靜推、胰島素泵皮下注射。(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案26后續(xù)治療1、糖尿病分型2、糖尿病并發(fā)癥評估3、糖尿病伴發(fā)癥評估27治療當(dāng)中的注意及爭議何時及是否補(bǔ)充碳酸氫鈉針PH7.1 OR 6.9何時補(bǔ)充糖水及皮下注射胰島素17mmol/L降糖速度3-5mmol/hr 成人 3.9-6.1mmol/h腦水腫心力衰竭兒童糖尿病酮癥酸中毒33例安徽醫(yī)學(xué)2010 年31卷第一期28腦水腫潛在危險(xiǎn)因素4 h補(bǔ)液量過大重度DKA，碳酸氫鈉治療就診時血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時內(nèi)即使用胰島素。與

11、DKA時腦的低灌注和過高通氣有關(guān) 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組29腦水腫發(fā)生的警示信號如下頭痛血壓升高和心率減慢氧飽和度下降以及躁動、激惹、嗜睡大小便失禁特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組30腦水腫處理甘露醇0.251.0gkg，20 min輸入，如治療無反應(yīng)可于30 min到2 h后重復(fù)。甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min輸入。同時液體輸入速度降低13抬高床頭，必要時呼吸支持等。31心力衰竭發(fā)生的警示信號無明顯誘因下心率加快、呼吸促出現(xiàn)咳嗽咳粉紅泡沫痰患兒不能平臥新出現(xiàn)肺部粗濕羅音或滿肺干濕羅音BNP或中心靜脈壓明顯升高等32心力衰竭原因及處理原因：輸液過多過快處理：減慢輸液或減少輸液，必要時強(qiáng)心利尿兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組33教育管理家庭參與仍然是童年至青少年期間糖尿病最佳醫(yī)護(hù)的重要組成