孕產(chǎn)婦肺栓塞與猝死培訓(xùn)教學(xué)課件

1、孕產(chǎn)婦肺栓塞與猝死孕產(chǎn)婦肺栓塞與猝死 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 的栓子包括血栓、脂 肪、羊水、空氣和腫瘤等 , 婦產(chǎn)科的肺栓塞主要是肺動脈血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism,PTE), 它是指由血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一 。 孕產(chǎn)期肺動脈栓塞的發(fā)病率均為 0.01%0.04病因 ：深靜脈血栓孕產(chǎn)期靜脈血栓形成 的高危因素深靜脈血栓高凝狀態(tài) 血流淤滯、血管損傷抗凝系統(tǒng)異常 妊娠期凝血因子除XI、XII因子濃度下降 外 , 其他因子均呈不同程度的升高 , 其中尤以纖維

2、蛋白原為顯著。血液呈高凝狀態(tài) , 一旦有血管損傷、出血 , 則很容易 凝固、止血。高凝狀態(tài)血流淤滯、血管損傷妊娠期對下腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫、靜脈血流不暢 , 出現(xiàn)充血淤滯 , 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。同時也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活。分娩時盆腔靜脈受損 , 血栓形成的危險性增加。抗凝系統(tǒng)異常 抗凝系統(tǒng)包括纖溶系統(tǒng)、 S 蛋白、 C 蛋白和抗血栓素 (AT - ) 。該系統(tǒng)抑制血栓因子的激活 , 對抗妊娠期的高凝傾向。 術(shù)后長期臥床引起肢體靜脈回流淤滯 ; 手術(shù)創(chuàng)傷造成血液的高凝狀態(tài) ; 麻醉下靜脈平滑肌松弛 , 使內(nèi)皮組織受牽張 , 而膠原纖維暴露 ; 高齡孕產(chǎn)婦、超體

3、重、多產(chǎn) ;感染以及大量輸庫存血等。 孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素 臨床表現(xiàn)肺肺栓塞可以是無癥狀的 , 一般無生命危險。其臨床表現(xiàn)包括呼吸困難(80%) 、胸痛、束胸感 (70%) 、咳嗽(50%)。另外 , 還可表現(xiàn)為心動過速、肺不張、肺部眼音、 咯血去熱、胸膜摩擦音、紫縮、第二心音增強后奔馬律等 。當(dāng)肺循環(huán)阻塞達(dá)50%以上時即可發(fā)生低血壓、暈厥、心功能衰退等癥狀 , 當(dāng)阻塞達(dá)85%時則可因左心血量急劇下降 而引起休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34%發(fā)生在1小時內(nèi) ,39% 在24小時內(nèi) ,27% 在25天內(nèi)。 診斷 (diagnosis)由于婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師普遍對本病認(rèn)識不夠、缺乏臨

4、床經(jīng)驗、警惕性不高 , 加之檢查儀器及方法的缺乏 , 常常易誤診、漏診而延誤搶救和治療時機(jī)。因此 , 早期正確診治是提高存活率的關(guān)鍵。 肺栓塞的診斷可歸納為以下步驟: 臨床懷疑肺栓塞者 , 首先攝胸片、行心電圖和血中D二聚體檢測 , 再行通氣-彌散掃描 (ventilation/perfusion,V/Q) 。 通氣-彌散掃描V/Q 是目前國際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法 , 其特異性高達(dá)88% 。它是利用锝標(biāo)記的微球蛋白經(jīng)靜脈注射后 , 可掃描到肺循環(huán)血流分布情況 , 再結(jié)合通氣掃描可以明確診斷。正常者可除外肺栓塞。高度可疑者可行抗凝治療 , 如為低、中度可疑者 , 繼續(xù)行彩色

5、多普勒超聲檢查 , 提示肺栓塞者進(jìn)行抗凝治療 , 若為可疑者再行肺靜脈造影 , 最終明確診斷。 總之 , 在孕產(chǎn)婦疑有肺栓塞存在時 , 除了按上述步驟排除肺栓塞外 , 還應(yīng)仔細(xì)檢查盆腔及下肢有無深靜脈栓塞。 治療 （management)對癥治療特殊治療 手術(shù)治療 （一）對癥治療包括絕對臥床休息、吸氧、止痛、抗休克、 舒張支氣管、糾正心功能衰竭等 , 心跳、呼吸停止者立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救 , 對劇烈胸痛或煩躁者可用哌替啶或嗎啡。 （二）特殊治療 抗凝治療溶栓治療 抗凝治療一經(jīng)診斷明確，應(yīng)立即使用肝素治療，首次劑量可用肝素5000IU或80IU/kg加入小壺內(nèi)滴注；然后以(13001500)IU/h

6、的滴注維持質(zhì)量濃度40IU/min。肝素使用時第一天要不斷調(diào)整用量以保持有效劑量,每68h行部分凝血活酶 (APTT) 檢查，保持凝血酶延長至正常值的1.52.5倍,病情穩(wěn)定者持續(xù)用藥710天?？倓┝棵刻?600042000IU 。溶栓治療(1)溶解纖維蛋白的藥物如尿激酶、鏈激酶能使血漿素原轉(zhuǎn)化為血漿素 , 后者為強有力的蛋白溶解酶 , 能分解血栓中纖維蛋白 , 使血栓溶解 , 肺動脈阻塞解除。溶解纖維蛋白的藥物常有副反應(yīng)并有可致出血的缺點 , 對產(chǎn)后和手術(shù)后的病人應(yīng)慎重使用。近年來 , 有作者報道使用上述兩種藥物通過右心導(dǎo)管于栓塞肺動脈局部行介入治 療 , 可以減少劑量且療效更佳。 溶栓治療

7、(2)溶栓治療的前后應(yīng)嚴(yán)密觀察血小板、凝血酶原時間、凝血時間、部分凝血活酶時間。纖維蛋白原應(yīng)保持在 0.51.0g/L, 以免發(fā)生出血。嚴(yán)重出血時可予 6-氨基乙酸 2050mL 對抗 , 或輸入纖維蛋白原或新鮮全血。 手術(shù)治療 近年來 , 手術(shù)治療妊娠期血栓性靜脈炎和肺栓塞取得較好的效果。在內(nèi)科治療無效或肺栓塞面積大于50%時，又有明顯肺動脈高壓和心排除量減低者,采用栓塞切除術(shù) (embolectomy), 可及時挽救母嬰生命。預(yù)防下肢靜脈栓塞則可阻斷復(fù)發(fā)性肺栓塞的來源。 預(yù)防 (prevention)對有高危因素存在的孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前和產(chǎn)后均需嚴(yán)密監(jiān)測。產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)鼓勵早期下床活動 , 抬高下肢、增加小腿肌肉運動 , 促進(jìn)血液循環(huán)減少