羊水栓塞的急救和預(yù)防培訓(xùn)教學(xué)課件

1、羊水栓塞的急救與預(yù)防定 義 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺栓塞導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等一系列病理改變。是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7080。發(fā) 病 特 點(diǎn)急：發(fā)病急，多死于發(fā)病后1小時(shí) 險(xiǎn)：病情險(xiǎn)，休克 、出血傾向、血不凝、周圍循環(huán)衰竭 高：死亡率高， 孕產(chǎn)婦死亡率70-80發(fā)生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕產(chǎn)婦死亡的10%-15% 孕產(chǎn)婦死亡死因順位 （2002年資料） 城 市 第一位 產(chǎn)科出血第二位 羊水栓塞第三位 妊高征 農(nóng) 村 產(chǎn)科出血 妊高征 羊水栓塞胎膜與宮頸壁分離強(qiáng)烈宮縮宮頸

2、撕裂羊膜腔內(nèi)壓過(guò)高胎膜早破胎膜破裂羊水進(jìn)入前置胎盤胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中羊膜腔穿刺術(shù)中大月份鉗刮術(shù)中子宮破裂宮頸黏膜靜脈（開放）胎盤附著處?kù)o脈竇（開放）子宮壁靜脈（破裂）母血循環(huán)羊水栓塞羊水栓塞概述1 高齡孕婦、多產(chǎn)婦2 宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、催產(chǎn)素過(guò)度刺激 （有羊水進(jìn)入血管的動(dòng)力）3 剖宮產(chǎn)術(shù)中、前置胎盤、胎盤早剝 （有開放的血竇-羊水進(jìn)入血管的通道）4 胎膜破裂（有進(jìn)入血管的羊水物質(zhì) ）發(fā) 病 誘 因 病理生理變化急性呼吸循環(huán)衰竭急性彌散性血管內(nèi)凝血過(guò)敏性休克急性腎衰竭羊水胎脂、胎糞、角化細(xì)胞等形成栓子大量激活凝血系統(tǒng)物質(zhì)肺動(dòng)脈肺循環(huán)肺動(dòng)脈高壓急性右心衰呼吸循環(huán)衰竭血栓形成阻塞肺血管反射引起迷走神經(jīng)

3、興奮肺小血管痙攣 激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)消耗大量凝血因子纖維蛋白代謝產(chǎn)物激活纖溶系統(tǒng)纖溶亢進(jìn) 全身出血死亡羊水栓塞的病理生理 臨 床 表 現(xiàn) 三大癥狀：休克、低氧血癥、出血三個(gè)階段：1.休克及心、肺功能障礙階段2.凝血功能障礙階段 3.急性腎衰竭階段臨 床 表 現(xiàn)1 .產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的羊水栓塞 輕型：靜滴催產(chǎn)素時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性的胸悶、寒 戰(zhàn)、青紫 產(chǎn)程中或手術(shù)中突然氧飽和度下降。 暴發(fā)型：肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭為主。 起病急，突然咳嗽、呼吸困難，紫紺嚴(yán)重； 寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、抽搐、昏迷或不明原因休克 臨 床 表 現(xiàn)2. 產(chǎn)后的羊水栓塞： 以陰道出血為主，呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，全部表現(xiàn)為宮腔或損傷處出血

4、和休克 緩慢型：無(wú)原因的產(chǎn)后出血，滲血，細(xì)流不斷、血不凝，開始休克與出血量不成正比。應(yīng)用宮縮劑無(wú)效。心肺功能衰竭、休克 產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安，惡心、嘔吐、氣急、嗆咳肺底出現(xiàn)濕羅音產(chǎn)婦心率增快、面色蒼白，血壓下降DIC大量陰道流血，血液不凝切口及針眼大量滲血皮膚、黏膜出血其他，如消化道出血、泌尿道出血急性腎功能衰竭少尿、無(wú)尿羊水栓塞表現(xiàn)診 斷發(fā)病誘因臨床表現(xiàn)床旁X線檢查：雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張床旁心電圖檢查：提示右側(cè)房室擴(kuò)大與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查猝死病例尸檢：肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。 產(chǎn)程中出現(xiàn)異呼尋常的前驅(qū)癥狀，不妨先擬診羊水栓塞處

5、理。 及時(shí)吸氧 開放靜脈 靜推地塞米松治 療（一）監(jiān)測(cè)生命體征 快速評(píng)價(jià)：病情、病因 （二）糾正呼吸循環(huán)衰竭 1.有效給氧： 保持呼吸道通暢 面罩給氧，必要時(shí)氣管插管、氣管切開、加壓給氧。2.糾正肺動(dòng)脈高壓鹽酸罌粟堿: 3090mg+10%25葡萄糖20ml緩慢靜脈注射1次，1h后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量120次/min慎用氨茶堿: 250mg + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射10分鐘，必要時(shí)可重復(fù)或稀釋在100ml滴注阿托品: 心率慢時(shí)應(yīng)用，1mg1025葡萄糖20ml，每15-30分鐘靜脈注射1次，3次后如無(wú)效則停用 酚妥拉明：510mg510葡萄糖液250500ml靜脈滴注，調(diào)速，必要時(shí)可重

6、復(fù)3.開放血管通道：23條（其中1條深靜脈）靜脈穿刺： 股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺靜脈切開：大隱(股)靜脈切開同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 4.取血臨床化驗(yàn): 血常規(guī)、 血型、 肝腎功能 、電解質(zhì) DIC診斷：DIC篩查試驗(yàn) 、纖維蛋白溶解試 驗(yàn)(確診試驗(yàn)）找羊水成分（下腔靜脈血或心血）。配新鮮血試管法測(cè)定凝血（三）抗過(guò)敏 1.氫化可的松：200mg緩慢靜脈注射后，以300500mg5葡萄糖液500ml靜脈滴注 2.地塞米松：20mg25葡萄糖液中靜脈注射后，以后20mg510葡萄糖液500毫升中靜脈滴注（四）抗休克 1.補(bǔ)充血容量 中心靜脈

7、壓監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液 先晶體 ，第1h快速進(jìn)入1000-2000ml 后膠體 ， 500ml（低分子右旋糖酐 250500ml） iv 晶體 ： 膠體 3：1 當(dāng)血紅蛋白60g/L ，HCT25%時(shí)應(yīng)輸新鮮血或血漿 2. 應(yīng)用升壓藥 多巴胺：1020mg5葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min靜滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴速，此為首選3. 糾正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，24小時(shí)重復(fù) （五）防治DIC 1.肝素 ： 盡早使用!24小時(shí)總量100 mg！ 12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100 ml iv 3060滴完，另外255

8、0mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500 ml 緩慢iv 25mg(1/4支)+5%糖40ml靜脈推注， 25mg+5%-10% 葡萄糖100-150ml，30內(nèi)點(diǎn)完！ 以后視病情，4-6小時(shí)重復(fù)1次，每24小時(shí)不超過(guò)200mg監(jiān)測(cè)肝素用量 測(cè)凝血時(shí)間，如果為1520 或APTT1倍，則表示適量。 15，則用量不足 ； 30 ，則過(guò)量。 纖維蛋白原800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 對(duì)羥基芐胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 氨甲環(huán)酸（血速寧 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 抗血纖溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次靜推; (比6-

9、氨基乙酸作用強(qiáng)4-5倍)同時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)（六）糾正心力衰竭 西地蘭0.20.4 mg + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)4-6h重復(fù)一次 （七）防止腎功能衰竭少尿 400 ml/24小時(shí) 17 ml/小時(shí) 無(wú)尿 100 ml/24小時(shí) 4 ml/小時(shí)補(bǔ)足循環(huán)血量后應(yīng)用利尿劑： 速尿 40100mg 靜脈推注 甘露醇250 ml靜滴30分鐘 （八）產(chǎn)科處理 原則上在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能明顯改善，并糾正凝血功能障礙后進(jìn)行 第一產(chǎn)程發(fā)病，立即剖宮產(chǎn)去除病因 第二產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí)陰道助產(chǎn) 對(duì)無(wú)法控制的產(chǎn)后出血，在搶救休克的同時(shí)，行子宮切除術(shù) (1) 子宮次全切除（注意防止斷端出血）或

10、全切 (2) 放引流條:皮下、腹直肌下及腹腔中各放一個(gè)（九）使用抗生素 選用大劑量廣譜抗生素，應(yīng)注意選擇對(duì)腎功能無(wú)影響的藥物（1）搶救的主要藥品 DROP-CHHEBS D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧氣 P 罌粟堿 C 西地蘭 H 激素 HE 肝素 B 輸血 S 碳酸氫鈉 NaHCO3羊 水 栓 塞 的 急 救（2）搶救物品 成人氣管插管、復(fù)蘇囊；心電圖機(jī)，靜脈切開包，有條件備有鎖骨下靜脈穿刺包及導(dǎo)管，（3）急救管理 搶救組人員： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤領(lǐng)導(dǎo) （負(fù)責(zé)交通，取血，接運(yùn)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人） 藥房人員（保證搶救用藥供應(yīng)） 檢驗(yàn)人員 （保證臨床檢驗(yàn)） 手術(shù)室麻醉人員（負(fù)責(zé)氣管插管，心肺復(fù)蘇） 內(nèi)

11、科醫(yī)生（負(fù)責(zé)心電圖，心肺功能監(jiān)測(cè)） 外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺） 放射科 （做床旁胸片） 現(xiàn)場(chǎng)搶救人員的組織 A 總指揮：多由產(chǎn)科主任擔(dān)任； B 行動(dòng)組：實(shí)施搶救醫(yī)生、護(hù)士，執(zhí)行主任搶救措施 C 監(jiān)測(cè)組：記錄人員（護(hù)士），如實(shí)、及時(shí)做好搶救記錄（病情、用藥、搶救會(huì)診等），并定時(shí)監(jiān)測(cè)病情，作輔助診斷，向指揮匯報(bào)病情。醫(yī)生間斷記錄病程。 沒有剖宮產(chǎn)、子宮全切術(shù)條件，病情稍有改善，及早轉(zhuǎn)院； 1.產(chǎn)前 按羊水栓塞搶救緊急處理后，血壓上升后，立即轉(zhuǎn)院。 2.產(chǎn)后 如果出現(xiàn)出血與休克不符合，宮縮劑不能改善出血狀況，高度懷疑羊水栓塞，按羊水栓塞搶救，同時(shí)宮腔填塞紗布止血（2mx8cmx4層）。

12、經(jīng)以上處理，休克癥狀改善，立即轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn) 診 3.轉(zhuǎn)診的注意事項(xiàng) 向家屬交待病情，與醫(yī)護(hù)人員一同陪送； 轉(zhuǎn)院記錄：產(chǎn)科病程發(fā)展過(guò)程，搶救過(guò)程、用藥、臨床檢驗(yàn)情況； 攜帶：血壓計(jì)、聽診器、氧氣、搶救藥品（以上用藥的補(bǔ)充）； 胎心聽診器（胎兒未娩出）。 定時(shí)監(jiān)測(cè)母（兒）生命體癥，并做好記錄。 保持開放的靜脈輸液通道。 早期轉(zhuǎn)診時(shí)：備好搶救羊水栓塞的急救藥物。1. 關(guān)注誘發(fā)因素，如前置胎盤、胎盤早剝、過(guò)期妊娠、胎兒窘迫、胎膜早破等，提高發(fā)生羊水栓塞的警惕2. 嚴(yán)格掌握人工破膜指征，避免在宮縮時(shí)及產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)破膜，破膜時(shí)也應(yīng)盡量不同時(shí)剝膜;3. 嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，專人守護(hù)并記錄； 4. 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，破水時(shí)紗墊保護(hù)好切口邊緣（尤其羊水III度污染）；切開子宮時(shí)先切一小切口，待羊水大量