機(jī)械通氣培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 機(jī) 械 通 氣Mechanical Ventilation概念應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種的方法作用：增加肺泡通氣，減少呼吸做功改善氧合機(jī)械通氣與生理呼吸的區(qū)別生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，氣體進(jìn)入肺機(jī)械通氣：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進(jìn)入肺，我們所用的呼吸機(jī)均為正壓通氣方式呼吸機(jī)將整個胸廓密閉，頭、頸部外漏于大氣。呼吸機(jī)在胸廓產(chǎn)生負(fù)壓，氣體進(jìn)入病人的肺，這種通氣方式為負(fù)壓通氣技術(shù)，如鐵肺等 原 理（一）負(fù)壓通氣鐵肺 原 理（二）正壓通氣當(dāng)前臨床主要使用 各種通氣模式的定義及其特點 機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有

2、3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者一、輔助通氣（Assisted Ventilation AV） AV是在患者吸氣用

3、力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者 正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min 二、控制通氣（Controlled Ventilation CV） CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供

4、全部呼吸功 無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣控制通氣CV（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血CV主要用于：（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2

5、 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠三、輔助控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率） 在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可

6、減小患者的觸發(fā)功輔助-控制通氣 A-CV 四、間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度 呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代

7、表呼氣間歇指令通氣IMVIMV的缺點 指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持五、 同步間歇指令通氣（SIMV） 在進(jìn)行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波同步間歇指令通氣SIMVSIMV的優(yōu)點降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)改善V/Q比例應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼

8、吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要增加患者的舒適感能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性 臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)六、分鐘指令通氣（Mandatory Minute Ventilation MMV） 呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主呼

9、吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生 應(yīng)用MMV的主要危險 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV七、持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（ PEEP） 呼吸機(jī)保持呼氣末時的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP呼氣末正壓PEEP 為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP/PEE

10、P的作用： 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響改善V/Q的比例增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功應(yīng)用PEEP的副作用 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給35cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO20.6時PaO260mmHg時的最低PEEP 。若PEEP達(dá)15c

11、mH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP 八、壓力支持通氣（PSV） 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中

12、可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線壓力支持通氣PSVPSV的主要缺點 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV呼吸參數(shù)設(shè)定潮 氣 量：成人一般為( 812)ml/kg呼吸頻率：成人一般為10-20次/分吸 呼 比：成人1:1.51:2.5氧 濃 度: 40%60%觸 發(fā)：壓力-0.5-1.5cmH2O，流量13L/min濕 化 器：溫度2832，濕度小于70%通氣壓力：根據(jù)呼吸機(jī)模式設(shè)置

13、 機(jī)械通氣對生理功能的影響 一、對呼吸生理的影響 1.增加肺泡通氣量 2.肺內(nèi)氣體分布 3.對通氣/血流 4.對呼吸動力的影響 增加肺順應(yīng)性 降低氣道阻力 減少呼吸功 二、對循環(huán)系統(tǒng)的影響 胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓 回心血量CO BP 三、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 PaCO21.96kPa），CVP ，大腦靜脈回流 ，使顱內(nèi)壓四、對腎功能的影響 機(jī)械通氣可使腎血流量、腎小球濾過率和尿量減少，尤其用PEEP時更為明顯。原因：機(jī)械通氣時心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降有關(guān)。與腎臟神經(jīng)功能的改變與激素水平的變化有關(guān)。機(jī)械通氣可影響腎交感神經(jīng)活動，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平是升高的，這些均能減少尿

14、液生成和排出機(jī)械通氣的適應(yīng)證肺泡低通氣：見于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病低氧血癥：見于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫且對其他治療無效時、嚴(yán)重肺挫傷，呼吸衰竭部分COPD患者全身多器官功能衰竭連枷胸全麻手術(shù)、休克、顱腦損傷等機(jī)械通氣的禁忌證 沒有絕對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大泡大咯血急性心肌梗死出血性休克未補(bǔ)充血容量之前 機(jī)械通氣的常規(guī)呼吸管理管理目標(biāo)：SaO2和PaCO2正常；病人安靜血流動力學(xué)穩(wěn)定；逐漸轉(zhuǎn)為自主呼吸保持呼吸道通暢，防治感染，監(jiān)測呼吸機(jī)報警人機(jī)對抗原因及處理脫機(jī)脫機(jī)指征 （1）意識清楚，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無呼吸困難，呼吸音正常，尿量滿意，肌張力正常 （2）呼吸頻率，成人25次/分，兒童30次/分，嬰幼兒10ml/kg，潮氣量5ml/kg （4）吸氣壓力200（6）PaCO2 45mmHg （7）V D /V T 0.55 撤機(jī)步驟 停機(jī)撤機(jī)時應(yīng)逐步過渡可先逐步減少同步間歇指令性通氣（ SIMV）次數(shù)