肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療進展

1、肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療進展【關(guān)鍵詞】骨折肱骨遠端髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于老年人。非手術(shù)治療需要長期制動，容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨折處不穩(wěn)定等并發(fā)癥，只適用于存在手術(shù)禁忌證和回絕手術(shù)治療的患者。如今的治療方式傾向于外科手術(shù)，通過對關(guān)節(jié)面解剖復位堅強固定，以利于術(shù)后的早期的功能康復，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。由于肘關(guān)節(jié)解剖的復雜性，鄰近主要血管神經(jīng)，骨質(zhì)相對疏松，骨折多為粉碎性，且肌肉覆蓋少，這都為手術(shù)增加了難度。本文就對近年來肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療進展作一綜述。1切開復位內(nèi)固定(RIF)1.1手術(shù)入路常用的手術(shù)入路主要有3種，即肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌型肌瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入

2、路，其各有優(yōu)缺點。3種入路顯露關(guān)節(jié)面有所不同。有作者在尸體上進展研究發(fā)現(xiàn)，鷹嘴截骨術(shù)可顯露關(guān)節(jié)面達57，肱三頭肌舌型肌瓣入路顯露46，而肱三頭肌劈開術(shù)只有35，鷹嘴截骨術(shù)和肱三頭肌劈開術(shù)之間的差異有統(tǒng)計學意義。Kee2等對25例病人經(jīng)鷹嘴截骨入路(11例)和三頭肌劈開入路(14例)手術(shù)，認為這2種入路沒有差異，同未受傷側(cè)上肢相比肌力下降25。肱三頭肌劈開術(shù)合適于無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或髁上骨折3。三頭肌舌型肌瓣入路對肘關(guān)節(jié)前方和遠端顯露較差，且對軟組織損傷大，肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)的運動度4。尺骨鷹嘴截骨缺點為：固定處的疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出5

3、，6。Ring等對45例病人行鷹嘴截骨后鷹嘴愈合率為987，Allende等對31例肱骨髁間骨折病人行鷹嘴截骨后只有1例骨不連6。有作者認為鷹嘴的“V型截骨比橫行截骨增加骨折接觸面積和進步旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，故更容易愈合8。Rasey3認為處理肱三頭肌肌瓣入路引起的肌肉愈合失敗要比處理鷹嘴截骨后的骨不連費事的多。手術(shù)入路的選擇要根據(jù)骨折類型和手術(shù)醫(yī)生對入路的掌握程度而定。如今的臨床文獻報道手術(shù)入路的不同對手術(shù)結(jié)果沒有造成明顯差異2，6。但大多數(shù)學者認為經(jīng)鷹嘴截骨術(shù)入路更合適，通過更好的顯露可以準確復位固定，減少骨不連等并發(fā)癥。1.2內(nèi)固定的選擇肱骨髁間骨折手術(shù)內(nèi)固定就是通過恢復關(guān)節(jié)面的一致性，維持關(guān)節(jié)

4、與骨干的準確定位和提供穩(wěn)定的固定，獲得理想的肘關(guān)節(jié)運動功能。內(nèi)固定方法很多，但各有利弊。穿插克氏針可以貫穿髁間骨質(zhì)。采用雙側(cè)張力帶到達絕對內(nèi)固定，操作簡單，損傷尺神經(jīng)概率小，但是它的內(nèi)固定材料相對薄弱，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。Zha9對24例髁間骨折病人行穿插克氏針和雙側(cè)張力帶固定，有83的病人功能達優(yōu)和良?！癥形鋼板對較為規(guī)那么的“T形或“Y形骨折比擬合適，要求骨折塊少，且不能放置太低，不能侵占鷹嘴窩，以免影響肘關(guān)節(jié)運動。近年來，A理論提倡雙鋼板固定，認為雙鋼板互成90放置于肱骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最強，很多的臨床報道已經(jīng)歷證這一理論5，6，8，10。也有作者4認為雙鋼

5、板呈“八字形置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)，也可以獲得同樣的固定效果，而且這種操作相對簡便，也可防止因?qū)浗M織剝離而加重對骨骼血運的破壞。Eralp8對17例病人(A分型為型)利用雙重建鋼板固定，愈合后伸直喪失平均為19.8，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍平均為125.3，Jupiter評分15例為優(yōu)和良，認為重建鋼板合適于肱骨遠端的骨構(gòu)造，可以對內(nèi)外側(cè)柱獲得滿意的重建。Yang等11對17例病人肱骨外側(cè)柱用“J型鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱有選擇性的選用重建鋼板，獲得很好療效(屈伸范圍平均為16121)。由于骨折固定失敗的發(fā)生率較高，Gftnr在23例病人中有40應用三鋼板固定，第3塊鋼板可以增加固定的穩(wěn)定性，但是應用起來難度較大

6、。lly等13在尸體試驗中證明利用雙鋼板并用克氏針加強固定比只用雙鋼板固定可以進步肱骨遠端骨折的穩(wěn)定性，降低固定失敗的發(fā)生率，利于早期的功能鍛煉。Ulusal等14對22例肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行雙鋼板(7例)、多螺釘(7例)和克氏針(8例)治療，最終ay肘關(guān)節(jié)評分(90分為優(yōu)，7589分為良)結(jié)果分別為88、72、55，認為雙鋼板固定可以獲得很好治療效果。鎖定加壓接骨板(LP)在創(chuàng)傷骨科使用越來越多，它是在傳統(tǒng)的動力加壓接骨板(DP)、有限接觸動力加壓接骨板(L-DP)的根底上，結(jié)合A內(nèi)固定支架原理開發(fā)的一種新型接骨板。在生物學方面，LP和骨接觸面之間保持一定的間隔 (一般不超過23)，接骨板和

7、骨接觸面之間的壓力明顯降低，對骨膜血供的影響非常小，可促進骨折的愈合，減少骨壞死及骨不連的發(fā)生率15。生物力學研究顯示螺釘與接骨板角度固定，對骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用，雙LP成直角固定在前后屈曲和剪切負荷試驗中比雙重建鋼板成直角固定穩(wěn)定性要高，但是軸向加壓和周期負荷試驗沒有明顯差異。試驗說明肱骨遠端骨折固定的生物力學主要依靠鋼板的配位，而不是鋼板的模型16。由于LP在肱骨遠端骨折中的生物力學優(yōu)勢還不是很明顯，且不能在多個角度穿釘，這些都限制了它的應用5。Krner等15，16認為傳統(tǒng)的重建鋼板對骨折塊血供可、骨質(zhì)好、復位后骨折塊之間皮質(zhì)相連的髁間骨折是合適的，但對骨質(zhì)疏松或髁間粉碎的骨折，雙L

8、P直角固定優(yōu)勢非常明顯。肱骨遠端的鎖定鋼板的研究設計需要改良。最近有機構(gòu)設計出一種接近半管形的鎖定接骨板，符合肱骨遠端的解剖形狀，雙排穿插螺孔，可以使更多的螺釘通過接骨板固定肱骨遠端，最大的特點是可以只用一個鋼板就可以固定17。LP在肱骨髁間骨折中的應用還只是初步階段，需要生物力學和臨床研究的證實。1.3手術(shù)原那么手術(shù)中應先復位固定髁間骨折，然后再按處理髁上骨折的順序治療，但對嚴重的3型可先行髁上骨折的處理，再固定髁間骨折4。通常在復位完成后先臨時用克氏針或巾鉗固定，然后再選用適宜的永久性內(nèi)固定物固定4，8，11，19，20，21。術(shù)中要盡量做到骨折的解剖復位和關(guān)節(jié)面穩(wěn)固，特別是滑車、肱骨小頭

9、和鷹嘴窩的解剖復位，關(guān)節(jié)的不一致性導致運動的受限，進而影響術(shù)后的早期康復鍛煉，得不到理想的治療效果6，2123。雙鋼板固定后，當需要獲得更為穩(wěn)定的準確解剖復位時，可應用Herbert釘或空心釘8。鷹嘴截骨后用張力帶堅強固定，可減少骨不連的發(fā)生率6，21。如今還沒有關(guān)于常規(guī)尺神經(jīng)前移和選擇性尺神經(jīng)前移的比照研究，Gftn12對所治療的23例病人全部行尺神經(jīng)前移術(shù)，有1例發(fā)生神經(jīng)病變，6周后緩解。DeLuise5建議肱骨遠端雙柱骨折常規(guī)行尺神經(jīng)移位術(shù)，可減少尺神經(jīng)麻木的發(fā)生率。當有骨缺損影響肢體長度或影響骨折愈合時，應行自體髂骨移植3。Huang22認為肱骨遠端骨皮質(zhì)粉碎超過一半時可行骨移植，促進

10、骨折愈合。當滑車的外側(cè)部分不可以被修復時，予去處骨折片而行自體皮質(zhì)松質(zhì)髂嵴骨移植可恢復較為滿意的功能，但是骨移植卻不能恢復重要的滑車外側(cè)唇，在這種情況下，橈骨和肱骨小頭的接觸對關(guān)節(jié)功能的恢復是必要的24。1.4術(shù)后早期康復及預后術(shù)后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵步驟。在所有報道結(jié)果很好的病例中，都強調(diào)早期康復的重要性。長時間制動是不能獲得滿意結(jié)果的8。對大多數(shù)骨折，適宜的內(nèi)固定可以允許早期功能鍛煉，但假如骨折復雜而堅強內(nèi)固定達不到條件，早期制動對骨折的愈合還是必須的，因為處理僵硬的肘關(guān)節(jié)要比處理骨不連容易的多。假如內(nèi)固定結(jié)實，術(shù)后2448h腫脹開場減輕后，即可開場適當?shù)墓δ?/p>

11、鍛煉。鼓勵患者抬高患肢，利于消腫，預防筋膜間隙綜合征的發(fā)生，還可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，降低肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率3。Huang22報道術(shù)后石膏固定4周和早期功能活動病人的肘關(guān)節(jié)主動屈曲范圍為26.3125、14.31293。Rasey3認為肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)運動主要為屈伸功能障礙，且屈曲攣縮一般要比伸展攣縮明顯，而旋前和旋后功能前后改變不明顯。對肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行RIF的近期功能評價優(yōu)良率根本都能到達75。最近一項研究25對30例肱骨遠端骨折(A分型型)平均隨訪19年(1230年)，最終屈曲弧度平均為106，旋前旋后弧度平均為165，ay肘關(guān)節(jié)評分有26例到達優(yōu)良，認為行RIF的長期療效和短期療效

12、相差不大。1.5術(shù)后并發(fā)癥肱骨髁間骨折術(shù)后并發(fā)癥相對較多，一些并發(fā)癥是損傷本身帶來的，而有一些是手術(shù)治療的結(jié)果。主要為肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)麻木、異位骨化、骨折不愈合(包括鷹嘴截骨后的不愈合)、畸形愈合等4，6，8，20。2有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架外固定支架創(chuàng)傷小，固定結(jié)實，主要用于開放性骨折、骨缺損、軟組織損傷或傷口污染嚴重及老年入骨質(zhì)疏松不合適堅強內(nèi)固定者。文獻報道應用單側(cè)鉸鏈式外固定支架較多，可以允許肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能活動6，26。Stavlas26對3例肱骨遠端骨折的病人(2例2型，1例A2型)應用微創(chuàng)內(nèi)固定和單側(cè)鉸鏈式外固定支架結(jié)合治療，應用克氏針或螺釘以較小損傷固定骨折，

13、認為術(shù)中的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面的復位和確定鉸鏈式外固定支架的旋轉(zhuǎn)中心，術(shù)后平均隨訪11個月，肘關(guān)節(jié)活動范圍為15140。Lin等27對78例肘關(guān)節(jié)高能量損傷粉碎骨折的病人(21例肱骨髁上和髁間粉碎骨折)行切開復位內(nèi)固定后，另用鉸鏈式外固定支架(35例)或夾板(43例)固定。由于鉸鏈式外固定支架不僅可以保護骨折和韌帶的愈合，還可以允許早期肘關(guān)節(jié)運動，所以應用鉸鏈式外固定支架的肘關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于夾板固定。這些文獻報道的病歷大都是在行有限內(nèi)固定對關(guān)節(jié)面解剖復位后，由于達不到早期功能鍛煉的要求而臨時應用外固定支架6，26，27。Lerner28報道1例用單側(cè)鉸鏈式外固定支架對肱骨遠端骨折并有嚴重軟組織和骨缺損的病人行肘關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)。Ilizarv外固定支架可用于肱骨遠端因深部感染導致的骨不連，可以在一定程度上恢復肘關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛和改善生活質(zhì)量29。雖然應用外固定支架治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷并不是最好的方法，但是在堅