液體療法教學(xué)課件

1、 液體療法 (Fluid Therapy)1重點(diǎn)：1.脫水的判斷（包括程度、性質(zhì)）2.幾種常見(jiàn)的張力液體；如何計(jì)算液體的張力？3.液體療法的內(nèi)容包括哪幾個(gè)部分；每一部分的張力是多少？4.對(duì)于脫水患兒,如何制定第一天的補(bǔ)液方案，具體如何實(shí)施？2體液平衡的特點(diǎn) 1.小兒體液的總量及分布表：各年齡期體液的分布（占體重的）年齡細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液體液總量間質(zhì)液血漿新生兒35405801歲4025570214歲4020565成人40155603體液平衡的特點(diǎn) 2.體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液：Na+、Cl、HCO3為主，其中Na+占外液陽(yáng)離子總量90以上。細(xì)胞內(nèi)液：以K + 、Mg2+ 、HPO42- 和蛋白質(zhì)

2、等離子為主， K + 出于離解狀態(tài)。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血K + 、 Cl 偏高，血Na+、 Ca2+、 HCO3- 偏低。其他小兒體液電解質(zhì)組成與成人相似。4體液平衡的特點(diǎn) 3.水代謝的特點(diǎn).小兒水代謝旺盛：嬰兒每天水的代謝量 占體內(nèi)總液量的1/2；而成人則為1/7。.年齡越小，水需要量相對(duì)越大，不顯性 失水相對(duì)越多。.小兒每天保留攝入水份的0.5%3用于體格生長(zhǎng)。.體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。5水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1.脫水的判斷（程度）指標(biāo) 程度輕度中度重度體重減少10%皮膚稍干/ 彈性可明顯干/ 彈性稍差花紋/ 彈性極差眼淚有淚少淚無(wú)淚前囟/眼窩稍凹明顯凹深凹血 壓正常正常低血壓末梢循環(huán)好

3、稍涼厥冷尿量好明顯減少無(wú)精神煩躁萎靡/煩躁萎靡/淡漠/昏迷6水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 2.脫水的判斷（性質(zhì)） 低滲性、等滲性、高滲性等滲性常見(jiàn)原因 急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流等血鈉濃度（130-150mmol/L) 細(xì)胞內(nèi)、外液的改變 丟失的主要是細(xì)胞外液脫水表現(xiàn)7低滲性脫水細(xì)胞外液水分轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞水腫，如腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀循環(huán)血容量進(jìn)一步減少，細(xì)胞外液減少程度相對(duì)較其他兩種脫水明顯，臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重8細(xì)胞脫水，出現(xiàn)嗜睡，高熱，口渴，煩躁不安，肌張力增高高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外脫水體征不明顯9水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 3.低鉀血癥原因攝入不足 長(zhǎng)期不能進(jìn)食、液體療法補(bǔ)鉀不足

4、丟失過(guò)多 嘔吐、腹瀉、各種引流及使用排鉀利尿劑等分布異常 輸液糾酸鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、糖原合成消耗等表現(xiàn)神經(jīng)肌肉（精神不振/肌無(wú)力/ 腱反射減弱/ 腹脹/腸麻痹）心臟（心音低鈍 /心衰、猝死/T波低平、ST下降/U）腎臟損害（多飲多尿夜尿、低氯性堿中毒）10攝入不足消化道丟失過(guò)多，如嘔吐，腹瀉，消化道引流腎臟排出過(guò)多如酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出由腎臟排出鉀在體內(nèi)分布異常，周期性麻痹其他：cushing綜合征，原發(fā)醛固酮增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，甲亢，低鎂，利尿劑，碳酸酐酶抑制劑，腎小管酸中毒各種原因的堿中毒11水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 4.代謝性酸中毒原因堿性物質(zhì)丟失 如腹瀉、小腸膽管引流等酸性物質(zhì)

5、產(chǎn)生多 如進(jìn)食不足、組織缺氧等 腎血流量少，排酸少表現(xiàn)輕度(13-18mmol/L）：呼吸稍快中度( 9-13mmol/L)： 煩躁萎靡/ 唇櫻紅/ 呼吸深快重度( 9mmol/L )： 昏睡昏迷/ 唇櫻紅、紫紺/ 循環(huán)衰竭12常用液體： 非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無(wú)張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液 13電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶

6、液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥14 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3張) 1 2 500 151:4液 (1/5張) 1 4 500 9生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.515口服補(bǔ)液鹽 Oral rehydration salt (

7、ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245 mOsm/L16口服補(bǔ)液鹽 ( ORS )2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸17口服補(bǔ)液療法 （ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹 方法：輕度: 5080ml/kg 中度:

8、 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；18口服補(bǔ)液療法 （ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；19靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類(lèi)補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣20第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼

9、續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度21累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸發(fā)、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，常用生理維持液；液體種類(lèi)選擇：22補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者目的

10、：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過(guò) 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入；23補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，目的是在812小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。24維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時(shí)輸完， 約為5ml/（kgh）。

11、25糾正酸中毒：簡(jiǎn)易計(jì)算公式5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 體重。先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L26糾正低鉀：補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀27補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.150.3%（0.

12、3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于68小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 46天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）28鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！29第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：6080ml/kg 1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/21/3張液體1

13、224小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸303132液體療法 脫水的靜脈補(bǔ)液第一天實(shí)施方案33例1.患兒體重9kg,中度脫水，血鈉140mmol/L定量和定性：累計(jì)損失量：50-100ml/kg, 取80ml/kg 80X9=720 ml 補(bǔ)1/2 張液 （321）繼續(xù)損失量：10-40ml/kg 取20ml/kg,補(bǔ)1/21/3 張生理需要量：60-80ml/kg 取60ml/kg,補(bǔ)1/41/5 張兩者相加 取 80ml/kg 1/5 張 80mlX9=720ml 34例1.患兒體重9kg,中度脫水，血鈉140mmol/L累計(jì)損失量：共6份，1份=7206=120ml10%葡萄糖： 120X3=

14、360ml0.9%NaCl: 120X2=240ml, 需要10%NaCl : 24011.1=21.622ml 10%葡萄糖 218ml （24022=218ml)1.4%NaHCO3 120X1=120ml, 需要5%NaHCO3 1203.6=33.3 33ml 10%葡萄糖 87ml (120 33=87ml)處方：10%葡萄糖 360 218 87=665ml 10%NaCl 22ml 5%NaHCO3 33ml定速 前8-12小時(shí)35含鈉液簡(jiǎn)單配制 10%葡萄糖 10%NaCl 5%NaHCO3321 加至500ml 15ml 24ml432 加至500ml 20ml 33ml32

15、1 1份=500/6=83.3ml0.9%NaCl 83.3X2=166.6ml 15X11.1 =166.5ml1.4%NaHCO3 83.3ml 24X3.5 =84ml 24X3.6 = 86.4ml432 1份=500/9=55.6ml0.9%NaCl 55.6X4=222.4ml 20X11.1=222ml1.4%NaHCO3 55.6ml X2=111.2ml 33X3.6 =118.8ml 33X3.5 =115.5ml36繼續(xù)損失量+生理需要量 80mlX9=720ml1份=720 5=144ml10%葡萄糖 144X4=576ml0.9%NaCl 144X1=144ml 10

16、%NaCl 14411.1=13ml +10葡萄糖 144-13=131ml處方：10%葡萄糖 500ml10%NaCl 10ml定速 后12-16小時(shí)37例2. 患兒體重9kg,血鈉125mmol/L,重度脫水伴休克、酸中毒。定量和定性：累計(jì)損失量:100-120ml/kg, 取100ml/kg 100X9=900 ml 補(bǔ)2/3張液 （432）繼續(xù)損失量： 10-40ml/kg 取20ml/kg,補(bǔ)1/21/3 張生理需要量： 60-80ml/kg 取60ml/kg,補(bǔ)1/41/5 張兩者相加 取 80ml/kg 1/5 張 100mlX9=900ml 38例2. 患兒體重9kg,血鈉12

17、5mmol/L,重度脫水伴休克、酸中毒。擴(kuò)容階段 10-20ml/kg，20X9=180ml 2:1 等張含鈉液 （0.9%NaCl：1.4%NaHCO3)1 份 1803=60ml 0.9%NaCl 60X2=120ml 10%NaCl = 12011.1=11ml 10葡萄糖 109ml 1.4%NaHCO3 60X1=60ml 5%NaHCO3 =603.6=17ml 10葡萄糖 43ml 定速 30-60分鐘，快速靜點(diǎn)或靜滴。39例2. 患兒體重9kg,血鈉125mmol/L,重度脫水伴休克、酸中毒。累計(jì)損失量：80mlX9=720ml 共9份，1份=7209=80ml10%葡萄糖：

18、80X3=240ml0.9%NaCl: 80X4=320ml, 需要10%NaCl : 32011.129ml 10%葡萄糖 218ml （32029=291ml)1.4%NaHCO3 80X2=160ml, 需要5%NaHCO3 1603.6=44.4 45ml 10%葡萄糖144ml (160 45=115ml)處方： 10%葡萄糖 240 291 115=646ml 10%NaCl 29ml 5%NaHCO3 45ml定速 前8-12小時(shí)40例2. 患兒體重9kg,血鈉125mmol/L,重度脫水伴休克、酸中毒。繼續(xù)損失量+生理需要量 80mlX9=720ml1份=720 5=144ml

19、10%葡萄糖 144X4=576ml0.9%NaCl 144X1=144ml 10%NaCl 14411.1=13ml +10葡萄糖 144-13=131ml處方：10%葡萄糖 500ml10%NaCl 10ml定速 后12-16小時(shí)41例3患兒1歲，2001年11月20日入院入院前3天出現(xiàn)發(fā)熱（380C)， 嘔吐3-4次/日， 大便為黃色水樣便， 8-10次/日。入院查體： 精神差，煩躁，眼窩凹陷，前囟下陷，皮膚干燥，彈性差，尿量明顯減少42病例(Case Study)補(bǔ)液方案：定量= 10kg 150ml/ kg = 1500ml定性等滲： 1/2張液體定速頭810小時(shí)進(jìn)入液體量:1/2

20、1500ml =750ml1416小時(shí)進(jìn)入余量750ml根據(jù)病情調(diào)整43病例 治療1.擴(kuò)容階段：2.快速補(bǔ)液階段： 10%Glucose 750ml 10% NaCl 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 35ml （ 8 10ml/kg.h ，8 10小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完） 44病例 治療3.維持階段 10%Glucose 750ml 10% NaCl 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 35ml （ 5ml/kg.d ，剩下1416小時(shí)補(bǔ)完） 45病例 治療見(jiàn)尿補(bǔ)鉀生理需要： 0.1-0.2g/kg.d, 10%KCl 1-2ml/kg.d治療量： 0.2-0.3g/kg.d, 10%KCl 2-3ml/kg.d注意:靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%, 100ml 10%KCl 3ml飲食恢復(fù)正常 一半以上可以停止46病例 治療見(jiàn)驚補(bǔ)鈣合并營(yíng)養(yǎng)不良/ 佝僂病早補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣10ml iv, 必要時(shí)重復(fù)10%CaCl2 1-3ml/kg.d 3-5d硫酸鎂： 脫水腹瀉時(shí)間長(zhǎng)/ 抽搐/ 鈣劑