胃癌教學培訓

1、胃癌教學主要內(nèi)容概述發(fā)病機制和病因病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療護理措施概述胃癌gastric carcinoma即胃腺癌是源于上皮的惡性腫瘤，在胃惡性腫瘤中最常見，約占95%； 男:女 21； 多發(fā)于40歲以上，5570歲者約占三 分之二。環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素： 火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學污染飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性 遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向 幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學特點, 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; HP可誘發(fā)胃癌可能機制:1、HP導致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變原 胃黏膜萎

2、縮、腸化、不典型增生癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異1、慢性萎縮性胃炎： CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉3、殘胃： 畢式胃大部切除術(shù)后1015年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生約0.5%2%癌前疾病病 理好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移

3、：最常見，Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見腹腔內(nèi)種植：癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀進展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水并發(fā)癥 出血 賁門或幽門梗阻 穿孔 實驗室和其他檢查一、血液檢查 常有不同程度的貧血,（缺鐵、巨幼、溶貧）血沉增快，肝功能異常。二、糞便潛血檢查多持續(xù)陽性。三、血清學檢測 CEA升高。四、胃液檢查胃液可混有血液或呈咖啡 色樣沉渣，

4、胃酸 缺乏，乳酸濃度多增高。 早期胃癌內(nèi)鏡分類法： 型（隆起型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實為黏膜內(nèi)癌胃癌 進展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與

5、正常黏膜分界不清，最常見 型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica)進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌X線檢查：局部胃壁 皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達9599%僵硬胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對

6、下列情況應及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標準治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。姑息切除術(shù)：減少負荷，緩解癥狀術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌化療姑息切除術(shù)：減少負荷，緩解癥狀化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療術(shù)式分類根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術(shù)（胃大面積 清除加淋巴結(jié)清掃） 姑息性切除術(shù)根據(jù)胃切除的部位分為：

7、全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠端胃切除術(shù) 適應證：有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的早期胃癌，全部進展期胃癌。 化療時間：術(shù)前術(shù)中和 術(shù)后。 目的：是使病灶局限、消滅殘存癌灶及防止復發(fā)及轉(zhuǎn)移?；瘜W治療化療常用藥物氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、 絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、 順鉑（DDP）、亞硝脲類（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（VP16）化療常用方案 FAM、FAMeC、EAP、FAP 胃癌術(shù)后護理措施1、心理護理由于患者文化程度和社會角色的不同，對自己所患疾病的知識也有所不同，因此產(chǎn)生各種情緒，如疑惑、焦慮，不安、情緒反復無常。護理這些患者時，應該耐心聽取患者的各種問題并認真給予解釋

8、、疏導，消除患者絕望的心情，以親切、耐心、關(guān)心、同情的態(tài)度向患者講解疾病有關(guān)知識，讓患者了解其病情及變化，盡量聽取患者的合理要求，讓他們感受到應有的自尊和關(guān)愛，以最佳身心狀態(tài)積極配合治療。2、術(shù)后一般護理24 h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化。硬膜外麻醉后去枕平臥6 h，后予半臥位。手術(shù)后協(xié)助患者適度運動，活動下肢以 防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后第 3 天可根據(jù)情況下床活動，但應在生命體征穩(wěn)定時、根據(jù)患者具體情況而定，早期活動以防止尿潴留、腹脹、便秘及腸粘連等。3、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察(1)胃出血 ：術(shù)后出血多為吻合口出血，發(fā)現(xiàn)胃管引流出新鮮血液比較多時，要立即處理，應激性潰瘍也是術(shù)后出血的一個常見原

9、因。(2)吻合口瘺：發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營養(yǎng)不良、吻合口技術(shù)欠缺等。(3)腸梗阻 ：吻合口輸入、輸出段梗阻，患者應輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂，并禁食給予胃腸減壓?？漳c梗阻，表現(xiàn)為進食后惡心、嘔吐，一般發(fā)生于術(shù)后 714 d。如有上腹部脹痛，胃管內(nèi)未引流出膽汁，懷疑為十二直腸殘端及腹膜炎應立即報告醫(yī)生。(4)胃癱 ：是胃癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在手術(shù)后開始進食以及飲食結(jié)構(gòu)改變時，臨床具體表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、胸悶。(5)胃癌術(shù)后并發(fā)癥還常見有傾倒綜合征、反流性食管炎及手術(shù)后感染，可根據(jù)情況對癥處理。4、疼痛的護理因為手術(shù)切口范圍較大，麻藥失去作用后患者開始感覺切口疼痛，24 h

10、 內(nèi)最劇烈。23 d 后逐漸減輕，但活動、咳嗽、用力排便、包扎過緊，都會加重患者的疼痛，可以根據(jù)疼痛的不同原因 ，采取相應的措施。近年來鎮(zhèn)痛泵的普遍使用對疼痛的緩解起到了相當?shù)淖饔?，同時做好護理，防止翻身時牽拉以至管道脫出。5、皮膚與口腔的護理手術(shù)后患者應每兩小時翻身一次，按摩骶尾部，防止發(fā)生褥瘡。由于禁食，而致唾液腺分泌減少，口腔黏膜自潔能力下降維生素缺乏，誘發(fā)口腔潰瘍，護理上規(guī)范口腔操作，徹底清潔口腔，并注意觀察口腔黏膜有無紅腫、糜爛、潰瘍，減少醫(yī)源性損傷。6、胃腸減壓的護理胃管與引流管要妥善固定，保持胃管引流通暢，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物及血塊堵塞管道要及時處理。嚴密觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，如發(fā)

11、現(xiàn)鮮紅色引流液每小時超過 20O m l提示有活動性出血，應立即報告醫(yī)生及時處理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理鹽水沖洗，并每日給予口腔護理。肛門排氣、腸蠕動恢復后可拔除胃管。7、飲食的護理由于術(shù)后大部分胃被切除，留下的殘胃變小，會引起消化、吸收等功能的變化。因此，手術(shù)后患者的飲食調(diào)理是十分重要的。胃癌患者術(shù)后的飲食原則是先從水到流質(zhì)，到半流質(zhì)到軟食最后才到普食，是一個逐步的過程，食物細嚼慢咽，讓食物在口腔內(nèi)嚼爛，用舌頭將食物和唾液拌和，這樣容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，減輕胃的負擔。其次不要進食不宜消化和容易引起胃腸脹氣的食物，再次是選擇高蛋白、高熱量的，例如優(yōu)質(zhì)的動物蛋白魚類。隨著病

12、情的好轉(zhuǎn)可以進食普食以后最好是多吃新鮮的水果蔬菜，有助于排氣排便，保持腸道通暢。日常的飲食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、濃茶及過涼飲料等的攝入，過熱、過甜的食物也要限制。食物的溫度最好在 40 50 。禁止煙酒。術(shù)后 4872 h 腸蠕動功能恢復后，可拔除胃管進食。進食量應由少到多、由稀到稠逐漸適應。少食多餐，一般每天進食 56次為好?？蛇m當補充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導致缺鐵性貧血。可食硫酸亞鐵、動物肝臟、菠菜等。術(shù)后 23 周時，有部分患者可能進甜食如牛奶加糖等 )后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù) 1530 m in 可自行緩解，被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，要進甜食的同時，適量進食易消化的咸食，并要控制進食