壓瘡預(yù)防與品質(zhì)管理

1、壓瘡預(yù)防與品質(zhì)管理壓瘡的定義:是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。 （1989年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）是皮膚或深部組織由于壓力/或者壓力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。 （2007年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）壓瘡發(fā)生的主要因素:壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素1、感覺(jué) 感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死2、營(yíng)養(yǎng)血清蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當(dāng)?shù)鞍字敌∮?.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍； 當(dāng)?shù)鞍字敌∮?

2、.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍3、組織灌注狀態(tài) 4、年齡 5、體重 6、體溫7、精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素：壓力 剪切力 摩擦力 潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡）壓瘡發(fā)生率根據(jù)患者疾病的不同，發(fā)生率也有所不同：脊髓損傷患者25%85.5%；住院老年人10%25%；昏迷、截癱患者2448%；手術(shù)中：壓瘡發(fā)生率高達(dá)4.7%66.0%。壓瘡多發(fā)部位壓床多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等

3、壓瘡多發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、內(nèi)外踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、腳趾。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。目前臨床主要存在下列問(wèn)題：1、對(duì)評(píng)估不夠重視；2、沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基礎(chǔ)值；3、新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；4、在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍函彿制冢▊鹘y(tǒng)）根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：I期：病變局限于表皮和真皮層（紅） = 2 * ROMAN II期：損傷超出真皮層（白） = 3 * ROMAN III期：損傷深

4、度達(dá)皮下脂肪組織（黃） = 4 * ROMAN IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨髂（黑）可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。特征：局部在之前較周?chē)M織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡Stage 1局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。 = 1 * ROMAN I期 淤血紅潤(rùn)期皮膚完整，沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印

5、、超過(guò)30分鐘不消退；若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。護(hù)理：為可逆性，及時(shí)去除病因；做好評(píng)估，制定有效防護(hù)措施。按摩無(wú)效，只會(huì)加重病情！Stage 2 = 2 * ROMAN II期 真皮層皮膚損傷真皮層皮膚缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮受損、水泡小淺坑）。護(hù)理小水泡（直徑小于5mm）；大水泡（直徑大于5mm）真皮層破損：生理鹽水清潔Stage 3 = 3 * ROMAN III期 全層皮損傷全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂

6、肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉、但未涉及深部組織。可有潛行和竇道，鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此 = 3 * ROMAN III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。護(hù)理 徹底清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織，減低感染；換藥；外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)。Stage 4全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此 = 4 * ROMAN IV期潰瘍會(huì)比較淺表。傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭。護(hù)理

7、徹底清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織，減低感染；換藥：注意保護(hù)正常的骨骼和筋膜；外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)。Stage 5 = 4 * ROMAN IV期不可分期失去全層皮膚組織，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。 護(hù)理：間斷換藥；外科手術(shù)。壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為

8、重要！衡量醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)工作重點(diǎn)防范與減 少患 者壓 瘡發(fā) 生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫：降低了皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營(yíng)養(yǎng)；健康教育緩解壓力關(guān)鍵建立翻身卡、定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚

9、抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下床活動(dòng)等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料緩解或移除壓力源臥位：30側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時(shí)：讓患者15分鐘更換體位，或由護(hù)士幫助1小時(shí)轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、泡沫等。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無(wú)助于防止壓瘡。如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度；應(yīng)避免按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用 皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用

10、溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無(wú)透氣性，無(wú)呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬減少摩擦力頻繁、過(guò)度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者壓瘡的預(yù)防 1、易患人群的評(píng)估 評(píng)估 2、危險(xiǎn)因素的評(píng)估 3、易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo) 患者無(wú)壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施措施對(duì)壓瘡預(yù)防的管理達(dá)到常規(guī)化、程序化、科學(xué)化、規(guī)范化患者、臨床護(hù)士和醫(yī)院三方受益管理制度化 1、責(zé)任護(hù)士監(jiān)控三級(jí)監(jiān)控制度 2、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控 3、護(hù)理部監(jiān)控壓瘡

11、上報(bào)制度壓瘡會(huì)診制度壓瘡管理制度壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估用具 Norton評(píng)估表壓床評(píng)估表 Braden評(píng)估表 Waterlow評(píng)估表Braden評(píng)分表 通過(guò)信度及效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐輪椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在問(wèn)題潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題 分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高 1518：低危；1314分：中危 小于等于1012分：高危 小于9分時(shí)，極度危險(xiǎn)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示重度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施壓瘡預(yù)防措施 輕度危險(xiǎn)每24小時(shí)翻身一次幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)保