心血管活性藥探討課件

1、心血管活性藥的臨床應用探討 XX市中心醫(yī)院XXL學知識以理思路 知不足而謀方略 前言血管活性藥的濫用、誤用是一個普遍性問題 血管活性藥物應用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具 有不可替代的、極其重要的作用。 美國教學醫(yī)院的一項回顧性調查顯示約 60%的患者應用血管活性藥物不合理， 80%的聯(lián)合用藥不合理。 主要原因：對疾病的性質和藥物作用機理的理解不足心血管系統(tǒng)藥物鈣拮抗藥抗心律失常藥抗慢性心功能不全藥抗心絞痛藥抗動脈粥樣硬化藥抗高血壓藥利尿藥和脫水藥心血管活性藥物正性肌力藥物血管加壓藥物血管擴張藥物B受體阻滯藥物鈣通道阻滯藥物變時性藥物心臟12RAAS血管血管腎上腺髓質腎上腺皮質肝臟 2氣管

2、1胃腸道2交感神經(jīng)興奮皮膚、內(nèi)臟血管收縮骨骼肌血管舒張正變時、變力、變傳導E、NE分泌增加糖皮質激素分泌增多鈉水潴留,血管收縮糖異生，糖原分解支氣管擴張分泌減少，活動減少心臟與血管兒茶酚胺類正性肌力藥A1 受體激動藥：苯腎上腺素B1 受體激動藥：非選擇性 B 激動劑：異丙腎上腺素選擇性 B1 激動劑：多巴酚酊胺AB 受體雙激動藥：A作用 B 作用：去甲腎上腺素 間羥胺A作用 B 作用：腎上腺素 麻黃素AB及多巴胺受體激動藥：多巴胺腎上腺素教科書：腎上腺素是腎上腺髓質產(chǎn)生的兒茶酚胺 對和受體的興奮作用都很強，作用復雜而廣泛。興奮心臟1受體，能增強心肌收縮力和縮短心肌收縮時間，升高血壓（平均壓變化

3、不大），增快心率；興奮腎的1受體，腎素分泌增多，腎血流；興奮皮膚、粘膜、肝和腎血管的a1受體導致廣泛血管收縮；興奮骨骼肌血管2受體，致血管擴張，降低體循環(huán)血管阻力。興奮支氣管平滑肌2受體，使支氣管平滑肌松弛；腎上腺素治療的適應證心肺復蘇過敏性休克低心排量，常與血管擴張藥聯(lián)合應用支氣管痙攣腎上腺素優(yōu)點我的個人看法該藥系直接作用，且不依賴于內(nèi)生性NE的釋放。過敏不必休克，立即腎上腺素；它是最有效的支氣管擴張劑和肥大細胞穩(wěn)定劑，可作為支氣管痙攣和過敏反應的主要治療。小劑量腎上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排血量及血壓，還能降低周圍血管阻力，增加冠狀血流。（腎上腺素使心臟激動后產(chǎn)

4、生的代謝產(chǎn)物如腺苷等增多，如腎上腺素1-2ug/min主要興奮B1,B2受體，增強心肌收縮力及擴張周圍血管）-休克早期或長時間麻醉。我的困惑-但是長時間麻醉究竟是抑制心肌還是血管，如果是心肌抑制，那么用腎上腺較好，如果是血管抑制（能否叫做“血管麻痹”）選去甲較好。去甲腎上腺素教科書：去甲腎：交感神經(jīng)遞質，腎上腺素髓質也釋放去甲腎；受體興奮作用強于腎上腺素，1受體興奮作用同腎上腺素，幾無2受體興奮作用。 整體情況下，心率由于血壓升高而反射性減慢，因總外周阻力增加而致心排出量不變或下降。 主要適用于需要較強的血管收縮又需要增強心肌收縮力的治療。我在臨床的應用休克治療中不是首選但是感染性休克絕對是首

5、選的一線藥。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老馬已經(jīng)累得餓得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只會讓老馬死得更快。更為正確的方法應該是卸下老馬馱的過重的貨物，讓老馬輕裝上路（降低前負荷）也別讓老馬餓著肚子干活（提高前荷），或者讓老馬不走爬坡的路（降低后負荷），或者讓老馬走得慢一些（降低心率），給老馬多吃點有營養(yǎng)的飼料（改善心臟內(nèi)環(huán)境：合適的血壓、氧供、良好的擴冠、穩(wěn)定的電解質內(nèi)環(huán)境、去除不良因素）。去氧腎我的觀點：應該說是我比較喜愛的藥物，因為：1：直接作用的激動劑，作用時間短（5分鐘）； 它是可靠的血管加壓藥。2：對有室性心動過速的病人，由于Bp升高反射性興奮迷走神經(jīng)可終止心律失常，因此它

6、能同時處理低血壓和心律失常。3：但是應該注意 ：去氧不敏感常見于3種病人,一種是欠容量, 一種是外周血管阻力本來就很高了,另一種是心功能低下了.前2種可以通過增加去氧劑量來發(fā)揮作用,而心功能低下時去氧越用情況越差。臨床工作中經(jīng)常遇到心腎功能欠佳的患者，如何不要補太多的液體而又讓血壓不降-這時就要想到去甲腎了。我們常常會產(chǎn)生誤區(qū)：給去氧腎則外周阻力增加,心臟恐難以承受。尤其是有心臟病的患者。其實心臟的承受能力是很強的。冠心病患者，怕的就是舒張壓下降，需要的是穩(wěn)定的心率和前負荷。術中保持容量相對恒定（給液體，輸血），在前負荷恒定的情況下，少量的去氧腎上腺素維持后負荷，保持血液動力學穩(wěn)定。去氧腎的應

7、用對老年人、孕婦還是要慎重：主要是：例如動，靜脈擴張，彈性差。一些受體的密度也大大減少。一般75歲的老年人較之25歲的小伙子心律要低20%左右。對老年病人臨床上有兩點要注意：一是反應不敏，所以處理后要等一會兒，就是”讓子彈飛一會兒”。如果心急給藥過多結果則可能很糟糕。二是有時反應會很?夸張?（耐受性差，即緩沖能力差）因此要有預見性。前者要有耐心，后者要有經(jīng)驗。隨著老齡化程度提高。相信大家的經(jīng)驗會越來越多的。我們經(jīng)常遇到一些有意思的問題：BP=SVR x CO：SVR是外周血管阻力。CO是心輸出量。又有另一個功式:CO=HR x SV；HR是心率,SV為每搏輸出量。SV與前負菏 、后負菏 、和收

8、縮力有關。先從(2) 來看: SVR增高 (如給了去氧腎)即后負菏增高。則心排降低(心率不變)。再看(1)-CO降低則血壓降低。但(1)式告訴我們SVR增高則血壓升高。這有那個地方不對嗎? 這兩個功式都對。但是不能死讀書和讀死書。不能將公式中一個內(nèi)容看成變量,而其余的都不變。對于這些因素之間的關系在每個病人中的變化是不一樣的。有時關于麻醉的思考是很有趣的。關于異丙腎上腺素：教科書：異丙腎上腺素是人工合成的兒茶酚胺藥僅能興奮受體。是兒茶酚胺中最強的12受體激動藥，為腎上腺素的23倍、至少為去甲腎上腺素的100倍。臨床應用：阿托品無效的心動過緩、房室傳導阻滯；低心排量；哮喘持續(xù)狀態(tài)；B受體阻滯藥過

9、量。我的體會：我的經(jīng)驗為零-我只是在心臟手術作為備用藥；山莨菪堿有阿托品不能比擬的好處，異丙腎給山莨菪堿做備用。異丙腎興奮支氣管平滑肌的2受體而擴張支氣管，解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強，但不能收縮支氣管粘膜血管，消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。另外真正的休克治療有應用的嗎？真正的房室傳導阻滯有應用的嗎？怎樣掌握計量呢？我心中已經(jīng)將其淘汰！一切真的是這樣嗎？仍然是我的個人觀點：用多巴胺的目的是什么。如果要收縮血管（動脈），去甲比較好；如果還要收縮靜脈，去氧好一點；如果還要強心，用腎上腺素；我們只是臨時想讓血壓高一點嗎？第六版外科學，描述如下：去甲跟多巴酚聯(lián)合應用是治療感染性休克最理想的血管活

10、性藥物，多巴胺對腎保護的內(nèi)容已經(jīng)沒有了.八年制內(nèi)科學第一版P621：小劑量多巴胺并不促進腎功能恢復，而且會增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險，臨床上已不推薦使用。教科書已經(jīng)改過來了，我們呢？ 多巴胺作用機理復雜，效果不明確，雖然仍然在臨床上習用，但無論怎樣，不求為解決問題而改變思路和方法，一味地使用多巴胺并不斷增加劑量，一條道走到黑，不應該是我們想要的。不能讓習慣變成制度，經(jīng)驗成為指南。 為什么以前我們喜歡用多巴胺，是因為據(jù)說它所存在的優(yōu)點（強心利尿及擴張腎臟和腸系膜血管，以及我們津津樂道的低劑量擴血管大劑量縮血管）和對去甲腎上腺素的恐懼，那么現(xiàn)在多巴胺的優(yōu)點不復存在！麻醉中有人喜用多巴胺升

11、壓，是因為其不像麻黃堿需要開紅方，還有一定增強心肌收縮力作用。但在應用其收縮血管產(chǎn)生升壓作用時，已經(jīng)在收縮腎血管，加快心率，增加心肌耗氧，對患心血管疾?。ɑ蛴袧撛谛难芗膊〉娜吮热绺啐g患者）的病人畢竟存在一定風險。還有擴張腎血管，利尿就是改善腎功能嗎？尿量可以看做是腎功能的評價指標嗎？ 當腎功能需要用外來因素加強時，超負荷運轉本身就對其造成傷害。任何事都逃不過生老病死，強弱變化的規(guī)律。 腎功能不全時再讓其超負荷工作那肯定是拔苗助長。所以要保護腎功能，我的理解是，除了血透因為減輕了腎臟的負荷外，其余的方法除非對因，否則不論多好的藥物，一旦加重腎臟的負荷，都需要懷疑其功能。 好比老馬已經(jīng)累得餓得很

12、瘦弱了，想短期內(nèi)變得強壯幾乎不可能，讓馬兒有病治病，吃精細飼料，少干活，多睡覺。那些急功近利的猛抽鞭子，亂用藥，只會讓老馬更虛弱。引用我同事的經(jīng)典心得：正性變力性藥物的選擇原則：1 能用作用的受體是純的，不用混合的。2 選直接作用受體的，不用間接作用的。3 選作用時間短的，不用作用時間長的。三點去甲腎上腺素全具備，而多巴胺就不具備了。我對“多巴胺”的總結：走下神壇去面對腎上腺素、去甲腎的交鋒。其他就不詳細交流了簡單分析：麻黃堿：可以直接興奮12，和a1受體，也可促使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。對容量血管的作用大于動脈阻力血管。麻黃堿對心血管的作用和腎上腺素相似，但效能只有后者的1250，而作用持

13、續(xù)時間長近10倍。一定稀釋后應用。麻黃用于椎管內(nèi)麻醉時麻醉引起的低血壓，心律慢很合適。失血性休克千萬別用。心血管藥物作用越單純越好！ 間羥胺：直接、間接興奮a、受體，增加心排血量，但此作用小于麻黃堿。使血管廣泛收縮，收縮壓、舒張壓持續(xù)升高，其收縮血管作用約為去甲腎上腺素的110；我認為的好藥還有：米力農(nóng)，氨力農(nóng)：唯一的正性肌力作用和血管擴張作用（正性血管擴張藥）。我只是在心臟手術麻醉應用過。尼卡地平：是第一個可以靜脈給藥的二氫吡啶類鈣通道拮抗劑；尼卡地平持續(xù)注射0.1-10ug/kg/min，呈劑量依賴性增加CO和冠脈血流并降低平均動脈壓，對其他心血管指標及ECG無影響。急性心衰時尼卡地平通過

14、降低后負荷及擴張冠脈改善心肌氧的供需平衡。受體阻滯藥不再詳細分析，簡要列舉經(jīng)典 藥品：a受體阻滯藥：酚妥拉明、氟哌利多。B受體阻滯藥：艾司洛爾！。雙重作用：烏拉地爾。艾司洛爾：超短效的B受體阻滯藥，麻醉醫(yī)生手中的“雙刃劍”。 既往被視作慢性心衰患者禁用藥物的受體阻滯劑作為常規(guī)用藥,因為它可降低心肌能耗,讓“疲憊”的心臟得到適當休息,并通過逆向心室重塑,調節(jié)心臟收縮和舒張過程,從而改善心臟舒縮功能。 由于受體阻滯劑對離子通道有多重作用(減少鈉、鈣內(nèi)流和鉀外流),因此具有“以一當三”的抗心律失常作用。 受體阻滯劑還可用于有心衰癥狀和射血分數(shù)降低(35%)的患者,以及近期或曾經(jīng)發(fā)生過心梗的患者,因而

15、使用范圍可進一步擴大到圍手術期。既是“雙刃劍”就有弊端，絕對不可以亂用。錯誤大致分為4種情況：1、用于術中繼發(fā)于大出血、嚴重低血容量和/或休克病人的竇性心動過速的控制；2、與升壓藥物聯(lián)合或相繼應用，以“對抗”升壓治療中的并發(fā)的心動過速。3、圍術期發(fā)生室上性心動過速時不究誘因，直接選用艾斯洛爾用于糾正室上速。4、在適應癥范圍內(nèi)使用，但不注意用法用量。 總之,只要適應證和用藥劑量掌握得當,對麻醉科醫(yī)師而言,受體阻滯劑不是圍手術期的“打手”,而是“幫手”。血管活性藥物標準配制1、腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林：兒童kg0.3（mg）；成人kg0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.01Ng/

16、kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。2、硝酸甘油、米力農(nóng)等：kg0.3（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1Ng/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等：kg3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1Ng/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。To be, or not to be -that is the question;模糊與精確；對立與統(tǒng)一？我認為既是對立、又是統(tǒng)一麻醉是科學還是藝術？人體是復雜、精密的結合體 血壓很高但耐受上三層樓與血壓正常但心功能欠佳哪個是相對禁忌？ TOF監(jiān)測肌松可謂精確了吧，但

17、是誰又能說清胃腸吻合時需要什么數(shù)據(jù)的監(jiān)測結果而關腹時又需要達到什么數(shù)據(jù)？更何況不同病人的肌肉群特點也存在差異。 以拇收肌為檢測對象，如何能精確預測呼吸肌群的整體恢復甚至上呼吸道肌群的張力維持？TOF值作為肌松安全恢復的診斷標準便被不斷提高，是精確？還是無奈？往往越是系統(tǒng)的復雜的東西，越無法精確，而模糊則占了主導地位。我認為靈活應用血管活性藥，作為麻醉醫(yī)生首先要掌握平衡觀點，做到很難。麻醉工作的七大平衡觀念做到了，一定會是一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生。其次要在時機、計量、效果評估做到預判性，也很難但是我們不要輕易打掉患者危重時的可憐的應激反應，那可能是我們最后的一根救命草。使用任何一個藥物，都要有它的病理生理基礎，復雜的機體、疾病都是麻醉平衡與失衡；麻醉的模糊與精細的結合體。不是簡單低血壓就用縮血管藥，水腫了就只用利尿劑，心率快了就用B受體阻滯劑。我們用藥加深、減淺麻醉，或者用血管活性藥物，目的就是減輕兒茶酚胺所造成的不良后果。比如：強刺激來了，兒茶酚胺已經(jīng)釋放出來了-我們加深麻醉，已經(jīng)是亡羊補牢，還可能因為加深麻醉造成血壓下降。 但是給血管活性藥物呢？ 我們怎樣選擇：簡單總結一下：首先要掌握藥物的適應癥、禁忌癥也就是要熟悉藥物的藥理。一切應用要從小劑量開始，看機體反應靈活調整，進去的要就出不來了。用量不夠