心血管活性藥探討課件

1、心血管活性藥的臨床應(yīng)用探討 XX市中心醫(yī)院XXL學(xué)知識(shí)以理思路 知不足而謀方略 前言血管活性藥的濫用、誤用是一個(gè)普遍性問(wèn)題 血管活性藥物應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具 有不可替代的、極其重要的作用。 美國(guó)教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示約 60%的患者應(yīng)用血管活性藥物不合理， 80%的聯(lián)合用藥不合理。 主要原因：對(duì)疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足心血管系統(tǒng)藥物鈣拮抗藥抗心律失常藥抗慢性心功能不全藥抗心絞痛藥抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗高血壓藥利尿藥和脫水藥心血管活性藥物正性肌力藥物血管加壓藥物血管擴(kuò)張藥物B受體阻滯藥物鈣通道阻滯藥物變時(shí)性藥物心臟12RAAS血管血管腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)肝臟 2氣管

2、1胃腸道2交感神經(jīng)興奮皮膚、內(nèi)臟血管收縮骨骼肌血管舒張正變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)E、NE分泌增加糖皮質(zhì)激素分泌增多鈉水潴留,血管收縮糖異生，糖原分解支氣管擴(kuò)張分泌減少，活動(dòng)減少心臟與血管兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥A1 受體激動(dòng)藥：苯腎上腺素B1 受體激動(dòng)藥：非選擇性 B 激動(dòng)劑：異丙腎上腺素選擇性 B1 激動(dòng)劑：多巴酚酊胺AB 受體雙激動(dòng)藥：A作用 B 作用：去甲腎上腺素 間羥胺A作用 B 作用：腎上腺素 麻黃素AB及多巴胺受體激動(dòng)藥：多巴胺腎上腺素教科書(shū)：腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺 對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng)，作用復(fù)雜而廣泛。興奮心臟1受體，能增強(qiáng)心肌收縮力和縮短心肌收縮時(shí)間，升高血壓（平均壓變化

3、不大），增快心率；興奮腎的1受體，腎素分泌增多，腎血流；興奮皮膚、粘膜、肝和腎血管的a1受體導(dǎo)致廣泛血管收縮；興奮骨骼肌血管2受體，致血管擴(kuò)張，降低體循環(huán)血管阻力。興奮支氣管平滑肌2受體，使支氣管平滑肌松弛；腎上腺素治療的適應(yīng)證心肺復(fù)蘇過(guò)敏性休克低心排量，常與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用支氣管痙攣腎上腺素優(yōu)點(diǎn)我的個(gè)人看法該藥系直接作用，且不依賴(lài)于內(nèi)生性NE的釋放。過(guò)敏不必休克，立即腎上腺素；它是最有效的支氣管擴(kuò)張劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，可作為支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)的主要治療。小劑量腎上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排血量及血壓，還能降低周?chē)茏枇Γ黾庸跔钛?。（腎上腺素使心臟激動(dòng)后產(chǎn)

4、生的代謝產(chǎn)物如腺苷等增多，如腎上腺素1-2ug/min主要興奮B1,B2受體，增強(qiáng)心肌收縮力及擴(kuò)張周?chē)埽?休克早期或長(zhǎng)時(shí)間麻醉。我的困惑-但是長(zhǎng)時(shí)間麻醉究竟是抑制心肌還是血管，如果是心肌抑制，那么用腎上腺較好，如果是血管抑制（能否叫做“血管麻痹”）選去甲較好。去甲腎上腺素教科書(shū)：去甲腎：交感神經(jīng)遞質(zhì)，腎上腺素髓質(zhì)也釋放去甲腎；受體興奮作用強(qiáng)于腎上腺素，1受體興奮作用同腎上腺素，幾無(wú)2受體興奮作用。 整體情況下，心率由于血壓升高而反射性減慢，因總外周阻力增加而致心排出量不變或下降。 主要適用于需要較強(qiáng)的血管收縮又需要增強(qiáng)心肌收縮力的治療。我在臨床的應(yīng)用休克治療中不是首選但是感染性休克絕對(duì)是首

5、選的一線(xiàn)藥。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老馬已經(jīng)累得餓得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只會(huì)讓老馬死得更快。更為正確的方法應(yīng)該是卸下老馬馱的過(guò)重的貨物，讓老馬輕裝上路（降低前負(fù)荷）也別讓老馬餓著肚子干活（提高前荷），或者讓老馬不走爬坡的路（降低后負(fù)荷），或者讓老馬走得慢一些（降低心率），給老馬多吃點(diǎn)有營(yíng)養(yǎng)的飼料（改善心臟內(nèi)環(huán)境：合適的血壓、氧供、良好的擴(kuò)冠、穩(wěn)定的電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境、去除不良因素）。去氧腎我的觀點(diǎn)：應(yīng)該說(shuō)是我比較喜愛(ài)的藥物，因?yàn)椋?：直接作用的激動(dòng)劑，作用時(shí)間短（5分鐘）； 它是可靠的血管加壓藥。2：對(duì)有室性心動(dòng)過(guò)速的病人，由于Bp升高反射性興奮迷走神經(jīng)可終止心律失常，因此它

6、能同時(shí)處理低血壓和心律失常。3：但是應(yīng)該注意 ：去氧不敏感常見(jiàn)于3種病人,一種是欠容量, 一種是外周血管阻力本來(lái)就很高了,另一種是心功能低下了.前2種可以通過(guò)增加去氧劑量來(lái)發(fā)揮作用,而心功能低下時(shí)去氧越用情況越差。臨床工作中經(jīng)常遇到心腎功能欠佳的患者，如何不要補(bǔ)太多的液體而又讓血壓不降-這時(shí)就要想到去甲腎了。我們常常會(huì)產(chǎn)生誤區(qū)：給去氧腎則外周阻力增加,心臟恐難以承受。尤其是有心臟病的患者。其實(shí)心臟的承受能力是很強(qiáng)的。冠心病患者，怕的就是舒張壓下降，需要的是穩(wěn)定的心率和前負(fù)荷。術(shù)中保持容量相對(duì)恒定（給液體，輸血），在前負(fù)荷恒定的情況下，少量的去氧腎上腺素維持后負(fù)荷，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。去氧腎的應(yīng)

7、用對(duì)老年人、孕婦還是要慎重：主要是：例如動(dòng)，靜脈擴(kuò)張，彈性差。一些受體的密度也大大減少。一般75歲的老年人較之25歲的小伙子心律要低20%左右。對(duì)老年病人臨床上有兩點(diǎn)要注意：一是反應(yīng)不敏，所以處理后要等一會(huì)兒，就是”讓子彈飛一會(huì)兒”。如果心急給藥過(guò)多結(jié)果則可能很糟糕。二是有時(shí)反應(yīng)會(huì)很?夸張?（耐受性差，即緩沖能力差）因此要有預(yù)見(jiàn)性。前者要有耐心，后者要有經(jīng)驗(yàn)。隨著老齡化程度提高。相信大家的經(jīng)驗(yàn)會(huì)越來(lái)越多的。我們經(jīng)常遇到一些有意思的問(wèn)題：BP=SVR x CO：SVR是外周血管阻力。CO是心輸出量。又有另一個(gè)功式:CO=HR x SV；HR是心率,SV為每搏輸出量。SV與前負(fù)菏 、后負(fù)菏 、和收

8、縮力有關(guān)。先從(2) 來(lái)看: SVR增高 (如給了去氧腎)即后負(fù)菏增高。則心排降低(心率不變)。再看(1)-CO降低則血壓降低。但(1)式告訴我們SVR增高則血壓升高。這有那個(gè)地方不對(duì)嗎? 這兩個(gè)功式都對(duì)。但是不能死讀書(shū)和讀死書(shū)。不能將公式中一個(gè)內(nèi)容看成變量,而其余的都不變。對(duì)于這些因素之間的關(guān)系在每個(gè)病人中的變化是不一樣的。有時(shí)關(guān)于麻醉的思考是很有趣的。關(guān)于異丙腎上腺素：教科書(shū)：異丙腎上腺素是人工合成的兒茶酚胺藥僅能興奮受體。是兒茶酚胺中最強(qiáng)的12受體激動(dòng)藥，為腎上腺素的23倍、至少為去甲腎上腺素的100倍。臨床應(yīng)用：阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；低心排量；哮喘持續(xù)狀態(tài)；B受體阻滯藥過(guò)

9、量。我的體會(huì)：我的經(jīng)驗(yàn)為零-我只是在心臟手術(shù)作為備用藥；山莨菪堿有阿托品不能比擬的好處，異丙腎給山莨菪堿做備用。異丙腎興奮支氣管平滑肌的2受體而擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強(qiáng)，但不能收縮支氣管粘膜血管，消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。另外真正的休克治療有應(yīng)用的嗎？真正的房室傳導(dǎo)阻滯有應(yīng)用的嗎？怎樣掌握計(jì)量呢？我心中已經(jīng)將其淘汰！一切真的是這樣嗎？仍然是我的個(gè)人觀點(diǎn)：用多巴胺的目的是什么。如果要收縮血管（動(dòng)脈），去甲比較好；如果還要收縮靜脈，去氧好一點(diǎn)；如果還要強(qiáng)心，用腎上腺素；我們只是臨時(shí)想讓血壓高一點(diǎn)嗎？第六版外科學(xué)，描述如下：去甲跟多巴酚聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活

10、性藥物，多巴胺對(duì)腎保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)沒(méi)有了.八年制內(nèi)科學(xué)第一版P621：小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù)，而且會(huì)增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險(xiǎn)，臨床上已不推薦使用。教科書(shū)已經(jīng)改過(guò)來(lái)了，我們呢？ 多巴胺作用機(jī)理復(fù)雜，效果不明確，雖然仍然在臨床上習(xí)用，但無(wú)論怎樣，不求為解決問(wèn)題而改變思路和方法，一味地使用多巴胺并不斷增加劑量，一條道走到黑，不應(yīng)該是我們想要的。不能讓習(xí)慣變成制度，經(jīng)驗(yàn)成為指南。 為什么以前我們喜歡用多巴胺，是因?yàn)閾?jù)說(shuō)它所存在的優(yōu)點(diǎn)（強(qiáng)心利尿及擴(kuò)張腎臟和腸系膜血管，以及我們津津樂(lè)道的低劑量擴(kuò)血管大劑量縮血管）和對(duì)去甲腎上腺素的恐懼，那么現(xiàn)在多巴胺的優(yōu)點(diǎn)不復(fù)存在！麻醉中有人喜用多巴胺升

11、壓，是因?yàn)槠洳幌衤辄S堿需要開(kāi)紅方，還有一定增強(qiáng)心肌收縮力作用。但在應(yīng)用其收縮血管產(chǎn)生升壓作用時(shí)，已經(jīng)在收縮腎血管，加快心率，增加心肌耗氧，對(duì)患心血管疾?。ɑ蛴袧撛谛难芗膊〉娜吮热绺啐g患者）的病人畢竟存在一定風(fēng)險(xiǎn)。還有擴(kuò)張腎血管，利尿就是改善腎功能嗎？尿量可以看做是腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)嗎？ 當(dāng)腎功能需要用外來(lái)因素加強(qiáng)時(shí)，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)本身就對(duì)其造成傷害。任何事都逃不過(guò)生老病死，強(qiáng)弱變化的規(guī)律。 腎功能不全時(shí)再讓其超負(fù)荷工作那肯定是拔苗助長(zhǎng)。所以要保護(hù)腎功能，我的理解是，除了血透因?yàn)闇p輕了腎臟的負(fù)荷外，其余的方法除非對(duì)因，否則不論多好的藥物，一旦加重腎臟的負(fù)荷，都需要懷疑其功能。 好比老馬已經(jīng)累得餓得很

12、瘦弱了，想短期內(nèi)變得強(qiáng)壯幾乎不可能，讓馬兒有病治病，吃精細(xì)飼料，少干活，多睡覺(jué)。那些急功近利的猛抽鞭子，亂用藥，只會(huì)讓老馬更虛弱。引用我同事的經(jīng)典心得：正性變力性藥物的選擇原則：1 能用作用的受體是純的，不用混合的。2 選直接作用受體的，不用間接作用的。3 選作用時(shí)間短的，不用作用時(shí)間長(zhǎng)的。三點(diǎn)去甲腎上腺素全具備，而多巴胺就不具備了。我對(duì)“多巴胺”的總結(jié)：走下神壇去面對(duì)腎上腺素、去甲腎的交鋒。其他就不詳細(xì)交流了簡(jiǎn)單分析：麻黃堿：可以直接興奮12，和a1受體，也可促使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。對(duì)容量血管的作用大于動(dòng)脈阻力血管。麻黃堿對(duì)心血管的作用和腎上腺素相似，但效能只有后者的1250，而作用持

13、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)近10倍。一定稀釋后應(yīng)用。麻黃用于椎管內(nèi)麻醉時(shí)麻醉引起的低血壓，心律慢很合適。失血性休克千萬(wàn)別用。心血管藥物作用越單純?cè)胶茫?間羥胺：直接、間接興奮a、受體，增加心排血量，但此作用小于麻黃堿。使血管廣泛收縮，收縮壓、舒張壓持續(xù)升高，其收縮血管作用約為去甲腎上腺素的110；我認(rèn)為的好藥還有：米力農(nóng)，氨力農(nóng)：唯一的正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用（正性血管擴(kuò)張藥）。我只是在心臟手術(shù)麻醉應(yīng)用過(guò)。尼卡地平：是第一個(gè)可以靜脈給藥的二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑；尼卡地平持續(xù)注射0.1-10ug/kg/min，呈劑量依賴(lài)性增加CO和冠脈血流并降低平均動(dòng)脈壓，對(duì)其他心血管指標(biāo)及ECG無(wú)影響。急性心衰時(shí)尼卡地平通過(guò)

14、降低后負(fù)荷及擴(kuò)張冠脈改善心肌氧的供需平衡。受體阻滯藥不再詳細(xì)分析，簡(jiǎn)要列舉經(jīng)典 藥品：a受體阻滯藥：酚妥拉明、氟哌利多。B受體阻滯藥：艾司洛爾！。雙重作用：烏拉地爾。艾司洛爾：超短效的B受體阻滯藥，麻醉醫(yī)生手中的“雙刃劍”。 既往被視作慢性心衰患者禁用藥物的受體阻滯劑作為常規(guī)用藥,因?yàn)樗山档托募∧芎?讓“疲憊”的心臟得到適當(dāng)休息,并通過(guò)逆向心室重塑,調(diào)節(jié)心臟收縮和舒張過(guò)程,從而改善心臟舒縮功能。 由于受體阻滯劑對(duì)離子通道有多重作用(減少鈉、鈣內(nèi)流和鉀外流),因此具有“以一當(dāng)三”的抗心律失常作用。 受體阻滯劑還可用于有心衰癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低(35%)的患者,以及近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心梗的患者,因而

15、使用范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大到圍手術(shù)期。既是“雙刃劍”就有弊端，絕對(duì)不可以亂用。錯(cuò)誤大致分為4種情況：1、用于術(shù)中繼發(fā)于大出血、嚴(yán)重低血容量和/或休克病人的竇性心動(dòng)過(guò)速的控制；2、與升壓藥物聯(lián)合或相繼應(yīng)用，以“對(duì)抗”升壓治療中的并發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。3、圍術(shù)期發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)不究誘因，直接選用艾斯洛爾用于糾正室上速。4、在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用，但不注意用法用量。 總之,只要適應(yīng)證和用藥劑量掌握得當(dāng),對(duì)麻醉科醫(yī)師而言,受體阻滯劑不是圍手術(shù)期的“打手”,而是“幫手”。血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)配制1、腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林：兒童kg0.3（mg）；成人kg0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.01Ng/

16、kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。2、硝酸甘油、米力農(nóng)等：kg0.3（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1Ng/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等：kg3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1Ng/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。To be, or not to be -that is the question;模糊與精確；對(duì)立與統(tǒng)一？我認(rèn)為既是對(duì)立、又是統(tǒng)一麻醉是科學(xué)還是藝術(shù)？人體是復(fù)雜、精密的結(jié)合體 血壓很高但耐受上三層樓與血壓正常但心功能欠佳哪個(gè)是相對(duì)禁忌？ TOF監(jiān)測(cè)肌松可謂精確了吧，但

17、是誰(shuí)又能說(shuō)清胃腸吻合時(shí)需要什么數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)結(jié)果而關(guān)腹時(shí)又需要達(dá)到什么數(shù)據(jù)？更何況不同病人的肌肉群特點(diǎn)也存在差異。 以拇收肌為檢測(cè)對(duì)象，如何能精確預(yù)測(cè)呼吸肌群的整體恢復(fù)甚至上呼吸道肌群的張力維持？TOF值作為肌松安全恢復(fù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)便被不斷提高，是精確？還是無(wú)奈？往往越是系統(tǒng)的復(fù)雜的東西，越無(wú)法精確，而模糊則占了主導(dǎo)地位。我認(rèn)為靈活應(yīng)用血管活性藥，作為麻醉醫(yī)生首先要掌握平衡觀點(diǎn)，做到很難。麻醉工作的七大平衡觀念做到了，一定會(huì)是一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生。其次要在時(shí)機(jī)、計(jì)量、效果評(píng)估做到預(yù)判性，也很難但是我們不要輕易打掉患者危重時(shí)的可憐的應(yīng)激反應(yīng)，那可能是我們最后的一根救命草。使用任何一個(gè)藥物，都要有它的病理生理基礎(chǔ)，復(fù)雜的機(jī)體、疾病都是麻醉平衡與失衡；麻醉的模糊與精細(xì)的結(jié)合體。不是簡(jiǎn)單低血壓就用縮血管藥，水腫了就只用利尿劑，心率快了就用B受體阻滯劑。我們用藥加深、減淺麻醉，或者用血管活性藥物，目的就是減輕兒茶酚胺所造成的不良后果。比如：強(qiáng)刺激來(lái)了，兒茶酚胺已經(jīng)釋放出來(lái)了-我們加深麻醉，已經(jīng)是亡羊補(bǔ)牢，還可能因?yàn)榧由盥樽碓斐裳獕合陆怠?但是給血管活性藥物呢？ 我們?cè)鯓舆x擇：簡(jiǎn)單總結(jié)一下：首先要掌握藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥也就是要熟悉藥物的藥理。一切應(yīng)用要從小劑量開(kāi)始，看機(jī)體反應(yīng)靈活調(diào)整，進(jìn)去的要就出不來(lái)了。用量不夠