口腔頜面外科學(xué)：麻醉與鎮(zhèn)痛課件

1、第三章 口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛麻醉的定義、方法及選擇(Anesthesia, narcosis)目的：用藥物或非藥物使病員機(jī)體或部分機(jī)體暫時(shí)失去知覺而達(dá)到無痛定義：為了消除疼痛所采用的方法選 擇根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)疾病的性質(zhì)、手術(shù)部位、麻藥對機(jī)體的影響、麻醉的設(shè)備和技術(shù)水平選擇安全、有效、方便、有利于手術(shù)操作的麻醉方法第一節(jié) 局 部 麻 醉Local anesthesia定義：用藥物暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)干或神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，而使該區(qū)疼痛消失特 點(diǎn)安全方法簡便，價(jià)格低廉與血管收縮劑伴用可減少手術(shù)區(qū)出血有利于頜面部疼痛疾病的診斷不適合不合作的病員，及局部有炎癥的部位藥理性質(zhì)無刺激麻醉

2、效果完全安全范圍大性質(zhì)穩(wěn)定 酯類：普魯卡因 (procaine) 的卡因 (dicaine)酰胺類：利多卡因 (lidocaine) 布比卡因 (bupivacaine) 阿替卡因 （articaine) 利多卡因（賽洛卡因）局麻作用較普魯卡因強(qiáng)1.52倍，維持時(shí)間長1.52h，毒性大23倍穿透性和擴(kuò)散性較強(qiáng)，可用作表麻最大劑量：成人0.30.4g，小兒710mg/kg使用濃度：2%。 過敏試驗(yàn)抗室性心律失常首選丁卡因（潘托卡因）穿透性強(qiáng)，常用于表面麻醉麻醉作用較普魯卡因強(qiáng)1015倍毒性大1020倍。一般不用于浸潤麻醉最大劑量：60100mg（2%，利多卡因阿替卡因普魯卡因毒性（丁卡因最大）

3、丁卡因布比卡因利多卡因阿替卡因普魯卡因穿透力（丁卡因最強(qiáng)）浸潤性（阿替卡因最強(qiáng)）持續(xù)時(shí)間（布比卡因最強(qiáng)）使用血管收縮劑的目的血管收縮，減緩麻藥的吸收，降低毒性反應(yīng)，作用時(shí)間延長，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果減少手術(shù)區(qū)的出血，使術(shù)野清晰使用血管收縮劑的方法成人1:100000腎上腺素利多卡因，多大20ml，0.2mg。心血管疾病或甲亢患者4ml，0.05mg。表面麻醉superficial anesthesia亦稱涂布麻醉 topical anesthesia常用藥物丁卡因 2% 最大 1ml利多卡因 2% 作用不及丁卡因達(dá)克羅寧中藥表面麻醉劑適應(yīng)證表淺的粘膜下膿腫切開引流拔除松動乳牙或恒牙舌根部檢查及手術(shù)前準(zhǔn)

4、備作氣管內(nèi)插管的粘膜表面麻醉浸潤麻醉Infiltration anesthesia是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果普魯卡因0.5-1% 利多卡因0.25-0.5%設(shè)計(jì)切口，以免注藥后組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或粘膜注入少量麻藥呈皮丘沿切口線分層注射或在切口線周圍作環(huán)狀注射由于軟組織浸潤法所需麻藥量相對較大，故濃度適當(dāng)降低常用為0.51% Lido方 法注意事項(xiàng)改變進(jìn)針方向要退針到粘膜下或皮下！動作輕柔！減少金針次數(shù)！回抽！掌握用量！不穿過病灶！骨膜上、粘膜下浸潤法前者是將麻醉藥注入到根尖部的骨膜淺面后者是注射到粘膜下組織而不達(dá)到骨膜二者

5、極為相似，僅深淺不同唇頰側(cè)浸潤法首先根據(jù)注射部位調(diào)整椅位暴露手術(shù)區(qū)，擦干表面唾液1%碘酊消毒檢查針頭，排除空氣進(jìn)針點(diǎn)：在手術(shù)區(qū)的唇頰側(cè)前庭溝進(jìn)針，針頭斜向骨面，與骨面呈45角，針頭進(jìn)入粘膜下或骨膜上回抽無血后注入麻藥0.52ml，若同時(shí)麻醉幾個(gè)牙區(qū)域，將針斜向前，注射到各牙的根尖部24分鐘即顯麻醉效果針頭不可刺入骨膜下注射，否則易引起疼痛及注射困難，因此如針刺到骨面后應(yīng)退針0.2cm左右，然后注射麻藥腭側(cè)浸潤法距腭側(cè)牙齦緣約0.51cm 處進(jìn)針針頭方向與粘骨膜盡量垂直，注射麻藥0.30.5ml局部粘膜顏色變白即可牙周膜浸潤法一般不單獨(dú)使用，僅作為輔助麻醉方 法自牙的近中側(cè)或遠(yuǎn)中側(cè)齦緣溝內(nèi)刺入牙

6、周膜0.5cm，注入麻醉藥0.20.3ml，即可麻醉牙周組織缺 點(diǎn)不能單獨(dú)作為麻醉方法使用注射時(shí)疼痛明顯注入阻力大優(yōu) 點(diǎn)損傷小、出血少避免浸潤或阻滯產(chǎn)生的深部血腫配合使用起到好的鎮(zhèn)痛效果阻滯麻醉阻滯麻醉(block anesthesia) 是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近,以阻斷神經(jīng)末梢傳人的剌激,使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。優(yōu) 點(diǎn)滲透作用強(qiáng)，深層的手術(shù)麻醉效果更好廣泛瘢痕組織或炎癥感染的手術(shù)能減少用量和注射次數(shù)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，避免術(shù)區(qū)變形遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，減少疼痛和感染三叉神經(jīng)局部解剖上頜阻滯麻醉1.上頜神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaofmaxillarynerve)上頜神經(jīng)

7、出圓孔在翼腭窩內(nèi)分支前行,將麻藥注人此區(qū)的上頜神經(jīng)阻滯麻醉亦稱圓孔注射法或翼腭窩注射法。這是一種深部注射麻醉,一難度較大,除非必需,一般少用?？趦?nèi)法 口外法7.5cm ，25號針頭標(biāo)記先垂直 4cm退針皮下向上10，前15總不超過5cm注意事項(xiàng)！口腔局部麻醉上牙槽后神經(jīng)組織麻醉 (blockanesthesiaofstermsuperioralveolarnerve) 注射局麻藥液于上頜結(jié)節(jié),以麻醉上牙槽后神 經(jīng),因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜 磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、粘膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)?？趦?nèi)法 口外法 口腔局部麻醉眶下神經(jīng)阻滯麻醉 (blockanesthesiaofin-f

8、raorbitalnerve) 眶下神經(jīng)出眶下孔,故又稱眶下孔或眶下管注射法。 將麻藥注入眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神經(jīng)及其分支。麻藥注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)。本法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整及囊腫、唇裂等手術(shù)。 口外法口內(nèi)法切牙孔和腭大孔的位置及支配區(qū)域口腔局部麻醉腭前神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve) 將麻藥注射人腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)。注射方法病員頭后仰,大張口,上頜牙牙含平面與地平面成60度角，注射針在腭大孔的表面標(biāo)志稍前處刺入腭粘膜,往上后方推進(jìn)至腭大孔?？谇痪植柯樽肀请裆窠?jīng)阻滯麻醉 (bloc

9、kanesthesiaofnasopalatinenerve) 將麻藥注入腭前孔(切牙孔),以 麻醉鼻腭神經(jīng),故又稱為腭前孔注射法。 腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點(diǎn)上。表面有梭形的腭乳頭覆蓋。前牙缺失者,以唇系帶為準(zhǔn),越過牙槽畸往后0.5cm即為腭乳頭。下頜口腔局部麻醉下頜神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaof mandibularnerve)將麻藥注人卵圓孔附近,故又稱卵圓孔注射法?？谇痪植柯樽硐卵啦凵窠?jīng)阻滯麻醉(block anesthesia ofinferioralveolarnerve)是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi),故亦稱翼下頜注射法。針尖一般應(yīng)達(dá)到下頜小舌平面

10、以上的下頜神經(jīng)溝附近,麻藥擴(kuò)散后可麻醉下牙槽神經(jīng)?？谕夥谇痪植柯樽砩嗌窠?jīng)阻滯麻醉 (blockanesthesiaoflingualnerve) 舌神經(jīng)自下頜神經(jīng)分出后與下牙槽神經(jīng)向前下方并行;經(jīng)過翼內(nèi)肌與翼外肌之間,在相當(dāng)于下頜神經(jīng)溝的水平時(shí),舌神經(jīng)位于下牙槽神經(jīng)的前內(nèi)方約1cm處?？谇痪植柯樽硐卵啦邸⑸?、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉 本法亦稱下頜支內(nèi)側(cè)隆突阻滯麻醉注射標(biāo)志:下頜支內(nèi)側(cè)隆突位于下頜小舌的前上方,是由髁突向前下和冠突向后下匯合成的骨 嵴?？谇痪植柯樽眍W神經(jīng)注射法（頦孔注射法）口腔局部麻醉并發(fā)癥(一)暈厥暈厥(syncope)是一種突發(fā)性、暫時(shí)性意識喪失。通常是由于一時(shí)性中樞缺血所致。一

11、般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等因素所引起。臨床表現(xiàn):前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四股厥冷無力、脈快而弱、惡心、呼破困難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心率減慢,血壓急劇下降,短暫的意識喪失。防治原則:做好術(shù)前檢查及思想工作,消除緊張情緒,避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥,應(yīng)立即停止注射,迅速放平座椅,置病員于頭低位;松解衣頜,保持呼吸通暢;芳香氨酒精或氨水剌激呼吸;針刺人中穴;氧氣吸人和靜脈注射高滲葡萄糖。并發(fā)癥(二)過敏反應(yīng)防治原則:術(shù)前詳細(xì)詢問有無醋類局麻藥如普魯卡因過敏史,對醋類局麻藥過敏及過敏體質(zhì)的病員,均改用眈膠類藥物,如利多卡因,并預(yù)先作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。并

12、發(fā)癥(三)中毒當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時(shí),血內(nèi)濃度升高,達(dá)到一定的濃度時(shí)就會出現(xiàn)中毒癥狀或過量反應(yīng)(overdosereaction)。臨床上發(fā)生麻醉藥中毒(toxicosis),常因用藥量或單位時(shí)間內(nèi)注射藥量過大,以及局麻藥被快速注入血管而造成。防治原則:用藥前應(yīng)了解其毒性大小及一次最大用藥量并發(fā)癥（四）注射區(qū)疼痛和水腫防治原則:注射前認(rèn)真檢查麻醉劑和器械,注射過程中注意消毒隔離,并避免同一部位反復(fù)注射。如已發(fā)生疼痛、水腫、炎癥時(shí),可局部熱敷理療、封閉,或給予消炎、 止痛藥物。并發(fā)癥（五）血腫防治原則:注射針尖不能有倒鉤。注射時(shí)不要反復(fù)穿刺,以免增加刺破血管的機(jī)會。若局部

13、己出現(xiàn)血腫,可立即壓迫止血,并予冷敷;在出血停止之后,則改用熱敷,促使血腫吸收消散。并可酌情給予抗生素及止血藥物。并發(fā)癥（六)感染防治原則:注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格;注射時(shí)防止注射針的污染和避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射。已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則處理。并發(fā)癥（七)注射針折斷防治原則:注射前一定要檢查注射針的質(zhì)量,不用有問題的注射針。并發(fā)癥（八)暫時(shí)性面癱一般多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時(shí),由于注射針偏向內(nèi)后不能觸及骨面,或偏上超過乙狀切跡,而致麻藥注人腮腺內(nèi)麻醉面神-經(jīng)而發(fā)生暫時(shí)性面癱(transientfacial nerveparalysis);也偶見于咀嚼肌神經(jīng)阻滯注射過淺。這

14、種情況待麻醉藥作用消失后,神經(jīng)功能即可恢復(fù),故不需特殊處理。并發(fā)癥（九）神經(jīng)損傷注射針穿刺,或注人混有酒精的溶液,都能造成神經(jīng)損傷(nerveinjury),出現(xiàn)感覺異常、神經(jīng)痛或麻術(shù)。并發(fā)癥(十)暫時(shí)性牙關(guān)緊閉由于注射不準(zhǔn)確,麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi),使肌失去收縮與舒張的功能,并停帶于收縮狀態(tài),因而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。(十一)暫時(shí)性復(fù)視或失明這種并發(fā)癥待局麻藥作用消失后,眼運(yùn)動和視力即可恢復(fù)。強(qiáng)調(diào)推注局麻藥前堅(jiān)持回抽是預(yù)防這種并發(fā)癥的有效方法。(十二)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥頸交感神經(jīng)綜合征又名霍納(homer)征。全身麻醉全身麻醉(generalanesthesia)是指由麻醉藥物產(chǎn)生的可逆性全

15、身痛覺消失和意識消失,同時(shí)存在反射抑制和肌松弛的一種狀態(tài)。一、口腔領(lǐng)面外科手術(shù)全麻的特點(diǎn)1.麻醉與手術(shù)相互干擾2.維持氣道通暢困難3.小孩和老年病人多4.手術(shù)失血較多二、口腔頜面外科常用的全麻方法（自學(xué)）(一)吸入麻醉(二)靜脈麻醉(三)復(fù)合麻醉(四)控制性降壓和低溫全麻后處理三、口腔頜面外科手術(shù)的全麻后處理(一)選擇合適撥管時(shí)機(jī)應(yīng)在符合拔管條件,即吞咽、咳嗽反射恢復(fù),清醒程度和肌張力恢復(fù)程度滿意后始可拔管。對口底、咽旁廣泛創(chuàng)傷,蘇醒延遲和全身情況差的可適當(dāng)延長拔管時(shí)間。(二）保持呼吸道通暢病員的咳嗽反射逐漸恢復(fù),但其神志尚未清醒,機(jī)體的正常保護(hù)功能反應(yīng)遲鈍,應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)清除口腔內(nèi)異物、滲

16、血或分泌物。插管或術(shù)中對氣管內(nèi)插管的移動造成喉頭損傷,或因于術(shù)需要留置插管的時(shí)間較長,咽后壁、舌根等部位手術(shù),均可引起組織移位、腫脹,導(dǎo)致呼吸困難。拔管后給氧、大劑量激素、霧化吸入抗生素有利于預(yù)防喉水腫。復(fù)蘇期床旁應(yīng)備有氣管切開器械、氧氣、鋼絲剪、吸引器及復(fù)蘇設(shè)施,以便必要時(shí)氣管切開。全麻后處理(三)監(jiān)測生命體征口腔頜面部手術(shù)出血較多,對出血量的估計(jì)多憑肉眼觀察,但對創(chuàng)傷范圍大、時(shí)間長、失血量多的手術(shù),這樣估計(jì)常不夠準(zhǔn)確,應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓來指導(dǎo)血容量的補(bǔ)充。(四 ) 注意藥物的不良反應(yīng)某些麻醉劑和輔助麻醉劑對中樞及外周神經(jīng)可產(chǎn)生抑制作用,如芬太尼、服替睫和肌松劑可致術(shù)后的呼吸

17、抑制;氯膠酣、酣睡嗦類藥物則可引起小兒全麻后的躁動不安、肌僵和抽撞等。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,酌情處理,必要時(shí)應(yīng)用對抗劑或利尿劑以加快藥物排泄。第三節(jié) 鎮(zhèn)痛急性疼痛是一種保護(hù)性信號,提醒人們避免進(jìn)一步損傷,具有明顯的生物學(xué)意義。然而,慢性疼痛常損害患者的生理功能和行為。疼痛的治療(一)藥物治療who推薦的三階療法1.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥是指解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林）2.若阿片藥物（可待因）3.強(qiáng)阿片藥物（嗎啡）第三節(jié) 鎮(zhèn) 痛(二）放療和化療放療和手術(shù)是口腔頜面部癌可達(dá)到治愈效果的方法,也可用以減輕或緩解因腫瘤引起的疼痛。(三)針刺療法針刺鎮(zhèn)痛(Acupunctureanalgesia)在我國歷史悠久。(五

18、)神經(jīng)阻滯通過阻斷疼痛的傳導(dǎo)途徑實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯(nerveblocks)療法,可采用局部麻醉藥物或神經(jīng)破壞性藥物。第三節(jié) 鎮(zhèn)痛 （六)手術(shù)對其他療法反應(yīng)差的三叉神經(jīng)痛或癌痛,可經(jīng)額部人路或枕下人路行三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)(七)射頻熱凝射頻熱凝術(shù)(radiofrequencycoagulation)治療三叉神經(jīng)痛,療效比乙醇阻滯好,井發(fā)癥少,其具體方法見第11章。射頻熱凝術(shù)也可用于舌咽神經(jīng)痛。(八)其他療法口腔頜面部痛,尤其是慢性疼痛,還可采用針刺療法、物理療法、心理療法等?？谇籌CU重癥監(jiān)護(hù)治療室(intensivecareunite,ICU)是當(dāng)搶救有可能好轉(zhuǎn)的危重病人病員所設(shè)立的便于集中監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療的病房，是近20多年發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。配備有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和受過專門訓(xùn)練、業(yè)務(wù)知識