醫(yī)療質量管理責任體系

1、2020年4月19日醫(yī)療質量管理責任體系文檔僅供參考，不當之處，請聯系改正。關于調整充實醫(yī)療質量與安全管理委員會等醫(yī)療質量管理體系成員的通知各科（股）室：因人事變動及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進醫(yī)療質量，防范醫(yī)療風險，經醫(yī)院研究決定，予調整、充實醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等醫(yī)療質量責任體系成員（見附件），請相互知照。 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 7月8日附件一： 海豐縣中醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：李美瑜 副主任委員：陳鴻真（常務） 劉小雄 唐堅民 委 員：林煥城 黃世忠 陳海燕 彭峻峰 吳永青 馬廣輝

2、唐洪波 馬澤舜 曾春雨 柯 青 吳登帆 曾啟平施碧玲 蔡君林 黃宇民 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會工作職責：1、負責全院的醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質量等工作。2、負責對醫(yī)療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。4、根據醫(yī)院發(fā)展情況，調整和修訂醫(yī)療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫(yī)療服務質量得到持續(xù)改進。5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等

3、工作。6、協(xié)調各部門、科室及各個質量管理環(huán)節(jié)，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。7、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫(yī)療質量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規(guī)定上報。9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。10、委員會主任全面負

4、責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質量管理小組工作職責：1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制

5、活動，對醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；5、加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，手術按理要嚴格執(zhí)行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。各科（股）室醫(yī)療質量控制小組急診科 組長：吳登帆 成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區(qū)） 組長：馬澤舜 成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅真外 科（骨二區(qū)） 組長：柯青 成員：陳曦、蔡乙助、王開君手術室 組長：施碧玲 成員：陳麗紅、袁德青、內 科 組長：曾春雨 成員：黎文萍、吳瑞珉針灸推拿科 組長：蔡君林 成員：呂鳳蓮、卓瑞榮門診部 組長：黃宇民 成員：黃智兼、林劍鴻醫(yī)技科 組長：曾啟平 成員

6、：蔡夢輝、唐洪波檢驗科 組長：吳永青 成員：黎秋娟、王曉華各科（股）室醫(yī)療質量控制小組工作制度 1）科室主任為醫(yī)療質量管理工作第一責任人，質控小組在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。 2）組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。 3）按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。 4）根據醫(yī)院醫(yī)療質量考核管理辦法對本科室的醫(yī)療質量進行自查考核，發(fā)現問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。 5

7、）每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。各科（股）室醫(yī)療質量控制小組工作職責 1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓； 2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄； 3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈； 4、按照院感、醫(yī)療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對

8、醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正； 5、加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，手術按理要嚴格執(zhí)行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：主任委員：李美瑜 副主任委員：唐堅民（常務）、陳鴻真、劉小雄委 員：彭峻峰、陳海燕、郭務民、林煥城、柯 青 馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會下設下設抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組組 長： 陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城成員： 莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、

9、吳登帆、陳文輝曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風蓮、袁德青抗菌藥物管理小組工作制度與職責： 1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領導下，認真貫徹執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物臨床應用管理辦法、國家處方集等抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關工作制度及規(guī)范。2、根據有關規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。 3、根據國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種， 制定本院抗菌藥物供應目錄，并監(jiān)督實施。 4、 制定本院抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監(jiān)督實施。5、對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析

10、、評估、監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。 6、負責對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范的培訓工作，定期考核工作。7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組組 長：陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、郭務民、黃世忠 馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責：1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結目的。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據國家規(guī)定的

11、基本藥品目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院處方集和醫(yī)院藥品供應目錄，監(jiān)督藥學部門在醫(yī)院藥品供應目錄內組織有效的供應。3.制定抗菌藥物、麻醉藥、醫(yī)院藥品供應目錄外藥品等相關的處方權限制的規(guī)定和審批辦法。4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。 5.制定有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。 6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。7.制定病區(qū)急救、備用基數藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要

12、時急診用藥。 （1）各病區(qū)急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫(yī)療、護理、藥學相關人員根據臨床需要協(xié)商確定。 （2）各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。 （3）病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區(qū)藥房調換新批號。 （4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。 8.制定藥品不良反應監(jiān)測報告制度 （1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并報告醫(yī)務科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。 （2）藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應

13、報告表”，并按規(guī)定程序上報。 （3 ）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。 （4 ）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。 評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現及時通知醫(yī)務科。 （5）醫(yī)務科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。 9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監(jiān)測報告制度。經過了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工（藥師、醫(yī)師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結經驗、吸取

14、教訓、改進工作。10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。 11.實施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現及報告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領導決策。 12.嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。（3）藥物安全管理小組組 長：唐堅民 副組長：彭峻峰、林煥城成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、柯 青、馬澤舜、 吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣

15、輝、李務平藥物安全管理小組工作制度與職責：1.認真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關藥品質量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。2.監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調配發(fā)放和淘汰更新工作，加強藥品質量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行?。3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應監(jiān)測工作。指導質控藥師對自己所聯系科室存儲藥品質量與安全的監(jiān)督管理和檢查。4.負責對科室或部門員工進行藥品質量與安全管理方面的教育或培訓。5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質量安全。6.藥物安全管理小組成員負責藥品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。對質量不合格藥品

16、的審核及處理過程實施監(jiān)督。7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫藥品不良反應/事件報告表，協(xié)助科室人員填寫藥品不良反應/事件報告表，并完成每月醫(yī)院藥品可疑不良反應/事件零報告表的報告工作。9.藥物安全管理小組成員負責參與醫(yī)院組織的全院藥品質量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現問題認真總結并如實匯報。（4）新藥引進管理小組工作制度與職責組 長：李美瑜 副組長：唐堅民（常務）、陳鴻真、劉小雄委 員：彭峻峰、陳海燕、郭務民、林煥城、柯 青 馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝1.在藥事管理委員會領導下，藥劑科主

17、任應積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。2.應該認真學習，掌握國內外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關各科對該藥品的療效的評估；4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應發(fā)生情況，并上報；5.應及時與藥事管理委員會領導下，積極組織、指導和協(xié)調新藥引進和藥品淘汰的工作；6.應自覺遵守相關的法律法規(guī)和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應及時上繳。附件三： 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)院感染管理委員會主任委員：陳鴻真副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世

18、忠委員：彭峻峰、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳 曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍工作制度為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。委員會在分管業(yè)務副院長領導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護理業(yè)務骨干組成。除了科室日常業(yè)務工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。委員會采取現場自查與她查，總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據需要可臨時變更。醫(yī)院感染管理委員會對科室報告的醫(yī)院感染，應當及時調查處理。醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。工作職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標準并監(jiān)督實施。根據預防醫(yī)院感染