醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目應(yīng)提交下列材料(材料一式兩份)

1、 /13醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目應(yīng)提交下列材料：（材料一式兩份）（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件；（加蓋紅色公章）（三）說明申請增設(shè)診療科目原因和理由的書面報告；（四）擬增設(shè)診療科目組成人員名錄（人員姓名、所在科室、職務(wù)、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)職稱、醫(yī)師資格證書或護(hù)士資格證書編號）及組成人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；（驗證后退回原件）（五）擬增設(shè)診療科目相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備名錄及購買發(fā)票、合格證及復(fù)印件；（六）擬增設(shè)診療科目醫(yī)療用房平面圖或相應(yīng)輔助設(shè)施情況說明；（七）擬增設(shè)診療科目各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程；（八）衛(wèi)生行

2、政部門需要提交的其它材料。特殊醫(yī)療項目（如人體器官移植技術(shù)相應(yīng)專業(yè)診療科目、放射診療科目等）申請增設(shè)診療科目時，應(yīng)同時報送擬在該科目執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（護(hù)士）注冊申請材料。（九）提供的資料真實性的保證書；（加蓋單位公章）（十）委托他人辦理的還應(yīng)提供委托書以及代理人的身份證明（加蓋單位公章）（范本材料一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)院（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人張三申請日期（主要負(fù)責(zé)人）（章）2010年09月30日中華人民共和國衛(wèi)生部制一）申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變理登記事項名稱醫(yī)院醫(yī)院地址市路號市路號法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）張三張三所有制形式全民全民服務(wù)對象社會社會

3、服務(wù)形式門診+病房門診+病房注冊資金（資本）合計：萬元人民幣合計：萬元人民幣固定萬兀人民幣資金固定萬兀人民幣資金流動萬元人民幣資金流動萬元人民幣資金診療科目內(nèi)科、外科增設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科床位（牙椅）50張（2張）50張（2張）備注：無無二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提父文件、證件1、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)任法人代表和擬任法人代表共同簽署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書2、申請變更登記的原因和理由及相關(guān)證明3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本的原件及復(fù)印件4、擬任法人代表個人材料（法定代表人任命書、身份證及復(fù)印件、簡歷、在編證明或非公職人員等相關(guān)證明）5、擬任法人代表名下的，能滿足該機(jī)構(gòu)設(shè)置時投資預(yù)算

4、的資信證明。6、變更床位（牙椅）須提供擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫(yī)療服務(wù)需求分析報告7、保證書8、委托書申請變更登記理由原法人退休，聘請新法人。醫(yī)院準(zhǔn)備擴(kuò)大，予增加床位。法定代表人張三（主要負(fù)責(zé)人）簽字：2010年09月30日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：市路號郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管部門簽署意見年月日（章）三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實）人員意見簽字：年月日核準(zhǔn)變更登記事項）登記號:核準(zhǔn)變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字

5、：年月日局長核批簽字：年月日（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽日字：年月日備注（范本材料三）廈門醫(yī)院關(guān)于增設(shè)科目的請示/申請書廈門市衛(wèi)生局：廈門醫(yī)院成立于年，具備條件（簡單概括一下醫(yī)院的基本情況）為適應(yīng)醫(yī)療市場及醫(yī)院發(fā)展的需要（說明一下增設(shè)該科目的原因及理由），特提出增設(shè)科目的申請。妥否，請批示！廈門醫(yī)院20年X月X日（以上內(nèi)容僅供參考，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)各自的情況及需求表述，但需說明增設(shè)的原因及理由）（范本材料四）擬增設(shè)診療科目組成人

6、員名錄序號姓名所在科室職務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師或護(hù)士資格證書編碼醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編碼1張三內(nèi)分泌科科長主任醫(yī)師1998351103502110350200002李四內(nèi)分泌科無醫(yī)師1998351103502110350200003王欣內(nèi)分泌科護(hù)士長主管護(hù)師（范本材料九）保證書廈門市衛(wèi)生局:申請人申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目項目。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十一條“申請人申請行政許可，應(yīng)當(dāng)如實向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)”的規(guī)定。本申請人保證所提交的申請材料真實有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如發(fā)現(xiàn)所提供的申請材料存有虛假，本申請人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。保證人：（單位公章或法人私章）2010年09月30日（范本材料十）授權(quán)委托書廈門市衛(wèi)生局：茲委托（姓名、職務(wù)）辦