教學(xué)查房講解PPT優(yōu)質(zhì)課件

1、教學(xué)查房講解病歷介紹患者，女性，86歲，陣發(fā)性胸悶18年，伴全身腫脹5個(gè)月，于2017年12月27日收入我科治療，先后辦理了兩次周轉(zhuǎn)，2018.2.28是第三次住院。既往病史 1999年 2017年3月 2017年7月因暈厥，心電圖示“三度AVB”，于“空軍總醫(yī)院”，再次行冠脈造影，右冠安放一枚支架，患者出現(xiàn)消化道出血，為鮮血樣便，停用阿司匹林及替格瑞洛，改用泰嘉抗血小板治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。患者無(wú)明顯誘因心前區(qū)不適，就診于“阜外醫(yī)院”，行PCI術(shù)，術(shù)中于回旋支安放兩枚支架?；颊咭蛐貝?、憋喘就診于“阜外醫(yī)院”，行相關(guān)治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)出院。高血壓病史50年，平素未規(guī)律服藥，血壓控制情況

2、不詳。2006年因“乳腺癌”行左側(cè)乳腺切除術(shù)，術(shù)后未予放化療治療。 一般情況患者初次入院時(shí)水腫明顯，有肺部感染，給予利尿、抗感染等治療?；颊呖忍挡焕?，深部痰液無(wú)法咳出，之后行纖維支氣管鏡檢查。2018.2.1患者呼吸頻率偏快，35-40次/分左右，多次急查血?dú)夥治觯Y(jié)果均為2型呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果欠佳。11:17行經(jīng)口氣管插管，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 檢查結(jié)果心臟超聲心動(dòng)胸水定位提示雙側(cè)胸腔積液胸腔積液彩超入院查心臟超聲提示：EF38%二、三尖瓣反流（大量）化驗(yàn)結(jié)果初步診斷1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 心功能不全級(jí)（NYHA分級(jí)）2、高血壓病3級(jí) 很高危3、

3、肺部感染4、糖尿??？5、低蛋白血癥6、高鈉血癥7、腎功能不全8、乳腺癌切除術(shù)后診療情況肺部感染：舒普深、泰能、替加環(huán)素雙側(cè)胸腔積液：穿刺胸腔置管，引流胸水水腫：補(bǔ)充白蛋白、利尿腎功能衰竭、無(wú)尿：床旁血液透析消化道出血：1月18日開(kāi)始，口服的藥物有凝血酶粉、云南白藥膠囊、持續(xù)泵入奧美拉唑及奧曲肽， 貧血：輸血（紅細(xì)胞、血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物）低血壓：泵入多巴胺、去甲腎上腺素2月24日行氣管切開(kāi)術(shù)，置入氣管套管，仍是持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸教學(xué)查房氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理能解釋01020304氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥氣管切開(kāi)適應(yīng)癥氣管切開(kāi)的簡(jiǎn)介 主要內(nèi)容氣管切開(kāi)的簡(jiǎn)介1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排C

4、O2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對(duì)機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對(duì)化學(xué)性刺激較敏感。 氣管支氣管主要生理功能人工氣道對(duì)病人的影響干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制定義氣管切開(kāi) 是切開(kāi)氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因

5、引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無(wú)效的病人。解除喉梗阻，恢復(fù)呼吸道通暢23 改善肺換氣，吸出下呼吸道分泌物氣管插管后不能拔管，需行氣管切開(kāi)目的1氣管套管常見(jiàn)類型金屬氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本塑料氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本硅膠氣管套管氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。適應(yīng)癥準(zhǔn)備用物器械包：氣管切開(kāi)包藥品：

6、利多卡因、腎上腺素、阿托品等搶救藥物品：氣管套管、一根無(wú)菌負(fù)壓管、500ml生理鹽水 碘伏消毒劑、無(wú)菌紗布、5ml注射器耳鼻喉醫(yī)生進(jìn)行操作護(hù)士在床旁協(xié)助、觀察病情變化手術(shù)過(guò)程患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。左手拇指、中指固定甲狀軟骨、食指置于環(huán)狀軟骨上，在頸前正中子環(huán)狀軟骨下緣指胸骨上凹上1-1.5cm，作3-5cm長(zhǎng)切口，分離皮下組織，結(jié)扎出血血管，再沿中線切開(kāi)頸淺筋膜，分離舌下肌群，將甲狀腺峽部向上推開(kāi)，暴露氣管。切開(kāi)氣管的第3、4或者4、5軟骨環(huán)，放入撐開(kāi)器，將

7、氣管切口分開(kāi)，吸出氣管內(nèi)的分泌物及血液。插入大小適合氣管套管。氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口內(nèi)填塞紗布引流條一根，次日取出，如切口過(guò)長(zhǎng)，可在切口上端縫合一針，無(wú)菌剪口方紗墊于傷口與套管之間氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥氣切術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥出血皮下氣腫傷口感染內(nèi)套管阻塞脫管縱膈氣腫和氣胸常見(jiàn)并發(fā)癥出血 觀察傷口出血情況，氣管切開(kāi)術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開(kāi)術(shù)重新打開(kāi)傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。皮下氣腫皮下氣腫是氣管切開(kāi)術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇

8、烈咳嗽所致。一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無(wú)發(fā)展趨勢(shì)等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展，3-5天可自動(dòng)吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。傷口感染傷口感染是氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是

9、防止傷口感染的主要措施。預(yù)防傷口感染的措施遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。 更換氣管套管外的剪口紗布，每日4次，9-15-21-3，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引用的生理鹽水每24h更換。內(nèi)套管堵塞注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽(tīng)病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多，要及時(shí)吸痰，保持氣導(dǎo)管通暢。術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。避免抑制病人的咳嗽反射，痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出，造成諸管?？v隔氣腫和氣胸縱隔氣腫、氣胸是氣管切開(kāi)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及

10、時(shí)準(zhǔn)確，可在短時(shí)間斷送病人的生命。如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無(wú)腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸片，盡早明確診斷，同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科、胸外科會(huì)診，爭(zhēng)分奪秒搶救病人。氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施1、密切觀察病情變化 。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。2、吸痰護(hù)理。及時(shí)清除氣管切開(kāi)處的分泌物，吸痰時(shí)應(yīng)遵循無(wú)菌原則，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無(wú)負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處，松開(kāi)反折部分控制負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s次，總吸痰時(shí)間不超過(guò)

11、3 min。3、注意觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，做好護(hù)理記錄。如痰液量明顯增加或痰變粘稠，應(yīng)考慮感染加重的可能。護(hù)理措施4、氣切傷口護(hù)理。常規(guī)對(duì)切口進(jìn)行消毒護(hù)理3次d。切口局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥時(shí)注意觀察傷口有無(wú)出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開(kāi)包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時(shí)使用。5、嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無(wú)松動(dòng)，固定松緊度以能穿過(guò)一指為宜。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生。護(hù)理措施7、呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理：及時(shí)記錄醫(yī)生調(diào)整的參數(shù)，每班測(cè)量氣囊壓，每小時(shí)觀察記錄呼吸機(jī)的實(shí)際參數(shù)；呼吸機(jī)管路及濕化罐根據(jù)要求定時(shí)消毒更換；濕化溫度根據(jù)痰液情況調(diào)節(jié)，及時(shí)添加濕化水及傾倒冷凝水。8、基礎(chǔ)護(hù)理。每日進(jìn)行晨晚間護(hù)理；口腔護(hù)理3/日；每1-2小時(shí)翻身叩背一次；及時(shí)清潔大便，水腫的肢體給予抬高，破潰的皮膚予碘伏消毒。保持床單位清潔無(wú)褶皺，衣物潮濕要及時(shí)更換。9、管道護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管、胸腔引流管等均按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。護(hù)理措施7、呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理：及時(shí)記錄醫(yī)生調(diào)整的參數(shù)，每班測(cè)量氣囊壓，每小時(shí)觀察記錄呼吸機(jī)的實(shí)際參數(shù)；呼