心血管系統(tǒng)完

1、病考綱要求 二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全測試方向：各種瓣膜病較特征臨床表現(xiàn)雜音特點 兩步法攻克雜音問題兩個瓣膜，兩種情況打不開關(guān)不嚴(yán)雜音問題尖窄： 尖部舒張期雜音尖關(guān)閉不全：心尖部 縮期雜音閉：右間主肺動脈狹 ：右緣窄：胸 左緣間雜音肋間期雜音兩步法解決雜音問題 一一對應(yīng)空間的對應(yīng)（聽診部位瓣膜）時間的對應(yīng)（心臟時態(tài)瓣膜狀態(tài)）二尖瓣狹窄：心尖部舒張期雜音非一一對應(yīng)二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部收縮期雜音主動脈瓣關(guān)閉不全：胸骨右緣第二肋間舒張期雜音主動脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間收縮期雜音肺動脈瓣狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音-太原-晉中兩步法的實質(zhì)：兩個步驟解決兩個對應(yīng)關(guān)系步驟

2、一：空間的對應(yīng)（聽診部位瓣膜）二尖瓣狹窄：心尖部舒張期雜音二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部收縮期雜音主動脈瓣關(guān)閉不全：胸骨右緣第二肋間舒張期雜音主動脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間收縮期雜音肺動脈瓣狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音拆分-兩個對應(yīng)！中轉(zhuǎn)站，曲線進一步闡明兩步法兩步法口訣！-瓣膜開關(guān)！DR.SHAO一定 膜位 ， 定步驟 1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部膜開關(guān)肺動脈瓣：胸骨左緣 2 肋主動脈瓣：胸骨右緣 2 肋胸骨左緣 3 肋：胸骨左緣 4、5 肋間學(xué)習(xí)方法：心臟瓣膜的相對位置瓣膜與體表定位示意圖人心糾結(jié)，第二肋間糾結(jié)步驟 2：定瓣膜開關(guān)期：主開；：；一開一關(guān) 開關(guān)看血流，15 歲。心悸氣短 5 年，

3、近 2 年加重。查體：胸骨右緣第二肋間聽到舒張期雜音，其A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄 B.二尖瓣關(guān)閉不全C.主動脈瓣狹窄D.主動脈瓣關(guān)閉不全 E.室間隔缺損為正確D，30 歲。心悸氣短 5 年，近 2 年加重。查體：胸骨左緣第二肋間聽到收縮隆隆樣雜音，其A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄 B.肺動脈瓣狹窄C.主動脈瓣狹窄D.主動脈瓣關(guān)閉不全 E.肺動脈瓣關(guān)閉不全為正確B，15 歲。心悸氣短 5 年，近 2 年加重。查體：心尖部聽到收縮期雜音，其A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄 B.二尖瓣關(guān)閉不全C.主動脈瓣狹窄D.主動脈瓣關(guān)閉不全 E.室間隔缺損為正確B二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積約 46cm2瓣口面積1.5cm2 時就有

4、血力學(xué)。輕面12狹窄窄，口面積 1口面積 1 0重二尖瓣狹窄病因（1） 濕（見 占 25%），2/3 為女性。（2）反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎或咽峽炎，無風(fēng)濕熱病史。（3）其他病因少見：如畸形、老年鈣化、類風(fēng)關(guān)、SLE 等。二尖瓣狹窄的兩大特點：左房大（左室不大）；右室大二尖瓣狹窄血力學(xué)的結(jié)果是造成A.左房、右室擴大 B.左房、左室擴大 C.右室肥厚D.左室擴大E.全心擴大正確A右心向肺泵血少血風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，隨右心功能不全的加重，會減輕的臨床表現(xiàn)是A.肝大伴壓痛 B.心率增快 C.呼吸D.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 E.胃腸道淤血癥狀正確C癥狀吸是最 見 癥狀，最初僅發(fā)生于夜間睡眠中或較大體力活

5、動時，隨著二尖瓣狹窄加重，勞動耐量逐漸下降，最終靜息時也出現(xiàn)呼吸?？杀憩F(xiàn)為不同形式，大體征：1.心臟體征：、痰中帶血或粉紅色痰。視診：心尖搏動可在正常位置或略向觸診：心尖部叩診：音區(qū)呈 形 左房大）聽診：心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時更清晰。其次，可聽到第一心音、開瓣音、第二心音的肺動脈瓣成分左房、肺動脈擴大心腰部飽滿呈梨形心臟 （二尖瓣狹窄），G音，相對性全收縮期雜音。梨形心梨形心臟見于 A.主動脈瓣狹窄 B.二尖瓣狹窄 C.肺動脈瓣狹窄D.狹窄E.動脈導(dǎo)管未閉正確BGraham Steel 雜音：竅門：二哥二尖瓣狹窄-肺動脈高壓-肺動脈擴大-肺動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重肺

6、動脈高時，可在胸骨左緣第 2 肋間聞及一高調(diào)，遞減型的舒張早中期雜音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時增強。（Graham-steel 雜音）Austin-Fl雜音啊在中重度主動脈關(guān)閉不全時，主動脈瓣返流致左室血容量增多，左室舒張壓增高，二尖瓣前葉上抬引起相對性二尖瓣狹窄，從而產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。動脈導(dǎo)管未閉左緣第間連性雜音肝臟收縮期搏動Graham-Steel 雜音C.Austin-Fl雜音D.收縮中、晚期喀喇音E.胸骨左緣 2 肋間連續(xù)性機器樣雜音動脈導(dǎo)管未閉正確E性心臟病正確C二尖瓣狹窄正確B二尖瓣脫垂正確注：D犯成 動臨床表現(xiàn)體征：2.全身體征： 二尖瓣面容 右心功能不全

7、體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈返流征陽性下肢浮腫。右心衰臨床表現(xiàn)與器械檢查超聲心動圖檢查1.M 型可見二尖瓣回聲增粗，雙峰呈城墻樣，前后2.二維可見二尖瓣增厚、開放受限；向運動，左房、右室大；3.可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計算出瓣口面積；4.還可檢出左房血栓，經(jīng)食管超聲心動圖檢M 型“城墻樣”改變栓率更高。（二尖瓣狹窄房顫血栓）二尖瓣狹窄程度的分級注：根據(jù)以上三個指標(biāo)中的一項即可決定二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度心電圖重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P 波：P0.12s 伴切跡小結(jié)：二尖瓣型P 波與肺性 P 波右房大： 性左房大：程度瓣口面積平均壓力階差肺動脈收縮壓輕度中度重度1.5cm21.01.5

8、cm21.0cm25mmHg 510mmHg10mmHg30mmHg 3050mmHg50mmHg：肺在高處胸片左房大，肺動脈段增大梨形心（二尖瓣狹窄）并發(fā)癥一、心房纖顫：相對早出現(xiàn) 二、急性肺水腫：重度二窄時三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常見五、性心內(nèi)膜炎六、肺部：常見治療1.藥物治療一般藥物治療：預(yù)防風(fēng)濕熱。中、重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)避免劇烈體力活動。存在肺淤血時應(yīng)限制鈉鹽攝入，可間斷使用利尿劑。房顫的治療（3）預(yù)防體循環(huán)栓塞：以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實施抗凝治療：合并各類（陣發(fā)、持續(xù)或）房顫、既往有栓塞史（即使為2.經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)）、或合并左心房血栓。瓣膜無明顯鈣化，彈性可，左房無血栓的單

9、純二尖瓣狹窄。（1）適應(yīng)證：中、重度且無成形術(shù)證，伴有以下情況之一:有二尖瓣狹窄相關(guān)癥狀且不適合手術(shù)；無癥狀，伴高血栓栓塞風(fēng)險和（或）高危血力學(xué)失調(diào)風(fēng)險。（2）證:輕度二尖瓣狹窄；左心房血栓形成；伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全；嚴(yán)重瓣膜鈣化；同時伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變；伴冠心病需要搭橋手術(shù)；存在不適形術(shù)的臨床3.外科治療為 尖術(shù)術(shù) 如條件允許，盡可能考慮修補術(shù)，且優(yōu)先選擇直視手術(shù)。適應(yīng)證:有癥狀的 NYHA 心功能級的中、重度二尖瓣狹窄患者如存在以下情況之一應(yīng)考慮外科治療:合并中、重度二尖瓣關(guān)閉不全；盡管抗凝治療，但仍有左心房血栓形成；嚴(yán)重瓣膜鈣化；嚴(yán)重肺動脈高壓（肺動脈收縮壓60mmHg）；無法開

10、展經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全左房，左室擴大收縮期左室血反流至左房左房負(fù)荷增大 舒張期左房大量血流向左室左室負(fù)荷增大臨床表現(xiàn)（一）癥狀輕度慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者可弱無力、心悸、勞累后氣急，以及 間急性二尖瓣關(guān)閉不全，特別是重度無癥狀，至疾病晚期，才出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為容易疲勞、軟性或。肌斷裂時，由于左心房順應(yīng)性差，左心房壓和肺阻力急劇增加，常表現(xiàn)為肺水等。（二）體征：肺動脈壓力明顯增加時，可出現(xiàn)右心衰，表現(xiàn)為肝大、腹脹、水腫視診：左下本 ：左 大）觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音區(qū)向左下擴大聽診：心音：S1 減弱雜音：心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常

11、時向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)動和評估二尖瓣關(guān)閉不全最精確的無創(chuàng)檢查方法。外科治療 主要包括瓣膜置換和二尖瓣修補。（1）適應(yīng)證：有癥狀的 性重度 尖 關(guān)閉不 應(yīng)考手術(shù)。（2）證：輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理主要累及心左下后大左室左臨床表現(xiàn)（一）癥狀（出現(xiàn)晚）主窄三聯(lián)征：呼 困（肺肌 厥先血）暈 或用力時腦缺血）AB（二）體征1.心臟體征：視診：向左下觸診：主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴大聽診：S1 正常、S2，主動脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。2.壓 ， 壓超聲心動圖重度主動脈瓣狹窄的跨主動脈瓣平均壓力階差至少應(yīng)大于A.35mmHg B.

12、40mmHg C.45mmHg D.50mmHgE.55mmHg正確B與鑒別（一）要點輕者無癥狀，中及重度者收縮壓低，脈壓小。、頭暈、暈厥、心絞痛和心律失常，甚至猝死。心臟典型雜音：主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。聲 動 可 診。平均壓力階差輕度25mmHg中度2540mmHg重0治療1.內(nèi)科治療（1）教育：輕度主動脈瓣狹窄無癥狀患者的體力活動不受限制；中度重度主動脈瓣狹窄患者應(yīng)避免參加性運動，教育患者預(yù)防性心內(nèi)膜炎。定期隨訪做超聲心動圖檢查。（2）藥物治療：抗生素預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。伴有高血壓者應(yīng)用降壓藥需謹(jǐn)慎，以防止導(dǎo)致致命性低血壓。慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。主動脈瓣狹窄患者禁用2.

13、外科治療重度度主動脈瓣狹窄患者伴以下情況之一者擴張劑，特別是緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。手術(shù) 有主動脈瓣狹窄相關(guān)癥狀。無癥狀，但符合以下條件之一者:LVEF5.5m/s）；或伴嚴(yán)重瓣膜鈣化且跨瓣流速峰值增加0.3m/（s年）。中、重度主動脈瓣狹窄并需接受冠狀動脈搭橋、升主動脈或其他瓣膜手術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)（一）癥狀急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)慢性：早期可無癥狀左中度以上有心悸、頭頸部搏動感心絞痛晚期出現(xiàn)左室衰竭（二）體征：1.外周征：脈壓增大水毛細(xì)血動征s征擊音及i征等潮起潮落毛 肚 摸小結(jié)：幾 重：1.超聲2.胸片左室大 左下移位主動 型 臟呈小結(jié)：幾種心形左 大 左下（主動（主動脈閉不 ，高壓閉不 ，高壓）左房 肺動脈擴大名稱表現(xiàn)提示疾病交替脈脈搏強弱交替嚴(yán)重心衰奇脈吸停脈心臟壓塞（大量心包積液）短絀脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動脈瓣關(guān)閉