2022醫(yī)學(xué)課件兒童少年期精神障礙

1、兒童少年期精神障礙兒童的概念，以前主要是指青春發(fā)育期前的小孩但在醫(yī)學(xué)上，近數(shù)十年來已把青少年人群也包括在兒科范圍中。第一頁，共八十九頁。國際疾病分類(ICD-10)的“精神及行為障礙的F7、F8及F9內(nèi)容，其實都是主要發(fā)病于兒童期的F7：精神發(fā)育遲滯F8：心理發(fā)育障礙F9：行為與情緒障礙第二頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F70 -F79精神發(fā)育遲滯F70 輕度精神發(fā)育遲滯F71 中度精神發(fā)育遲滯F72 重度精神發(fā)育遲滯F73 極重度精神發(fā)育遲滯F78 其他精神發(fā)育遲滯第三頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名

2、稱F80 F89 心理發(fā)育障礙F80 特定性言語和語言發(fā)育障礙F81 特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙F82 特定性運動功能發(fā)育障礙F83 混合性特定發(fā)育障礙F88 彌漫性發(fā)育障礙 第四頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F90 多動性障礙F90.0 活動與注意失調(diào)F90.1 多動性品行障礙F91 品行障礙F91.0 局跟于家庭內(nèi)的品行障礙F91.1 未社會化的品行障礙F91.2 反社會化的品行障礙F91.3 對立違抗性障礙F92 品行與情緒混合障礙第五頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F93 特發(fā)于童年的情緒障礙F9

3、3.0 兒童離別焦慮障礙F93.1 兒童恐怖性焦慮障礙F93.2 兒童社交性焦慮障礙F93.3 同胞競爭障礙F93.8 其他兒童情緒障礙 第六頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F94 特發(fā)于兒童與少年期的社會功能障礙F94.0 選擇性緘默癥F94.1 兒童反響性依戀障礙F94.2 兒童脫抑制性性依戀障礙第七頁，共八十九頁。ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F95 抽動障礙F95.0 短暫性抽動障礙 P95.1 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙F95.2 發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙(Tourette綜合征)。 第八頁，共八十九頁。I

4、CD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱F98 其他童年和少年期行為障礙F98.0 非器質(zhì)性遺尿癥F98.1 非器質(zhì)性遺糞癥F98.2 嬰幼兒和童年喂食障礙F98.3 嬰幼兒和童年異食癖F98.4 刻板性運動障礙F98.5 口吃F98.6 言語急促雜亂第九頁，共八十九頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱80 多動障礙80.1 注意缺陷與多動障礙(多動癥)80.2 多動癥合并品行障礙第十頁，共八十九頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱81.1 反社會性品行障礙81.2 對立違抗性障礙 82品行與情緒混合障礙第十一頁，共八十九

5、頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱83 特發(fā)于童年的情緒障礙83.I 兒童別離性焦慮癥83.2 兒童恐懼癥(兒童恐怖癥)83.3 兒童社交恐懼癥 83.91 兒童廣泛性焦慮癥 第十二頁，共八十九頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱 84 特發(fā)于兒童或青少年期社會功能障礙 84.1 選擇性緘默癥 84.2 兒童反響性依戀障礙第十三頁，共八十九頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱 85 抽動障礙 85.1 短暫性抽動障礙(抽動癥) 85.2 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 85.3 Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽

6、動障礙) 第十四頁，共八十九頁。CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱86 其他童年和少年期起病的情緒和行為障礙86.1 非器質(zhì)性遺尿癥86.2 非器質(zhì)性遺糞癥86.3 嬰幼兒和童年喂食障礙86.4 嬰幼兒和童年異食癖86.5 刻板性運動障礙86.6 口吃第十五頁，共八十九頁。第二節(jié) 注意缺陷與多動障礙注意缺陷與多動障礙，在兒童期是常見的行為問題主要臨床表現(xiàn)為與同齡兒童相比，有嚴重、持久、廣泛的注意力集中與持久困難，有沖動控制困難與活動過度，常導(dǎo)致明顯學(xué)業(yè)與社交受損。 第十六頁，共八十九頁。 一、流行病學(xué)美國資料說明10的男孩和2的女孩患有多動障礙?？傮w患病率約為6(310

7、)。國內(nèi)報道患病率為13159，多數(shù)城市報道為5左右。以男孩多見。 第十七頁，共八十九頁。二、病 因本癥的病因至今尚未完全明了。目前認為是一類異質(zhì)性疾病，病因復(fù)雜多樣總的來說具有神經(jīng)生物學(xué)根底與較強遺傳因素個體發(fā)病可能是不同因素的組合所致。第十八頁，共八十九頁。1遺傳因素家系、雙生子、寄養(yǎng)兒與分子遺傳學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)在多動癥發(fā)病中具有較高的遺傳性，遺傳度為0709。雙生子研究顯示同卵雙生子同病率(79)明顯高于異卵雙生子(32)寄養(yǎng)兒研究發(fā)現(xiàn)多動癥親生父母中患多動癥者明顯高于寄養(yǎng)父母。基因研究發(fā)現(xiàn)多動癥發(fā)病與多巴胺傳遞基因(DAT1)和多巴胺D4受體基因有關(guān)。 第十九頁，共八十九頁。2神經(jīng)生化因素

8、多巴胺、去甲腎上腺素和5羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常與多動障礙的發(fā)生、開展密切相關(guān)，但確切機制尚不明了。目前認為患兒前額葉皮層以及相關(guān)的皮層下腦組織兒茶酚胺代謝與遞質(zhì)傳遞功能失調(diào)，即額葉皮層活動(主要是去甲腎上腺素能)對低級紋狀體結(jié)構(gòu)(主要是多巴胺能)的抑制性影響失調(diào)，導(dǎo)致高級認知功能(如執(zhí)行功能、自我調(diào)節(jié)、警覺、動機)異常患兒臨床表現(xiàn)為注意集中與保持困難、不適切行為脫抑制、適應(yīng)性反響差。第二十頁，共八十九頁。3神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育多動障礙的患兒多有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體征如：精細動作不協(xié)調(diào)，快速輪替動作笨拙等。各種腦電生理檢查(腦電圖，腦誘發(fā)電位等)發(fā)現(xiàn)異常的比例較高但是還沒有確切的定位定性變化

9、的結(jié)果。 第二十一頁，共八十九頁。4社會心理因素環(huán)境、社會和家庭不良因素持續(xù)存在，對于誘發(fā)和促進多動癥發(fā)病有重要作用。這些因素包括：母親在孕期遭遇應(yīng)激事件酗酒、吸煙圍生期和(或)出生異常早期父母養(yǎng)育質(zhì)量差如孩子受到虐待等暴露于鋅、鉛環(huán)境污染中受到輕微腦損傷社會風(fēng)氣不良家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定(父母不和或離異)父母親有精神障礙 第二十二頁，共八十九頁。三、臨床表現(xiàn)臨床病癥主要表現(xiàn)在以下三個方面：注意困難、多動與沖動。最初病癥起始于7歲前，多數(shù)在3歲左右開始發(fā)病，局部患兒進入青春期后自愈，局部患兒持續(xù)至成人。幼年以多動與沖動病癥較突出，隨著年齡的增長而逐漸減輕，這些病癥在患兒進入小學(xué)以后變得較為突出。 第二

10、十三頁，共八十九頁。(一)注意缺陷(attention deficit)這類病癥在學(xué)校表現(xiàn)較突出，往往導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)成績不良或未表達其智商與能力水平。主動注意集中與保持時間達不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。容易分心，注意對象頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)移到另一種活動；經(jīng)常丟三落四，忘記帶作業(yè)本或漏抄家庭作業(yè)，學(xué)習(xí)粗心；做事無序，經(jīng)常拖延完成甚至半途而廢。輕度注意缺陷時可以對自已感興趣的活動集中注意嚴重注意缺陷時對任何活動都不能集中注意。 第二十四頁，共八十九頁。(二)活動過多(hyperactivity)表現(xiàn)為過分不安和(或)小動作多。患兒行為幼稚，與其年齡不符，有時對他人或環(huán)境具有破壞性；行為與當(dāng)前所要求

11、做的事與學(xué)習(xí)無關(guān)。在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi) 容比預(yù)期的明顯增多，在需耍自我約束或秩序井然的場合如集體學(xué)習(xí)、排隊等待時顯得尤為突出。相反，在一對一學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、做自己喜歡做的事情時，活動過多的病癥會輕些。 第二十五頁，共八十九頁。(三) 沖動(impulsiveness)患兒即使知道會導(dǎo)致不良后果卻仍然抑制不住自己的行為。行為唐突、冒失，不顧后果，事后不會吸取教訓(xùn)。由于患兒難以忍受困難與挫折，隨著年齡的增長，學(xué)習(xí)等任務(wù)加重，患兒做事拖延問題較突出，如作業(yè)經(jīng)常不能按時完成。患兒由于行為沖動性，容易發(fā)生事故或意外，尤其是小年齡幼兒。 第二十六頁，共八十九頁。(四)神經(jīng)系統(tǒng)異常許多患兒體檢可

12、見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作笨拙、不協(xié)調(diào)精細運動不靈活生理反射活潑或不對稱不恒定的病理反射共濟活動協(xié)調(diào)性差眼球震顫或斜視。這些軟體征無定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會逐漸好轉(zhuǎn)。 第二十七頁，共八十九頁。 (五)腦電圖變化局部患兒存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)那么，輕微彌漫性節(jié)律異常。但這些腦電圖異常無特異性，在臨床上缺乏診斷意義。 第二十八頁，共八十九頁。診斷要點如下： 1主要特征是注意缺陷和多動：兩種表現(xiàn)對于診斷都屬必需，而且必須在一個以上場合(諸如居家、教室、診所)中表現(xiàn)突出。 2注意損害表現(xiàn)為一件事沒做完注意就提前離開?；純侯l繁地從一種活動轉(zhuǎn)向另一種活動，這種注意保持的

13、缺陷超出了患兒的年齡和智商的應(yīng)有水平。 3多動表現(xiàn)為過度的不安穩(wěn)，尤其是在需要相對安靜的環(huán)境中。評價的標(biāo)準(zhǔn)是，根據(jù)所處的場合，并與其他年齡和智力相當(dāng)?shù)膬和啾?，活動比預(yù)期的顯然過多。 4當(dāng)上述病癥已嚴重到明顯影響患兒的社會功能，且在7歲前起病，病癥持續(xù)存在至少已6個月，同時排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙或其他精神疾病時。 第二十九頁，共八十九頁。鑒別：1正?；顫妰和?正常活潑兒童尤其是學(xué)齡前期兒童在生長發(fā)育過程中，相對愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，容易被家長誤解為多動。正常兒童注意力集中與持久性、活動與沖動控制與其年齡、智能和環(huán)境相稱，無明顯學(xué)習(xí)、同伴社交困難，這

14、些與注意缺陷與多動障礙患兒不同。 第三十頁，共八十九頁。2品行障礙有些多動癥兒童伴發(fā)品行障礙，而品行障礙兒童也會出現(xiàn)多動癥病癥，因此加以鑒別。品行障礙患兒有明顯違反標(biāo)準(zhǔn)和道德的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為，但注意缺陷障礙不突出，用中樞神經(jīng)興奮劑治療無效。 第三十一頁，共八十九頁。3情緒障礙多動癥兒童容易合并焦慮或抑郁，而焦慮或抑郁患兒也可表現(xiàn)出坐立不安、易激惹、易分心，可出現(xiàn)注意力不集中和活動過多，但精神檢查可以發(fā)現(xiàn)這些行為與注意障礙與情緒障礙有關(guān)。 第三十二頁，共八十九頁。4學(xué)習(xí)困難由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙或家庭環(huán)境或教育方式等，可以導(dǎo)致智力根

15、本正常的兒童學(xué)習(xí)成績不良，在課堂上或其他學(xué)習(xí)情景下由于理解困難而繼發(fā)注意力問題與多動。但是注意缺陷和多動不是其主要臨床特征。 第三十三頁，共八十九頁。5精神發(fā)育遲滯輕、中度精神發(fā)育遲滯患兒常表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳。但多動障礙患兒智能一般正常。 第三十四頁，共八十九頁。6精神分裂癥兒童精神分裂癥早期可以有注意力松散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)，一般起病年齡較晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性病癥、各種幻覺、情感冷淡、行動怪異、妄想等，往往呈慢性病程，中樞神經(jīng)興奮劑治療無效或可以加劇病情。 第三十五頁，共八十九頁。五、治 療注意缺陷與多動障礙是一個復(fù)雜而牽涉患兒多方面功能的疾

16、病，因此需要綜合治療?？偟膩碚f包括兩大類治療方法：藥物治療與心理社會干預(yù)。后者主要包括心理教育、父母的培訓(xùn)、學(xué)校干預(yù)、認知行為治療與個體心理治療。 第三十六頁，共八十九頁。 (一)藥物治療主要治療藥物是中樞神經(jīng)興奮劑，分短效與長效二類藥物。短效藥物包括利他林安非他命，長效藥物如匹莫林以及短效藥物的緩釋劑專注達。由于匹莫林對肝功能的不良影響，現(xiàn)在已少用。中樞神經(jīng)興奮劑療效率可達6080。 第三十七頁，共八十九頁。藥物治療中樞神經(jīng)興奮劑主要適于注意力缺陷和明顯多動兒童。伴有腦電圖慢波活動者效果更好。有癲癇發(fā)作者禁用。用藥原那么：從小劑量開始，根據(jù)療效和不良反響緩慢調(diào)整用藥劑量，使得患兒逐漸適應(yīng)用藥

17、，至個體最佳答案治療劑量，即療效最好而不良反響最小。 第三十八頁，共八十九頁。哌甲酯540mgd或每天0310mgkg通常在服藥3045分鐘后起作用，1525小時后療效達峰，然后療效漸減，至34小時后療效消失可早餐后頓服12粒起，根據(jù)療效和不良反響逐漸加大用藥劑量。療效維持時間只有半天者中午加服一頓，劑量通常為早晨劑量的一半。周六、周日和節(jié)假日停藥。匹莫林劑量通常為20mgd，由于其療效可維持一天，所以早餐后頓服20mg即可治療中需檢測肝功能。 第三十九頁，共八十九頁。常見的藥物不良反響有食欲減退、口干、腹痛、頭昏頭痛、心跳加快、失眠等；過量時可引起震顫、嗜睡、動作不協(xié)調(diào)、譫妄等。 第四十頁，

18、共八十九頁。(二)心理社會治療 1心理教育 2學(xué)校干預(yù) 3. 父母行為管理技能訓(xùn)練 4患兒認知行為訓(xùn)練 5個體心理治療 6家庭治療第四十一頁，共八十九頁。ADHD的心理治療每位ADHD患兒接受連續(xù)六周的心理治療。第一周，心理治療連續(xù)進行三天；之后五周，患兒接受每周一天的心理治療以維持和穩(wěn)固療效。心理治療以小組的形式進行，每組5-10人。所有心理治療指導(dǎo)老師接受相同的培訓(xùn)以保證內(nèi)容的一致性，治療內(nèi)容包括：自我控制訓(xùn)練和漸進性肌肉放松訓(xùn)練Progressive Muscle relaxation, PMR, ambien 。在每周治療的間期，要求患兒每晚在父母的指導(dǎo)下進行一次自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)

19、練。 第四十二頁，共八十九頁。1.自我控制訓(xùn)練這一訓(xùn)練的主要任務(wù)是通過一些簡單、固定的自我命令讓患兒學(xué)會自我行為控制。例如出一道簡單的題目讓患兒解答，要求患兒命令自己在答復(fù)之前完成以下四個動作：停：停止其他活動，保持安靜；看：看清題目；聽：聽清要求，最后才開口答復(fù)。自我控制訓(xùn)練還將應(yīng)用于實際環(huán)境來訓(xùn)練患兒控制一些沖動性行為。例如模擬帶ADHD患兒過馬路時，要求在過馬路之前完成停、看、聽等一系列動作。由于在訓(xùn)練中，動作命令是來自于患兒內(nèi)心，所以一旦動作定形，患兒的自制力就能大大提高。在進行自我控制訓(xùn)練中要注意訓(xùn)練順序，任務(wù)內(nèi)容應(yīng)由簡到繁，任務(wù)完成時間應(yīng)由短到長，自我命令也應(yīng)由少到多。自我控制訓(xùn)練

20、每天進行4次，上下午各2次，每次30分鐘。 第四十三頁，共八十九頁。2. PMR訓(xùn)練PMR訓(xùn)練是治療兒童ADHD的一種新嘗試，效果頗佳。由于多動癥患兒的身體各部位總是長時間處于緊張狀態(tài)，如果能讓他們的肌肉放松下來，多動現(xiàn)象就會有所好轉(zhuǎn)。PMR訓(xùn)練要集中進行，每天進行4次，上下午各2次，每次30分鐘，與自我控制訓(xùn)練交替進行。 第四十四頁，共八十九頁。自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)練每小時進行一次，一天進行8個小時，在每次訓(xùn)練間隔的30分鐘安排患兒感興趣的游戲，但一到放松時間就必須結(jié)束游戲。對于到達訓(xùn)練要求的患兒給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵，以穩(wěn)固其正性反響。 第四十五頁，共八十九頁。PMR的具體內(nèi)容如下：閉上眼睛

21、，集中精神感受身體各方面的放松。吸氣時，緊繃肌肉，約五秒鐘；吐氣時，緩緩地放松，約四十五秒的時間；從中體會緊繃與松弛時的差異，每個部位做兩次，等到感覺各部位均已經(jīng)放松后，可以靜坐一段時間。第四十六頁，共八十九頁。放松身體以下各部位：右左手指及右左手腕：握緊拳頭，限于手指、手腕及前臂用力。 從慣用的手開始。 兩手上臂：上下手臂夾緊，兩手同時做。放松時，兩手自然下垂。 頭部及額頭：頭部盡量上仰，額頭緊緊往上推擠，讓其產(chǎn)生皺紋，拉緊頭皮及額頭。 眼睛：用力緊閉約五秒，眼皮緩緩張開一條細縫，眼球自然往下約可以看到鼻尖。 牙齒及舌頭：上下緊咬，舌頭緊緊向上抵住；放松時，上下牙齒輕輕扣著 ，舌頭懸空。 第

22、四十七頁，共八十九頁。臉頰及嘴唇：上下唇緊閉，臉頰向左右盡量拉；放松時，嘴唇輕輕闔著。 頸部及肩膀：肩膀用力往上擠，放松時，肩膀下沉。 胸、背部：兩手向前交叉抱胸，擠壓胸肌、拉緊背??；放松時，兩手自然下垂，肩膀下沉。 腹、腰部：腹部用力將腹部盡量突出，臀部夾緊；放松時，全身重量下沉于臀部坐姿，腿及腳下沉。 兩腳及兩腿：腳趾用力向下彎曲，大腿小腿盡量夾緊或繃緊；放松時，腳底平貼地面坐姿，腿及腳下沉。 第四十八頁，共八十九頁。3.支持療法在實施過程中，通過對家長和教師進行ADHD的教育，由他們配合進行支持療法。父母和教師要對患兒進行鼓勵，幫助他們樹立信心，一旦病情有所好轉(zhuǎn)，就給予獎勵。支持療法用來

23、幫助患兒解脫受挫折以后的情緒抑郁和由學(xué)習(xí)困難而導(dǎo)致的自尊心缺乏。 第四十九頁，共八十九頁。支持療法要求：1明確疾病性質(zhì)?？朔純捍直?、冷淡、歧視的態(tài)度，做到相互協(xié)作，耐心而有方案地進行教育。2要求適當(dāng)。一開始對患兒的要求不能與一般孩子一樣，只能要求將他們的行動控制在一定范圍內(nèi)，隨后再慢慢提高要求。3滿足患兒的活動需要，對他們過多的精力要給予渲泄的時機。可指導(dǎo)他們參加跑步、踢球等有系統(tǒng)程式的體育訓(xùn)練，同時要勸止一些攻擊性行為。4做到生活規(guī)律化。家長、教師催促患兒遵守作息制度。在兒童吃飯、做作業(yè)時，家長要控制環(huán)境，不要主動去分散他們的注意，以培養(yǎng)患兒一心不二用的好習(xí)慣。 第五十頁，共八十九頁。第

24、三節(jié) 品行障礙在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的反社會性行為，且違反了與年齡相適應(yīng)的社會行為標(biāo)準(zhǔn)和道德準(zhǔn)那么，影響兒童少年的學(xué)習(xí)和社交功能，損害他人或公共利益。美國(1994)報道兒童青少年品行障礙的發(fā)生率男性為616，女性為29。國內(nèi)羅學(xué)榮等(1994)調(diào)查報道總發(fā)生率為145，男性為248，女性為028。第五十一頁，共八十九頁。一、病 因 (一)生物學(xué)因素 遺傳學(xué)研究提示品行障礙存在某些遺傳易感因素。有研究發(fā)現(xiàn)親生父母有反社會性行為的兒童將更多地出現(xiàn)反社會性行為；單卵雙生的同病率明顯高于異卵雙生子。有研究提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能降低與沖動攻擊性行為有關(guān)。在品行障礙兒童中，生活早期遭受的各種

25、有害的生物因素明顯比正常兒童多。 第五十二頁，共八十九頁。 (二)心理因素精神分析學(xué)研究認為品行障礙的患兒“超我缺乏(super ego defects)或缺乏。社會學(xué)研究發(fā)現(xiàn)品行障礙患兒與生活在特殊的社區(qū)環(huán)境有關(guān)，如貧窮、犯罪高發(fā)地區(qū)社會環(huán)境的影響。家族研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的不良行為對患兒影響明顯，如父母有反社會行為傾向，物質(zhì)濫用，不良行為成癮 (賭博)，心境障礙，AIDS，精神分裂癥等，對孩子均有影響。 第五十三頁，共八十九頁。二、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為攻擊性及反社會性行為。攻擊性行為是指軀體攻擊或言語攻擊，學(xué)齡期兒童表現(xiàn)為言語傷害他人，打架斗毆，甚至于打群架，常伴有虐待動物的行為。破壞性行為表

26、現(xiàn)為破壞他人、家中或公共財物的行為。局部兒童是成心的行為，局部是發(fā)泄自己不滿的情緒，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂。違抗性行為被認為是一種被動性的攻擊行為，成心地違抗或不服從他人。 第五十四頁，共八十九頁。臨床表現(xiàn)偷竊的行為也較常見。說謊也較常見。逃學(xué)或離家出走，表現(xiàn)為無故曠課或四處游蕩，不回家，甚至跑到外地。性虐待多發(fā)生于青春期的男性，表現(xiàn)為強奸、猥褻女性。第五十五頁，共八十九頁。診斷要點： 1發(fā)生于兒童少年時期，行為違反了與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?biāo)準(zhǔn)和道德準(zhǔn)那么，持續(xù)半年以上。 2作為診斷依據(jù)的病癥舉例如下：過分好斗或霸道；殘忍地對待動物或他人；嚴重破壞 財務(wù)；放火；偷竊；反復(fù)說謊；逃學(xué)或離家出走

27、；過分頻繁地大發(fā)脾氣；對抗性挑釁行為；長期嚴重的不服從。明確存在上述任何一項，均可作出診斷 第五十六頁，共八十九頁。排除不是由于其他精神疾病引起反社會性人格障礙躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作廣泛性發(fā)育障礙注意缺陷與多動障礙等第五十七頁，共八十九頁。 四、治 療品行障礙的治療以心理治療及教育訓(xùn)練為主。醫(yī)生所能做的主要是心理治療，包括行為治療及認知治療，常需心理學(xué)家協(xié)助進行，爭取家長及老師的配合。短期治療很難收效。教育訓(xùn)練主要在家庭及社區(qū)中進行。 第五十八頁，共八十九頁。藥物治療目前對于品行障礙尚無特效的藥物治療。藥物治療主要是用來處理其他伴隨病癥。對沖動攻擊行為可試用氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平等藥物。對于活

28、動過度或多動癥兒童伴有品行障礙者，可使用哌甲酯(利他林)。焦慮抑郁病癥那么可選用5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物。第五十九頁，共八十九頁。第四節(jié)情緒障礙兒童時期情緒障礙表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，與成人的神經(jīng)癥不一定有連續(xù)性。兒童情緒障礙主要包括別離性焦慮癥廣泛性焦慮癥恐懼癥社交恐懼癥等。 第六十頁，共八十九頁。一、別離性焦慮癥兒童產(chǎn)生焦慮是常見現(xiàn)象，但多為大人無視，因為其表達能力較差，故病癥不如成人典型別離性焦慮表現(xiàn)較突出，主要表現(xiàn)為不愿與大人(領(lǐng)養(yǎng)者)分開。第六十一頁，共八十九頁。(一)流行病學(xué)該癥并不少見在兒童和少年中，估計患病率在4左右。男女比例約

29、為1：2。 第六十二頁，共八十九頁。(二)病因1生物學(xué)因素 家族中有抑郁、焦慮、強迫癥患者有人酗酒、物質(zhì)依賴父母為焦慮性素質(zhì)，這樣家庭中的孩子容易患別離性焦慮癥。 第六十三頁，共八十九頁。2心理因素兒童的焦慮多受家長影響，研究說明約有一半有別離性焦慮癥患兒的父母，有情緒或焦慮障礙。在孩子嬰幼兒期撫養(yǎng)不當(dāng)，沒有讓孩子適應(yīng)與母親或主要領(lǐng)養(yǎng)者別離。有的母親或照料者過度保護，一刻不離開孩子，使孩子應(yīng)對別離的心理發(fā)育相對受阻或滯后孩子成長過程中父母幫助孩子應(yīng)對別離與培養(yǎng)獨立是十分重要的。第六十四頁，共八十九頁。 (三)臨床表現(xiàn)別離性焦慮癥主要表現(xiàn)不愿和母親(或其他主要撫養(yǎng)者)別離，也可表現(xiàn)不愿離開其家庭

30、場所或心愛的玩具等。常出現(xiàn)病態(tài)的恐懼，怕離開后父母會出意外、死亡因而緊盯父母，不肯上學(xué)，不肯睡覺，不肯獨處，不停的憂慮。也怕離開父母后自己被傷害、被綁架等患兒常伴有抑郁、恐懼、各種體訴(頭痛、肚子痛等) 。 第六十五頁，共八十九頁。后果多數(shù)別離性焦慮癥患兒都不愿去學(xué)校，由于經(jīng)常不去學(xué)校，所以學(xué)業(yè)成績及社交能力的開展均受影響，阻礙了繼續(xù)升學(xué)和就業(yè)。幼兒的別離性焦慮癥不易識別，典型的病癥要在45歲以后才出現(xiàn)，到了10歲左右，半數(shù)以上可以好轉(zhuǎn)。成年后易患廣場恐懼、驚恐發(fā)作、抑郁癥等。 第六十六頁，共八十九頁。別離性焦慮癥的診斷至少必須具有以下病癥中的3項： 1過分擔(dān)憂依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀

31、對象一去不復(fù)返。 2過分擔(dān)憂自己會走失、被綁架、被殺害或住院，以致不愿與依戀對象離別。 3因不愿離開依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。 4非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里。 5沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢。 6反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間屢次驚醒。 7與依戀對象別離前過分擔(dān)憂，別離時或別離后出現(xiàn)過度的情緒反響，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、冷淡，或社會性退縮。 8與依戀對象別離時反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體病癥，但無相應(yīng)軀體疾病。 第六十七頁，共八十九頁。其他診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴重程度：因這些病癥的存在已經(jīng)使患兒的日常生活和社會功能受損。病程：患兒6歲前起病

32、，而且符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥等其他疾患。 第六十八頁，共八十九頁。(五)治療 主要使用心理治療及藥物治療心理治療策略包括以下幾個步驟：暴露，逐漸延長患兒獨處或與母親別離的時間，對于出現(xiàn)的焦慮病癥可用放松訓(xùn)練進行系統(tǒng)脫敏。訓(xùn)練如何處理“意外的出現(xiàn)，對別離不再焦慮。認知調(diào)整，訓(xùn)練如何解決問題，應(yīng)對性的思考，自我說解訓(xùn)練。形成新的行為模式，訓(xùn)練如何呈現(xiàn)較為恰當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)。家庭干預(yù)，訓(xùn)練家長如何應(yīng)對焦慮，培訓(xùn)家長成為協(xié)同治療師。 第六十九頁，共八十九頁。藥物治療首選SSRI類藥物劑量有時要比治療抑郁癥大次選藥物有三環(huán)類抗抑郁藥抗焦慮藥(特別

33、是短半衰期的，例如勞拉西泮)。 第七十頁，共八十九頁。 二、其他情緒障礙 (一)兒童恐懼癥 指兒童不同發(fā)育階段的特定恐懼情緒。臨床表現(xiàn)特點是對日常生活中的一般客觀事物和情境產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。病癥嚴重使日常生活和社會功能受損。病癥持續(xù)至少1個月。診斷要排除廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙等所致的恐懼病癥。 第七十一頁，共八十九頁。(二)兒童社交恐懼癥指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。 臨床特點是與陌生人(包括同齡人)交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出為難或過分關(guān)注；對新

34、環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退 出。患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好。以上病癥明顯影響社交(包括與同齡人)功能，導(dǎo)致患兒的交往受限。病癥持續(xù)存在至少1個月排除精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性焦慮障礙等疾患。 第七十二頁，共八十九頁。(三)兒童廣泛性焦慮癥兒童廣泛性焦慮癥以煩躁不安，整日緊張，無法放松為特征，并至少有以下兩項病癥：易激惹，常發(fā)脾氣，好哭鬧；注意力難于集中，自覺腦子里一片空白；擔(dān)憂學(xué)業(yè)失敗或交友受到拒絕；感到易疲倦、心力交瘁、精疲力竭；肌肉緊張感；食欲不振，惡心或其他軀體不適；睡眠紊亂 (失眠、易醒、思睡卻又睡不深等)。第七十三頁，共八十九頁。臨床表現(xiàn)其次

35、，患兒焦慮與擔(dān)憂出現(xiàn)在兩種以上的不同場合，而不是只出現(xiàn)在相同的場合。并表現(xiàn)出明知焦慮不好，但無法自控，患兒十分矛盾，內(nèi)心沖突明顯。第七十四頁，共八十九頁。其他診斷標(biāo)準(zhǔn)以上病癥使患兒社會功能明顯受損通常于18歲前起病。符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)及其他精神疾病或發(fā)育障礙所致 第七十五頁，共八十九頁。治療以心理治療為主主要運用的方法包括認知行為治療，心理動力學(xué)心理治療和家庭治療等。如果患兒病癥嚴重，可以用適當(dāng)?shù)目菇箲]和抗抑郁藥物對癥處理。第七十六頁，共八十九頁。第五節(jié) 抽動障礙抽動(tic)是一種重復(fù)的、五目的的肌肉快速收縮，可能與基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)

36、。雖然這是一種不自主運動，但有時也可以有意識地暫時克制。有些正常人(成人或小孩)也可以偶然出現(xiàn)個別肌肉的抽動(例如眨眼、做鬼臉)，一般不診斷為抽動障礙。抽動障礙(ticdisorder)一般分為短暫性抽動、慢性抽動及Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙)三個臨床類型，三者病因根本上相似。 第七十七頁，共八十九頁。定義短暫性抽動癥是指每天都有抽動，持續(xù)兩周以上、1年以內(nèi)者。超過1年者稱為慢性抽動癥。 據(jù)估計約有12兒童有抽動病癥，男女孩之比為3：1。 慢性運動或聲帶抽動癥，是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動為特征的一種抽動障礙，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時存在，那么診

37、斷為Tourette綜合征。Tourette綜合征，是指運動抽動(常是多組肌肉)與聲帶抽動同時存在，持續(xù)1年以上者。常為終身疾病，患病率約為07，男女比約3；1。 第七十八頁，共八十九頁。 一、臨床表現(xiàn) (一)短暫性抽動障礙短暫性抽動障礙又稱抽動癥或習(xí)慣性痙攣，是兒童期最常見的一種抽動障礙類型。特點為急性單純性抽動，常限于某一部位一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動。常見的運動抽動病癥為不自主的眨眼、皺眉、吸鼻、張嘴、搖頭、聳肩、甩手等；發(fā)聲抽動病癥為單純反復(fù)清嗓子、咳嗽或發(fā)出“哼、“哈的聲音。起病于學(xué)齡早期，在47歲的兒童最常見，男孩多見。 第七十九頁，共八十九頁。(二)慢性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲抽動障礙符合抽動障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)，具有運動或發(fā)聲抽動，但兩者不并存；抽動可以是單一的，也可以是多種的，一般以眼、面部肌肉抽動為多見；慢性發(fā)聲抽動也較常見，病癥相對不變，持續(xù)一年以上。 第八十頁，共八十九頁。(三)Tourette綜合征一般初發(fā)病于213歲間，青春期后發(fā)病者很少。隨著年齡增長，病癥逐漸減輕，但在焦慮或面臨應(yīng)激時會一過性加重。臨床病癥為運動抽動和(或)聲帶抽動，其嚴重