2022醫(yī)學(xué)課件兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版)兒科醫(yī)辦室講訴

1、膿毒性休克兒科醫(yī)辦室1第一頁，共四十七頁。SSC：巴塞羅那宣言2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM) 、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)建議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的?巴塞羅那宣言?，并方案在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第二頁，共四十七頁。Surviving Sepsis Campaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南；2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛

2、認(rèn)可；2022年更新；2022年在休斯敦美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)ISF聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)SCCM對(duì)2004及2022版?重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南?進(jìn)行修訂。第三頁，共四十七頁。國(guó)內(nèi)指南2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案，對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義；2022年基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行局部修訂，提出更新的專家共識(shí)。第四頁，共四十七頁。國(guó)內(nèi)指南膿毒癥：指感染可疑或證實(shí)引起的全身炎癥反響綜合征SIRS；嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或

3、組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙；第五頁，共四十七頁。復(fù)習(xí)膿毒癥感染全身炎癥反響綜合征SIRS第六頁，共四十七頁。SIRS至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1.體溫：中心溫度38.5或0.103. 心率：心動(dòng)過速2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或持續(xù)性增快 0.54.0h；0.5h4. 呼吸：呼吸頻率增快2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或需要機(jī)械通氣第七頁，共四十七頁。SIRS第八頁，共四十七頁。診斷膿毒癥的意義提示感染引起了全身性炎癥反響-多系統(tǒng)的啟動(dòng)激活-CRP及其他炎癥介質(zhì)在判斷是否引起全身反響有一定的意義局部感染不高提示感染的嚴(yán)重性重癥感染-如肺炎合并膿毒癥提示肺

4、炎嚴(yán)重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預(yù)后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時(shí)診斷膿毒癥引起重視-查找病因第九頁，共四十七頁。病理生理修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強(qiáng)調(diào)了病理生理特點(diǎn)，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反響造成內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量缺乏，致組織灌注缺乏、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。第十頁，共四十七頁。病理生理在“指南中成人膿毒性休克定義為：膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。 兒童膿

5、毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識(shí)別，即出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。第十一頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反響不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2022年嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考表1 第十二頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷感染（可疑或證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥 一般指標(biāo)： 體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.

6、5）或低體溫（肛溫12109 /L），白細(xì)胞減少（10 血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(表3) 器官功能障礙指標(biāo)： 低氧血癥：Pa02Fi02300mmHg 急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量442ILmolL(05mgd1)表12022年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童的指標(biāo)第十三頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷表12022年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童的指標(biāo) 凝血功能異常：INR1.5或APTT60s 腸梗阻：腸鳴音消失 血小板減少：血小板70umol/L(4mg/d1)組

7、織低灌注表現(xiàn) ： 高乳酸血癥(乳酸lmmolL) CRT延長(zhǎng)(3s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫(肛溫5mg(kgmin)或任何劑量的多巴酚丁胺、去 甲腎上腺素、腎上腺素。第十六頁，共四十七頁。病理生理3具備以下組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚枯燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。第十七頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷表2各年齡組兒童心率變量 年齡組心率（次/min）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩

8、1周1801001周1個(gè)月180100 1個(gè)月1歲1809016歲14060612歲13060 1218歲11060第十八頁，共四十七頁。病理生理(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情冷淡。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷 驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍2mmolL。第十九頁，共四十七頁。膿毒性休克分期 1代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常那么診斷膿毒性休克代償期。2失代償期：代償期灌注缺乏表現(xiàn)加重伴血壓下降，那么進(jìn)展為失代償期。第二十頁，共四十七頁。休克分型1冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減

9、少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表4第二十一頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷表4暖休克與冷休克的臨床特點(diǎn)區(qū)別 特征暖休克冷休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（s）22外周脈搏搏動(dòng)有力減弱皮膚花斑無有第二十二頁，共四十七頁。治療(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)到達(dá)：CRT2S，血壓正常(

10、同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。第二十三頁，共四十七頁。治療如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓(CVP)812mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.36.0L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者，復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第二十四頁，共四十七頁。治療(二)呼吸、循環(huán)支持 為便于記憶采用ABC治療法那么： 開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C) 。 1呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)

11、管或面罩氧療無效，那么予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。第二十五頁，共四十七頁。治療2循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇到達(dá)最佳答案心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終到達(dá)改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用09氯化鈉)20mlkg(如體重超重患兒， 按理想體重計(jì)算)，510min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CR

12、T、尿量、血壓等)。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第2、3次液體，可按10一20mlkg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)4060mlkg。第二十六頁，共四十七頁。治療如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液5001000ml或5白蛋白300500ml，30min內(nèi)輸入。第二十七頁，共四十七頁。治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反響性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)那么停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治

13、療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ) 液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反響。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，假設(shè)有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg糾正。第二十八頁，共四十七頁。治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周 血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第二十九頁，共四十七頁。治療繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1223

14、張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，68h內(nèi)輸液速度510ml(kgh)。維持輸液用13張液體，24 h內(nèi)輸液速度24ml(kgh)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。第三十頁，共四十七頁。治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與

15、劑量相關(guān)，中劑量59ug(kgmin)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020ug(kgmin)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug(kgmin)。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。第三十一頁，共四十七頁。治療腎上腺素：小劑量0.050.30ug(kg min)正性肌力作用。較大輸注劑量0.32.0ug(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.051.0ug(kgmin)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上

16、腺素替換去甲腎上腺素。米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量2550ugkg(靜脈注射，10min)， 然后維持量O.251.00ug(kgmin)靜脈輸注。硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.58.0ug(kgmin)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。 第三十二頁，共四十七頁。治療血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，防止為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥

17、物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 第三十三頁，共四十七頁。治療(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或 深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反響蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇適宜的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。 第三十四

18、頁，共四十七頁。治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有爆發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常 的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg(m2d)，維持劑量35mg(kgd)，最大劑量可至50mg(kg-d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍12mg(kgd)，分23次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。第三十五頁，共四十七頁。治療(五)控制血糖膿毒性休克

19、可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmolL(180 mgd1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10U(kgh)，血糖控制目標(biāo)值10mmolL。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，到達(dá)穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)藏及肌肉糖異生相對(duì)缺乏，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25葡萄糖24mlkg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。第三十六頁，共四十七頁。治療(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在以下情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)；AKI 期；膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全

20、時(shí)；休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10。 第三十七頁，共四十七頁。治療(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高危患兒(如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。 第三十八頁，共四十七頁。治療(八)體外膜肺氧合對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒