2022醫(yī)學課件兒童悲傷輔導

1、兒童悲傷輔導南華大學 生死學系 何長珠教授第一頁，共四十七頁。目次一.兒童期的定義二.悲傷的內涵與型式 1.何謂失落 2.悲傷的定義 3.悲傷的反應第二頁，共四十七頁。目次 三.兒童的悲傷 1.兒童的死亡概念 2. 各死亡概念所使用的問題 3.以年齡區(qū)分的死亡概念之認知發(fā)展 4.兒童失落類型 5.兒童悲傷反應 6.兒童悲傷與哀悼的能力 7.兒童獨特的悲傷反應 8.影響兒童悲傷結果的變項 9.成人與兒童悲傷任務的比較 10.喪慟兒童的心理任務(早期、中期、晚期) 第三頁，共四十七頁。目次四.兒童悲傷輔導策略 1.兒童悲傷輔導策略 2.兒童悲傷輔導技巧第四頁，共四十七頁。兒童期的定義第五頁，共四十

2、七頁。兒童期的定義1.牛津英文字典(Simpson & Weiner,1989)自中世紀起即用兒童(child，古英文cild)一字形容人類父母的後代，亦指未出世或新生人類，更原始的意思是母親子宮內的果實。2.兒童期通常只小於青春期的個體。3.兒童期的定義：從出生到青春期或青少年開始時的生命週期。4.根據Erikson的人格發(fā)展兒童的分期為：嬰兒期、幼兒期、學齡前兒童期、學齡兒童期。第六頁，共四十七頁。悲傷的內涵與型式第七頁，共四十七頁。何謂失落？1.一個人原來已有的東西被剝奪了如：失去朋友 。2.無法保住或獲得我們覺得有價值的東西如：被搶劫而造成的損失 。3.在物質方面或過程中有所減損如：喪

3、失某種能力 。4.受到破壞或毀損如：因戰(zhàn)爭而造成的失落 。5.非常個人化的認定。6.生命中從過去到現在無法表達出意義的失落。第八頁，共四十七頁。悲傷的定義 悲傷是個人在獨特地經歷任何一種關係的失落後，所產生的自然情緒及感覺的正常過程。 1.悲傷是正常的 2.悲傷是自然的 3.悲傷是一種過程 4.悲傷是表達情緒的時期 5.每一次的悲傷都是獨特的經歷 6.任何失落都能造成悲傷第九頁，共四十七頁。悲傷的反應 一單純的悲傷反應Worden，1991；李開敏譯，2004感覺：悲哀、憤怒、愧疚感與自責、焦慮、孤獨感、疲倦、無 助感、驚嚇、渴念、解脫感、放鬆及麻木。生理感官與知覺：胃部空虛、胸部緊迫、喉嚨發(fā)

4、緊、對聲音敏 感、一種人格解組的感覺我走在街上，可是沒有一件 事看起來是真實的，包括我自己在內、呼吸急促，有 窒息感、肌肉軟弱無力、缺乏精力及口乾。認知：有困惑、沈迷於對逝者的思念、感到逝者仍然存在及幻 覺。行為：有失眠、食慾障礙、心不在焉的行為、社會退縮行為、 夢到失去的親人、防止提起失去的親人、尋求與呼喚、 嘆氣、坐立不安，過動、哭泣、舊地重遊及隨身攜帶遺 物、珍藏遺物。第十頁，共四十七頁。悲傷的反應 二複雜性悲傷反應Longaker列出複雜性悲傷的徵兆陳琴富譯，19991.延長憂鬱和沮喪的時間。2.暗示有關自殺的傾向或新增的恐懼感。3.輕忽健康。4.對親人已死的事實過渡退縮或持續(xù)抗拒等。

5、第十一頁，共四十七頁。兒童的悲傷第十二頁，共四十七頁。兒童的死亡概念SPeece與Brent1996研究中歸納出死亡概念有五個要素：普遍性：指所有生物必死的事實。包含三個面向概括性、不可防止(死亡無可防止的事實)及不可預測(任何特定個體死亡的時間是無法預先得知的)。不可逆：一旦身體死亡及無法復活。包括過程不可逆(從活到死之狀態(tài)過程不可逆轉的事實)和狀態(tài)不可逆(死亡進行的狀態(tài)一旦完成時，便是一個永久不變的事實)。第十三頁，共四十七頁。兒童的死亡概念無機能：一旦生物死亡，其所有活著的生理身體的生活能力都終止，特指生理身體方面的死亡。原因性：導致個體死亡可能的內外在原因抽象與真實了解。非肉體延續(xù)性：

6、生理身體死亡後，個人延續(xù)存在的某種形式，被許多人稱為對來生的信念。其他要素：死亡有靈論、安喪、腐化、對死亡的態(tài)度、童話中的死亡主題。第十四頁，共四十七頁。兒童的死亡概念 Kane以不同年齡層的兒童，對死亡認知內涵概念歸納九項：真實感Realization分離感Separation不可移動Immobility原因性Causality不可逆性Irreversibility無機能性Dysfuncionality普遍性Universality無感覺Insensitivity外貌Apperance第十五頁，共四十七頁。各死亡概念所使用的問題普遍性：每個人遲早都會死嗎？、有一天你會死嗎？、兒童會死嗎？、人

7、匙麼時候會死？、我能做什麼讓我不會死嗎？不可逆：死了的人能再活過來嗎？、你死後會發(fā)生什麼事？、你死後能復生嗎？、如果我給已死亡的人一些藥物，他能再活過來嗎？、我朋友的父母會停留在死亡狀態(tài)多久？第十六頁，共四十七頁。調查各死亡概念所使用的問題無機能：死人還聽的見嗎？、死後會發(fā)生什麼事？、有任何事是人死後可以做的嗎？、人們死後會有什麼不同？原因性：人為什麼會死亡？、你會如何死？、人會因為使壞而死掉嗎？非肉體延續(xù)性：死後會發(fā)生什麼事？第十七頁，共四十七頁。以年齡區(qū)分的死亡概念之認知發(fā)展1.Nagy(1984)3到5歲 認為死亡是一個可逆的過程，人死了還可復生，就如旅行一樣還會再回來，死亡是暫時的，認

8、為死的東西也具有生命。 5到9歲 是一個擬人化的階段，認為死亡是一個人叫死亡先生（death-man）。死亡是終止的，但不是普遍的，如聰明、幸運的人，是不會被死亡先生帶走的。 9歲以上 知到死亡是真實、普遍的，是不可避免的，兒童的死亡認知已經可以達到成人般的理解能力。 第十八頁，共四十七頁。以年齡區(qū)分的死亡概念之認知發(fā)展2. Salter4到7歲 會有經常變化的想法；認為死亡現象是暫時的，是可無數次來來回回的。 7到8歲 會有外在性（externality）的想法；知道死亡是不可逆的，但人可以避免死亡的，對死亡有擬人化的想法。 10到11歲 會有內在性（internality）的想法；兒童對死

9、亡已有類似成人的想法，認為死亡是永久且不可避免的。 第十九頁，共四十七頁。以年齡區(qū)分的死亡概念之認知發(fā)展3.曾煥棠2005嬰幼兒期死亡可能被視為分離或剝奪。 學齡前兒童期 死亡是可逆的；以泛靈論、奇幻的和人為的觀點來思考死亡；死亡焦慮雖然是短暫的，但會一再循環(huán)；害怕被拋棄和對死者有罪惡感；關心死後是否會餓，是否溫暖。 學齡兒童期 死亡是終止與不可逆的；對死亡的思考是特定的，具體的；死亡恐懼增加；認為死者還可以看、聽及接收訊息。 第二十頁，共四十七頁。兒童失落類型1.個人意義關係的失去：個人必須在一個彼此有投入的關係中，才會經驗到失落。對象可能是父母、祖父母、兄弟姊妹、親近的朋友或寵物、或孩子生

10、活中其他重要的對象。2.依附對象的失去：一種特別緊密且全面的個人關係。依附對象只一個養(yǎng)育兒童，照顧他們身體和情緒上的需要，提供他們生活必要的保護和平安，而且是為兒童所認同的人(Bowlby.1982)。如父母、祖父母。第二十一頁，共四十七頁。兒童失落類型3.次級失落：只生活中某一部份的失落造成另一種失落，它的存在是依附在主要失落。例如搬新家、轉到一個新的學校、生活作息的改變等等。第二十二頁，共四十七頁。兒童的悲傷反應嬰幼兒時期：1.表現出高度的焦慮，可從激動及煩躁的行為上看出，如大哭大鬧、吸吮拇指、咬人或丟東西等。2.心智上對創(chuàng)傷所留下的記憶不會很強烈，但可能保存身體的記憶。第二十三頁，共四十

11、七頁。兒童的悲傷反應學齡前兒童期：1.最常出現焦慮，分離焦慮通常最顯著，深怕與照顧者分離，包括黏住大人、不願單獨睡覺、希望人家抱、以及當主要照顧者或父母不在時，會過份哭鬧。2.大發(fā)脾氣或攻擊行為。3.行為和身體功能上的退化，例如：間歇性大小便失禁、拒穿衣服、拒吃飯、拒洗澡。4.變得不愛說話、退縮、沈默。5.睡眠受到干擾，如常做惡夢。6.將固定生活的改變視為威脅。7.有憤怒和抗拒感。第二十四頁，共四十七頁。兒童的悲傷反應學齡兒童期：1.否認死亡的發(fā)生，不是否認人死亡的事實，而是在情緒上否認死亡，維持情緒的控制和持續(xù)如往常般的生活，希望別人視他們?yōu)槌扇耍从吵鰧o助和脆弱的恐懼、希望在同儕眼中表現

12、正常。2.承擔主要照顧者的角色，將注意力集中在照顧他人，而抑制了個人的情緒。3.過度的罪惡感。4.恐慌和慮病行為。5.難以集中注意力。6.行為發(fā)生極端的改變。7.不信任成人。第二十五頁，共四十七頁。兒童悲傷與哀悼的能力Bowlby1980指出影響兒童有效適應死亡的因素。認為兒童無法適切表達悲傷，常是因為沒有給予死亡相關的正確知識。四個有助於兒童哀悼的要素： 1.死亡發(fā)生之前：與父母的關係 2.死亡發(fā)生時：立即得到正確訊息 3.死亡發(fā)生之後：參予相關喪葬儀式 4.死亡發(fā)生一段時間後，可得到其中一位 位父母或替代父母的撫慰第二十六頁，共四十七頁。兒童獨特的悲傷反應1.在時間上，兒童的悲傷反應會比成

13、人長久。漸進式2.兒童需要得到類似父母般成人的照顧，以度過失落和失落所引發(fā)的痛苦。3.在失落的調適上，有不同於成人的方式。例如：比較常使用分散注意力，利用熟悉的活動和日常例行的飾物來找到慰藉，否認和運用夢想調適突如其來的失落。 第二十七頁，共四十七頁。兒童獨特的悲傷反應4.認同往生父母的發(fā)展任務，將強烈影響兒童的悲傷反應。認同死去父母的需求，使緊抓住父母的特質不放。5.兒童的自我認同常受其失落經驗影響， 因兒童的自我發(fā)展尚未穩(wěn)定，且是持續(xù)進行 中。6.悲傷和哀掉的過程，常與兒童發(fā)展的過程交織在一起，所以很難判斷悲傷何時以停止，正常發(fā)展已重新開始。7.未滿十一歲的兒童因認知上的限制，較無法了解死

14、亡的自然現象和死亡隱含的意義。第二十八頁，共四十七頁。影響兒童悲傷結果的變項有關的變項 死亡逝者活著的父或母家庭活著的孩子無法參與死亡的型態(tài)活著的父母反應缺乏對葬禮的準備逝者的性別死亡前與死者的關係 功能失?；虼嗳醯膶佣扔H子間觀念的不一致提供給兒童的準則不一致 家庭的大小凝聚力反應方式社經地位有無能力提供支持 年齡性別出生順序對死亡的了解早年的心理困境 第二十九頁，共四十七頁。成人與兒童悲傷任務的比較成人的悲傷任務（Worden,1991） 兒童的悲傷任務（Baker、Sedney和Gross 1992,1996） 從發(fā)展背景中看兒童生命階段影響悲傷的情形（CookOltjenbruns, 1

15、998）接受失落的事實了解某人已死成熟的理解有繫於了解死亡是永 恆的認知能力經歷失落的傷痛和情緒的狀態(tài)面對失落的心理傷痛處理階段性所感受的傷痛兒童因應機制的不成熟影響一些 悲傷反應當發(fā)展任務轉變和認知能力的成熟，個體通常會再經歷早期的失落的悲傷調整適應逝者不存在的環(huán)境 發(fā)展新的人際關係發(fā)展失去逝者的新的自我認同兒童的發(fā)展需求促使他們對特別生命階段所遇到的失落做有意義的解釋兒童時期所受重大失落的悲傷通常會再度經歷。舉例來說，在青春期年青人努力通過重新定義個人自我認同的任務 第三十頁，共四十七頁。成人與兒童悲傷任務的比較成人的悲傷任務（Worden,1991） 兒童的悲傷任務（Baker、Sedn

16、ey和Gross 1992,1996） 從發(fā)展背景中看兒童生命階段影響悲傷的情形（CookOltjenbruns, 1998）情感上重新定位逝者在心目中的位置: 繼續(xù)生活的步調 重新評價與逝者的關係 隨著時間流逝，兒童使用不同的策略與逝者做連結(附註：這樣的重新定位，允許與逝者做一個連結)與過世的人在心理面仍維持一種關係回到適齡的發(fā)展任務 假使兒童無法完成在這個時間的特別任務，將會阻礙在不同發(fā)展領域未來成功的可能 對於兒童而言，悲傷介入的目標：是必須建立一個允許兒童繼續(xù)達成他們特定生命階段重要任務的合適環(huán)境及支持性環(huán)境。WolfeSenta,1995。第三十一頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務

17、-早期1.了解：兒童需要知道死亡的生理層面幫助他們了解失落，不只是概括性地了解死亡，而需要是以他們可以了解的語言，知道這個特殊死亡的細節(jié)。2.自我保護：悲傷是一種情緒冒險，只有在平安和被保護的情境中，才可能冒險，因此，自我保護要保護著兒童的身體、精神、情緒和家庭。第三十二頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務-中期1.情緒接受：兒童從理智上的了解死亡，進展到深一層情緒層面，體認失落的意義，全盤接受失去的這個人以無法復返，也不能被取代。2.關係的重新評估：兒童將回顧記憶中正向和負向的回憶，所有與死者相關尚未解決的情緒，此時都可能浮現出來，必會激起矛盾。第三十三頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務-中期

18、3.承擔痛苦：不是逃避，不是否認，而是去感受它，承擔痛苦。兒童在處理這個任務時，通常是緩慢嘗試且斷斷續(xù)續(xù)的，不成熟的自我防衛(wèi)，使他們無法調適自己去忍受情緒上的痛苦，也使得他們哀悼的過程顯得比成人久。第三十四頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務-晚期1.形成新的個人認同：結合失落的經驗和死者局部特質的認同，形成一個新的個人認同。有些兒童會藉由過度認同死者，來傳他們對死者的忠誠或罪惡感，以致於去選擇別人破壞性的生活方式如毫無運動興趣的人負起死者對運動的遺志、酗酒；有些兒童選擇相反的認同，目的為了逃避與死者相似的事物。第三十五頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務-晚期2.投注新的關係：投注情感於一個新的

19、關係中，不會過份害怕失落，也不需時常將新的個人與死者做比較。新關係的建立，須給予多一些的自由，而不要太扭曲過去的經驗。3.建構恆定的內在關係：與死者建構和維持一個恆定的內在關係。悲傷最終的結果並不是指情緒的分離，而是建立一種新的依附，兒童找到自己的方法紀念死者，藉著結合死者局部特質形成新的自我，以進入和死者的新關係。第三十六頁，共四十七頁。喪慟兒童的心理任務-晚期4.重回發(fā)展性任務：全心回到適合年齡發(fā)展階段的任務與活動。5.調適週期性重現的痛苦：最常出現的時機多在發(fā)展階段的轉變或特殊的紀念日。紀念日反應只每逢死者的忌日，或一年中特別的假日、生日、母親節(jié)、父親節(jié)等節(jié)慶，常讓人想起死者，引發(fā)悲傷的

20、重現。第三十七頁，共四十七頁。兒童悲傷的輔導策略與技巧第三十八頁，共四十七頁。遠離悲傷的四個心理階段1.了解(understanding)兒童在不同的發(fā)育階段對於死亡有不同看法，都需要了解死亡的意義。2.悲傷(grieving)兒童在遭遇尋常悲傷時，會產生身體上、情緒上、認知上以及行為上的癥狀。3.銘記(commemorating)兒童需要找尋到具體的方法來理解死亡或是其他形式的喪失。4.向前邁進(moving on) 兒童不會忘記死者，會在心中找到對死者的愛，且常駐心中，一輩子都不會忘記。摘自Sandra Fox?良好的悲傷?第三十九頁，共四十七頁。兒童悲傷輔導策略1.盡量誠實且簡單的答復他

21、們的疑問： (1)容許兒童向你表達他們真實的感覺。 (2)和兒童談論發(fā)生的悲劇，對他們說明悲劇的非理性。 (3)鼓勵用戲劇性的表演，以繪畫、素描或寫作的方式來重述發(fā)生的事件。第四十頁，共四十七頁。兒童悲傷輔導策略2.肯定孩子的平安及讓他們知道，你將致力保護他們的平安： (1)愛護且關心他們；這是他們最大的需要。 (2)容許那些適應困難的兒童，有較多的時間處理他們的失落。 (3)肯定未來：用帶著盼望的言語與兒童談論將來，以幫助他們對自己重新建立信任與信心。第四十一頁，共四十七頁。兒童悲傷輔導策略3.要有耐心： (1)對兒童可能的退化行為要有心理準備，並接納他們具侵略性的行為和憤怒。 (2)讓他們用自己的語言和方式表達自己。 (3)告訴他們，你關心他們所感覺到的。第四十二頁，共四十七頁。兒童悲傷輔導策略4.學習聽出話語中的含義： (1)容許兒童向你表達他們真實的感覺。 (2)和兒童談論發(fā)生的悲劇，對他們說明悲劇的非理性。 (3)鼓勵用戲劇性的表演，以繪畫、素描或寫作的方式來重述發(fā)生的事件。第四十三頁，共四十七頁。兒童悲傷輔導的技巧1.創(chuàng)造常