2022醫(yī)學(xué)課件兒科病史與體格檢查

1、兒科病史與體格檢查第一頁，共二十一頁。概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要根底 根本功病史記錄病情發(fā)生、開展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任第二頁，共二十一頁。病史采集和記錄病史采集 準(zhǔn)確認(rèn)真聽、重點問-患兒和家長 人文關(guān)心溫和、關(guān)心、尊重 靈活調(diào)整反響，病情 保護(hù)性醫(yī)療原那么輕柔、溫暖 不可先入為主 不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)第三頁，共二十一頁。病史采集和記錄采集前器械準(zhǔn)備體重計、身高坐高計、血壓計、體溫表 壓舌板、聽診器、電筒、扣診錘、軟尺玩具第四頁，共二十一頁。病史采集和記錄病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不

2、得隨意涂改和剪貼 使用簡化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計量單位 “手心燙、拉??？病人表達(dá)的診斷藥品名稱應(yīng)加引號 按規(guī)定格式要求書寫第五頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求 入 院 病 歷姓名 入院日期性別 采史日期年齡* 供史者及其可靠性民族 聯(lián)系人及地址聯(lián)系電話 *籍貫 病史完成時間 第六頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi) 主要病癥/體征 + 持續(xù)時間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？ 多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天 起病情況起病時間 緩急 有無誘因 主要病癥的發(fā)生、開展情況時間先后 詳細(xì) 伴隨病癥 -與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥 診

3、療經(jīng)過何時何地就診 診斷？ 檢查？治療？ 一般狀況-神納 二便情況 第七頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求個人史 生產(chǎn)史 G1P1 G1P2 喂養(yǎng)史 生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育 7d 生產(chǎn)史及其他個人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種 按卡接種？ 漏種第八頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史遺傳、傳染病史 家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境 傳染病接觸史 第九頁，共二十一頁。體格檢查本卷須知 建立良好的關(guān)系 增加患兒平安感 盡量讓孩子與親人在一起 檢查順序靈活掌握 對患兒有刺激而不易接受的部位最后查 人文關(guān)

4、心 防止交叉感染洗手 第十頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求 體 格 檢 查一般測量：T R P W Bp* 頭圍* 胸圍 腹圍 身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點斑/皮疹/脫屑/ 色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū) 第十一頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃體 第十二頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求頸部: 強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部 望診：呼吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征 觸診：語顫/

5、哭顫 叩診：清音/濁音/鼓音 聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音 第十三頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求心臟 望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動 觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感 叩診：心濁音界大小 聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音第十四頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求左鎖骨中線左乳線cm心 界 圖前正中線(右胸骨線) 第十五頁，共二十一頁。各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線第十六頁，共二十一

6、頁。入院病歷格式和要求腹部 望診：腸型/腸蠕動波/臍部 觸診：肝臟/脾臟/包塊 叩診：鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛 聽診：腸鳴音/血管雜音 第十七頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射/深反射 肌力/肌張力 新生兒/小嬰兒原始反射 吸吮、覓食、握持、擁抱反射 腦膜刺激征、病理征第十八頁，共二十一頁。入院病歷格式和要求輔 助 檢 查摘 要 與 討 論診療方案 入院診斷治療原那么 主要疾病擬作主要檢查 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病 XXX第十九頁，共二十一頁。Thank you 第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容總結(jié)兒科病史與體格檢查。主要病癥/體征 + 持續(xù)時間。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎。起病情況起病時間 緩急 有無誘因。伴隨病癥 -