2022醫(yī)學(xué)課件動脈粥樣硬化性梗死分層病例

1、分層治療病例分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共六十頁。大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病缺血性卒中病因分型其他原因煙霧病夾層動脈瘤動脈炎等第二頁，共六十頁。粥樣斑塊、血小板聚集血小板（+）血脂（+）大動脈粥樣硬化性50%需強化抗血小板和強化他汀治療病人Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417第三頁，共六十頁。腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血

2、性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875第四頁，共六十頁。氯吡格雷75mg/d或阿司匹

3、林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。┤毖宰渲?TIA，伴1、腦動脈支架或其他成形術(shù)2、不穩(wěn)定性心絞痛3、無Q波心梗臨床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥（根據(jù)共識）第五頁，共六十頁。氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往卒中史

4、、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、腦動脈支架或其他成形術(shù)2、不穩(wěn)定性心絞痛或無Q波 心梗3、動脈到動脈栓塞臨床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥（共識+個人觀點）第六頁，共六十頁。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-1男，74歲就診當天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-3分鐘后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持續(xù)10-15鐘至下午4點共發(fā)生5次急診查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急診頭顱CT正常第七頁，共六十頁。T

5、IA卒中風(fēng)險評估總評分5分74歲，1160/90，1單肢，210-15分，1無，0第八頁，共六十頁。ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250752天-5%90天-12%第九頁，共六十頁。LMCA 狹窄Vs=251Lsiphon 狹窄 Vs=247ABCD第十頁，共六十頁。TCD監(jiān)測到大量的微栓子信號MES第十一頁，共六十頁。卒中診斷和風(fēng)險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性TIA責(zé)任動脈：左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸和大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估高危（ABCD2=5）病理生理機制風(fēng)險評估極高危（I）MES（+）第十二頁，共六十頁。治療急性期或早期二級預(yù)防：強化抗血小板氯

6、吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）強化他汀立即啟動，阿托伐他汀40mg（目標值LDL-C40%）遠期二級預(yù)防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，長期應(yīng)用他?。海繕酥礚DL-C40%），長期應(yīng)用第十三頁，共六十頁。結(jié)果病人當天下午仍有一次發(fā)作，次日以后未再有TIA發(fā)作，已隨訪兩年，未再有TIA發(fā)生，亦未發(fā)生卒中目前應(yīng)用的藥物：波立維75mg/日，立普妥20mg/日第十四頁，共六十頁。顱內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-2孫XX，女性，52歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語障礙2天；既往有高血脂2年，高血壓5年，否認DM，不吸煙無房顫或其他心臟病史NIHSS：15分第十五頁，共六十頁。頭顱CT左側(cè)豆狀核及側(cè)腦

7、室旁腦梗塞第十六頁，共六十頁。非房顫缺血性卒中風(fēng)險評估（ESRS）52歲0有1無0無0無0無0無0無01第十七頁，共六十頁。Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中復(fù)合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.001234566ESRS評分16分，12%3分，6%4%Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-156

8、8J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,605例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林第十八頁，共六十頁。左側(cè)大腦中動脈狹窄TCDVs=350cm/s微栓子信號（MES）LMCA渦流第十九頁，共六十頁。卒中診斷和風(fēng)險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風(fēng)險評估極高危（I）MES（+）第二十頁，共六十頁。責(zé)任動脈合并存在的無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄第二十一頁，共六十頁。CT有欠缺第二十二頁，共六十頁。多發(fā)急性腦梗塞交界區(qū)和基底節(jié)左側(cè)大腦

9、中動脈嚴重狹窄動脈狹窄微栓子信號頸動脈彩超和超聲心動正常TCD第二十三頁，共六十頁。病因診斷大動脈粥樣硬化性責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞穿支，風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風(fēng)險評估極高危（I）MES（+）栓子清除下降-DWI多發(fā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷第二十四頁，共六十頁。治療急性期或早期二級預(yù)防：極高危（I）強化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg （用7天）強化他汀立即啟動，立普妥40mg，（目標值LDL-C40%）擴容遠期二級預(yù)防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長期應(yīng)用強化他?。毫⑵胀?0mg/日, 長期

10、應(yīng)用第二十五頁，共六十頁。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-3患者，男性，56歲反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)1-2小時急診BP：130/80mmHg頭顱CT未見異常否認HT，否認DM，否認房顫，但有高脂血癥吸煙15年有卒中家族史第二十六頁，共六十頁。TIA臨床卒中風(fēng)險評估總評分4分56歲，0130/80，0單肢，21-2小時，2無，0第二十七頁，共六十頁。ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250742天-4%90天-7-8%第二十八頁，共六十頁。DWI第二十九頁，共六十頁。非房顫缺血性卒中風(fēng)險評估（ESRS）56歲0無0無0無0無0無0有1無01第三十頁，共六十頁。Christian

11、 Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中復(fù)合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.001234566ESRS評分16分，12%3分，6%6分 極高危 急性期病人：3分低危，3分高危 第四十頁，共六十頁。第四十一頁，共六十頁。R MCAL MCA depth 52-42mmL MCA depth 58mmVs=330 cm/sVs=80 cm/sVs=80 cm/s第四十二頁，共六十頁。102個MES

12、/30分鐘 MESMESTCD雙深度探頭第四十三頁，共六十頁。卒中診斷和風(fēng)險評估腦梗死病因診斷大動脈粥樣硬化性責(zé)任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制：混合機制（動脈-動脈栓塞，栓子清除下降）風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估：低危（ESRS=1） 病理生理機制評估極高危（I）DWI多發(fā)梗死灶MES（+）第四十四頁，共六十頁。治療應(yīng)該強化抗血小板強化他汀擴容2000年，在香港時的病例隨機到低分子肝素組，10天后阿斯匹林單用未用他汀第四十五頁，共六十頁。160cm/s100cm/sTCD第四十六頁，共六十頁。MESMES渦流流速流速第四十七頁，共六十頁。栓子雨第四十八頁，共六十頁。大量栓子雨，無法計數(shù)第四十九頁，共六

13、十頁。Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MESDay 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MESDay 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/secMonth 7, Vs=280 cm/sec隨訪第3個月時再狹窄第五十頁，共六十頁。第三個月再狹窄急性期：未強化抗血小板，未用他汀二級預(yù)防：僅用阿司匹林，未用他汀低分子肝素阿司匹林微栓子數(shù)目血流速度第五十一頁，共六十頁。椎基底動脈系統(tǒng)極高危病例-1患者，男性，82歲反復(fù)發(fā)作性頭暈10天頸動脈彩超：LICAex嚴重狹窄住血管外科擬行ICA內(nèi)

14、膜剝脫術(shù)第五十二頁，共六十頁。LICAex狹窄RTICA狹窄RVA閉塞LVA狹窄未行椎基底動脈系統(tǒng)造影第五十三頁，共六十頁。TCD椎基底動脈檢查結(jié)果第五十四頁，共六十頁。臨床分析廣泛顱內(nèi)外動脈狹窄本次癥狀是頭暈（可能后循環(huán)TIA）頸內(nèi)動脈狹窄后交通動脈代償？后循環(huán)本身病變所致右VA閉塞，左VA狹窄，BA狹窄BA檢測到微栓子信號不做CEA第五十五頁，共六十頁。卒中診斷和風(fēng)險評估大動脈粥樣硬化性TIA責(zé)任動脈：BA或VA發(fā)病機制：動脈-動脈栓塞危險性評估極高危（I）BA和VA重度狹窄MES（+）第五十六頁，共六十頁。治療急性期或早期二級預(yù)防：極高危（I）強化抗血小板氯比格雷+阿斯匹林強化他汀立即啟動，阿托伐他汀，目標值LDL-C40%擴容遠期二級預(yù)防：極高危（II）抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，長期應(yīng)用強化他?。洪L期應(yīng)用，目標值LDL-C80mg/dl第五十七頁，共六十頁。2008年2006年后循環(huán)缺血2010年男，今年72歲，高血壓科素亞、波立維、立普妥血壓：130-145/80-90mmHg第五十八頁，共六十頁。謝謝！第五