DB4403-T 244-2022急診患者分級(jí)分診規(guī)范

1、ICS 11.020CCS C 50DB4403 深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)DB4403/T 2442022急診患者分級(jí)分診規(guī)范Specification for grading and triage of emergency patients2022-07-20 發(fā)布2022-08-01 實(shí)施深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā) 布目次前言II引言III1 范圍12 規(guī)范性引用文件13 術(shù)語和定義14 縮 略語15 一般要求16 急診患者評(píng)估及分級(jí)27 急診患者分診處置38 服務(wù)保障4附錄 A（規(guī)范性） 急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)7參考文獻(xiàn)9前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和

2、起草規(guī)則的規(guī)定起草。 本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。 本文件起草單位：深圳市第二人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院、深圳市標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)研究院。 本文件主要起草人：聶國(guó)輝、熊建義、謝小華、譚薇、曾碧靜、蔡文智、張文武、熊海燕、陳暉、劉薇、湯東三、李林、彭剛剛、吳戀、李睿。 引言為保障急診患者及時(shí)有效救治、確保急診患者就診安全，進(jìn)一步提高急診分級(jí)分診的正確率，促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)深圳市公共衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化行動(dòng)方案的通知（深衛(wèi)計(jì)發(fā)201855號(hào)）的要求，制定急診患者分級(jí)分診規(guī)范。急診患者分級(jí)分診規(guī)范的制定為急診患者分級(jí)診療

3、提供客觀、有效、準(zhǔn)確的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)急診患者危重程度的準(zhǔn)確識(shí)別與合理分流救治，提高急診人力和空間利用率，為急診患者提供快捷高效的服務(wù)。 急診患者分級(jí)分診規(guī)范范圍本文件規(guī)定了深圳市急診患者分級(jí)分診一般要求、急診患者評(píng)估及分級(jí)、急診患者分診處置和服務(wù)保障的要求。 本文件適用于指導(dǎo)深圳市轄區(qū)內(nèi)市、區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院的急診患者分級(jí)分診工作的開展，?？漆t(yī)院可參考實(shí)施。 規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。 術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4 縮略語下列縮略語適用于本文件。 APGAR：活動(dòng)（A,Activity）、脈搏（P,Pulse）、表情（G,Grimace）、外觀（A,Appearance

4、）、呼吸（R,Respiration） COPD：慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease） ECG：心電圖（Electrocardiogram） GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale） MEWS：改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score） POCT：即時(shí)檢驗(yàn)（Point-of-care Testing） SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度（Percutaneous Oxygen Saturation） 5 一般要求5.1 分級(jí)類型依據(jù)急診患者的病情危重程度，將其分為以下四個(gè)級(jí)別： 級(jí)為急?；?/p>

5、者：生命體征極不穩(wěn)定，病情正在或即將發(fā)生惡化，隨時(shí)危及生命，需要立即進(jìn)行積極干預(yù)； 級(jí)為急重患者：隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，病情容易迅速惡化，應(yīng)快速急診處理； 級(jí)為急癥患者：病情有潛在加重的危險(xiǎn)，需在短時(shí)間內(nèi)得到救治； 級(jí)分為： 亞急癥患者：急性發(fā)病，但病情及生命體征平穩(wěn)； 非急癥患者：具有慢性或非常輕微的癥狀，生命體征穩(wěn)定。 5.2 分級(jí)分診流程急診患者分級(jí)分診流程圖如圖1所示。 圖1 急診患者分級(jí)分診流程急診患者評(píng)估及分級(jí)初級(jí)評(píng)估對(duì)急診患者應(yīng)先進(jìn)行初級(jí)評(píng)估，評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容或項(xiàng)目： 氣道； 頸椎； 呼吸功能； 循環(huán)功能； 神志狀況； 暴露患者快速全面評(píng)估：包括針對(duì)性評(píng)估和重點(diǎn)評(píng)估。 對(duì)于存在

6、 6.1.1 列項(xiàng)中任意一項(xiàng)不穩(wěn)定的急診患者，應(yīng)立即將其送搶救室實(shí)施救治。 次級(jí)評(píng)估對(duì)急診患者完成初級(jí)評(píng)估后，還應(yīng)進(jìn)一步對(duì)急診患者進(jìn)行次級(jí)評(píng)估。 次級(jí)評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容或項(xiàng)目： 問診急診患者； 再次評(píng)估急診患者生命體征指標(biāo)； 動(dòng)態(tài)觀察急診患者病情變化，并觀察其精神狀態(tài)、面部表情、皮膚及末梢循環(huán)等。 次級(jí)評(píng)估應(yīng)符合以下要求： 對(duì)于存在 6.1.1 列項(xiàng)中任意一項(xiàng)不穩(wěn)定的急診患者，經(jīng)搶救生命體征趨于平穩(wěn)后由搶救室負(fù)責(zé)完成次級(jí)評(píng)估； 初級(jí)評(píng)估情況穩(wěn)定無生命危險(xiǎn)的急診患者，在候診區(qū)完成次級(jí)評(píng)估。 急診患者分級(jí)根據(jù)初級(jí)評(píng)估和次級(jí)評(píng)估獲取急診患者的各項(xiàng)指標(biāo)，急診患者存在以下任意一種情況的，判定其分級(jí)類型：

7、 生命體征指標(biāo)（含體溫，脈搏或心率，呼吸，血壓）達(dá)到表 A.1 客觀評(píng)估指標(biāo)的值； 達(dá)到表 A.1 中任意一項(xiàng)人工評(píng)定指標(biāo)。 、級(jí)急診患者：紅色； 級(jí)急診患者：黃色； 級(jí)急診患者：綠色。 根據(jù)急診患者的級(jí)別，應(yīng)將急診患者劃分不同區(qū)域進(jìn)行候診（救治）： 級(jí)和級(jí)急診患者在同一救治區(qū)域； 級(jí)、級(jí)急診患者不同區(qū)域候診（救治）。 不同候診（救治）區(qū)域的標(biāo)記顏色應(yīng)與急診患者的分級(jí)標(biāo)記顏色一致。 7 急診患者分診處置I 級(jí)急診患者應(yīng)立即將 I 級(jí)急診患者送入紅區(qū)進(jìn)行緊急救治。 級(jí)急診患者應(yīng)立即對(duì)級(jí)急診患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，并在 10 min 內(nèi)送入紅區(qū)進(jìn)行救治。 級(jí)急診患者級(jí)急診患者應(yīng)在黃區(qū)候診，候診時(shí)間

8、不宜超過 30 min。候診時(shí)間超過 30 min 后，應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)。 候診期間，應(yīng)隨時(shí)觀察急診患者病情，在病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)為急診患者提供救治。 7.4 級(jí)急診患者不同級(jí)別的急診患者，應(yīng)用以下不同顏色進(jìn)行標(biāo)記： 級(jí)急診患者應(yīng)在綠區(qū)候診，按來診順序就診。 亞急癥患者候診時(shí)間宜在 1 h 內(nèi)。候診時(shí)間超過 1 h 后，應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)。 非急癥患者候診時(shí)間一般為 2 h4 h。候診時(shí)間超過 4 h 后，宜再次進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)。 急診患者病情發(fā)生急劇變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)為急診患者提供救治。 特殊人群（在短時(shí)間內(nèi)無法得到救治將存在危及生命安全危險(xiǎn)的人群，如 B 超提示宮外孕的孕婦、有高熱驚厥病史

9、且體溫超過 38 的兒童等）可根據(jù)實(shí)際情況安排提前就診。 服務(wù)保障急診科功能區(qū)配置要求分診臺(tái)分診臺(tái)應(yīng)至少配置以下設(shè)施設(shè)備或物品： 醫(yī)用測(cè)溫設(shè)備； 血壓計(jì)（配套聽診器）； 血氧儀； 心電圖機(jī)； 轉(zhuǎn)運(yùn)床； 血糖儀； 簡(jiǎn)單的止血包扎用物； 診床及屏風(fēng)； 防護(hù)服； 面屏； 鞋套； 手電筒； 快速手消毒液。 紅區(qū)（搶救室）搶救室應(yīng)至少配置以下設(shè)施設(shè)備或物品： 監(jiān)護(hù)儀； 心電圖機(jī)； 除顫儀； 呼吸機(jī)； 氣管插管設(shè)備； 吸氧裝置； 吸引裝置； 止血包扎用具； 微量泵； 搶救車； 搶救藥品； 輪椅； 簡(jiǎn)易呼吸器； 洗胃機(jī)； 頸托； 防護(hù)服； 面屏； 鞋套； 手電筒； 快速手消毒液。 黃區(qū)候診區(qū)候診區(qū)應(yīng)配有常見

10、疾病急救宣傳手冊(cè)，有條件的醫(yī)院宜配置多媒體播放設(shè)備宣傳急救常識(shí)。 有條件的醫(yī)院可在候診區(qū)設(shè)置叫號(hào)系統(tǒng)。 急診診室急診診室應(yīng)為單人診室，并應(yīng)至少配置負(fù)壓吸引器、吸氧裝置、喉鏡。 綠區(qū)候診區(qū)候診區(qū)應(yīng)按8.1.3.1的要求配置。 急診診室急診診室應(yīng)為單人診室，宜設(shè)置傷口處置室、兒科急診、婦產(chǎn)科急診、眼科急診等專科急診診室，并配置相應(yīng)的專科器械。 兒科急診應(yīng)根據(jù)兒童的特點(diǎn)，提供獨(dú)立適合患兒就診的診室。 有條件的醫(yī)院宜設(shè)置獨(dú)立的犬傷處置室。 宜安排 3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的急診?？漆t(yī)師在急診診室接診，迅速處理級(jí)急診患者。 急診分診人員要求崗位設(shè)置急診科應(yīng)設(shè)置分診護(hù)士崗位，24 h 在崗接診急診患者，并根據(jù)急

11、診患者病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，將急診患者分配至正確的救治區(qū)域。 分診護(hù)士配置數(shù)量依據(jù)醫(yī)院急診患者的日就診量確定： 日就診量300 人次，宜配置 2 名分診護(hù)士； 日就診量300 人次，宜配置 1 名分診護(hù)士。 人員資質(zhì)分診護(hù)士應(yīng)具備以下資質(zhì)要求： 工作年限：具備 5 年及以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)； 職稱：具備護(hù)理師及以上職稱； 專業(yè)技能，包括： 完成急診科崗位理論和技能培訓(xùn)； 完成分診實(shí)踐培訓(xùn)； 通過分診實(shí)踐考核。 核心能力，包括： 較強(qiáng)的溝通與協(xié)調(diào)能力； 良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力； 敏銳的觀察能力與臨床判斷能力等。 附 錄 A（規(guī)范性） 急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)見表A.1。 表A.1

12、 急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別 指標(biāo)維度 客觀評(píng)估指標(biāo) 人工評(píng)定指標(biāo) 1.心率180次/min或40次/min 1.心博/呼吸驟?；蚬?jié)律不穩(wěn)定 2.呼吸36次/min或8次/min 2.氣道阻塞或窒息 3.收縮壓70 mmHg/急性血壓降低，較3.休克 平素血壓降低（3060）mmHg 4.急性大出血（出血量800 ml） 4.收縮壓220 mmHg 5.明確急性心肌梗死 5.非COPD患者SpO285%，且呼吸次數(shù)6.急性意識(shí)障礙/ 無反應(yīng)或僅有疼痛刺激反應(yīng)24次/min（經(jīng)吸氧不能改善） （GCS9） 6.COPD患者SpO280% 7.癲癇持續(xù)狀態(tài) 7.腋溫41 或32 8.腦疝征象 級(jí) 8

13、.POCT指標(biāo)： 9.特重度燒傷 血糖3.33 mmol/L 10.急性中毒危及生命 血鉀7.0 mmol/L 11.復(fù)合傷/多發(fā)傷（需要團(tuán)隊(duì)快速應(yīng)對(duì)） 9.MEWS6 分 12.嚴(yán)重的精神行為異常，正在進(jìn)行自傷或者他傷行為，需立即藥物控制者 13.嚴(yán)重休克的兒童/嬰兒 14.小兒驚厥、特重度燙傷 15.分診護(hù)士根據(jù)專業(yè)判斷患者存在危及生命、需緊急搶救的其它情況（如急產(chǎn)患兒、未離斷臍帶或 APGAR 評(píng)分3 分等） 1.心率（150180）次/min或（401.氣道風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重的呼吸困難/氣道不能保護(hù) 50）次/min 2.循環(huán)障礙：皮膚濕冷花斑，灌注差 2.收縮壓200 mmHg或（7080）

14、3.突發(fā)意識(shí)改變（嗜睡、定向障礙、暈厥、昏迷） mmHg 4.急性腦卒中患者 3.非COPD患者85%SpO290%，且呼吸次5.心源性胸痛 數(shù)24次/min（經(jīng)吸氧不能改善） 6.胸腹部疼痛，不排除急性心梗、急性肺栓塞、級(jí) 4.COPD患者80%SpO285% 5.ECG提示急性心肌梗死 主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、急性心肌炎/心包炎、心包積液、異位妊、消化道穿孔、睪丸扭轉(zhuǎn)等 6.MEWS評(píng)分（45）分 6.不明原因的嚴(yán)重疼痛并伴隨大汗 7.疼痛評(píng)分（710）分，（數(shù)字評(píng)分7.活動(dòng)性或嚴(yán)重的大出血 法） 8.糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn) 9.骨筋膜室綜合征表現(xiàn) 10.過量攝入或接觸藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)及放

15、射性物質(zhì)等 表 A.1 急診患者分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）級(jí)別 指標(biāo)維度 客觀評(píng)估指標(biāo) 人工評(píng)定指標(biāo) 級(jí) 嚴(yán)重的局部創(chuàng)傷，嚴(yán)重骨折或肢體離斷傷（高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制：三米以上高空墜落，乘客被甩出車外） 嚴(yán)重的精神行為異常需要被約束者 分診護(hù)士認(rèn)為患者存在高風(fēng)險(xiǎn)，但尚未達(dá)到緊急搶救的其它情況 1.心率（100150）次/min或（5055）1.急性哮喘 次/min 2.嗜睡 2.收縮壓（180200）mHg或（8090）3.間斷癲癇發(fā)作 mmHg 4.中等程度或高齡患者的急性腹痛 級(jí) 3.非COPD患者90%SpO295%，且呼吸次數(shù)24次/min（經(jīng)吸氧不能改善） 中度失血 頭外傷 4.COPD患者85%

16、SpO290%； 7.中度外傷，肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙 5.MEWS評(píng)分（23）分 8.持續(xù)嘔吐/脫水 6.疼痛評(píng)分（46）分 9.精神行為異常，存在行為風(fēng)險(xiǎn) 10.體征穩(wěn)定的新生兒 級(jí) 亞急癥1.生命體征指標(biāo)： 體溫（腋溫）：36 37 脈搏：（60100）次/min 呼吸：（1620）次/min 血壓：（90139）/（6089）mmHg 2.MEWS評(píng)分（01）分 吸入異物，無呼吸困難 吞咽障礙，無呼吸困難 嘔吐或腹瀉，無脫水 中等程度的疼痛 無肋骨骨折或呼吸困難的胸部損傷 非特異性輕度腹痛 輕微出血 輕微頭部損傷，無意識(shí)喪失 小的肢體創(chuàng)傷，生命體征正常 精神行為異常，無自傷或者他傷可能 非急

17、癥 生命體征指標(biāo)： 體溫（腋溫）：36 37 脈搏：（60100）次/min 呼吸：（1620）次/min 血壓：（90139）/（6089）mmHg 病情穩(wěn)定，癥狀輕微 低危病史且目前無癥狀或癥狀輕微 無危險(xiǎn)特征的輕微疼痛 微小傷口，不需要縫合的小型擦傷、裂傷 慢性癥狀患者 輕微的精神行為異常 穩(wěn)定恢復(fù)期或無癥狀的開藥 開具醫(yī)學(xué)證明 參 考 文 獻(xiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見稿）J中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2011，2(4)：241-243 徐騰達(dá)，王仲，于學(xué)忠專題：醫(yī)療服務(wù)4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)解讀一明確工作流程科學(xué)分流診斷一醫(yī)院急診科規(guī)范化流程解讀J中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2012，11(