休克病人的護(hù)理2w課件

1、 休克病人的護(hù)理張XX,男性,30歲。主訴：寒戰(zhàn),高熱.咳嗽.氣促.四肢厥冷3天?，F(xiàn)病史:3天前受涼過(guò)勞后突然寒戰(zhàn),高熱, 伴咳嗽,胸痛,咳暗紅色血痰,并逐漸加重,氣促,煩躁不安,四肢厥冷,出汗,急診入院.體檢:急性病容,T39.5度,P120次/分.節(jié)律規(guī)整,呼吸28次/分.血壓75/45mmHg.神志模糊,煩躁不安,對(duì)提出的問(wèn)題不能正確回答,口唇發(fā)紺明顯,四肢發(fā)涼.右肺上野叩診濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聽(tīng)到支氣管呼吸音,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心率120次/分,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)浮腫,指端發(fā)紺.輔助檢查:X線:顯示右上肺上野可見(jiàn)大片狀致密陰影. 血常規(guī):WBC15.0 x1

2、09/L,l0.08,N0.92.病例分析臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?處理原則是什么？提出相關(guān)的護(hù)理診斷？針對(duì)你提的護(hù)理診斷擬出相應(yīng)的護(hù)理措施？概 述一、休克的概念二、休克的病因三、休克的分類四、休克的病理生理五、休克的臨床表現(xiàn)一、休克的概念 是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是由多種疾病引起的一種綜合癥。休克（Shock）二、病 因血容量不足創(chuàng)傷感染過(guò)敏心源性因素內(nèi)分泌性因素神經(jīng)源性因素shock三、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對(duì)休克的認(rèn)識(shí)和治療是以診斷基礎(chǔ)病 和糾正病因?yàn)槟繕?biāo)2、病理生理學(xué)分類1975年 Weil等人提出一

3、種休克早期的分類方法基礎(chǔ)：血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、血容量分布、血流動(dòng)力學(xué)分類低動(dòng)力型休克（低排高阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量降低，總外周阻力增高；最常見(jiàn)，包括低血容量性，創(chuàng)傷性，心源性和大部分感染性休克。高動(dòng)力性休克（高排低阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量增高，總外周阻力降低；常見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性球菌感染性休克。不同類型休克的死亡率四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機(jī)制不同存在共同發(fā)病環(huán)節(jié)：急性微循環(huán)障礙正常微循環(huán)示意圖人體正常微循環(huán)回顧1不論哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)發(fā)生致命休克. 維持微循環(huán)正常流通的三個(gè)條件： 全身血管內(nèi)有充足血量；心臟每次搏出足夠的血量；微小的動(dòng)脈收縮力正常。微循環(huán)特點(diǎn)入口： 對(duì)兒茶

4、酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）； 對(duì)舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。出口： 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍； 對(duì)舒張物質(zhì)耐受強(qiáng)。 在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時(shí)間差。人體正常微循環(huán)回顧3休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血 缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期（又稱“休克期” ）彌漫性血管內(nèi)凝血期（又稱“休克晚期”或“衰竭期”）1.微循環(huán)的變化代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布代償意義：有利于維持動(dòng)脈血壓有利于心、腦的血液供應(yīng) 臨床表現(xiàn)： 臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安，但神志清楚。休克早期 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)

5、蘇，休克可糾正 微循環(huán)收縮微循環(huán)改變特點(diǎn)： 微血管口徑增大，Cap前括約肌擴(kuò)張，血管通透性增加，血流緩慢、血液粘滯度增加而導(dǎo)致微循環(huán)淤滯組織灌流：灌而少流、灌大于流，環(huán)淤血缺氧機(jī)制：神經(jīng)體液機(jī)制 酸中毒； 局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多；內(nèi)毒素的作用血液流變學(xué)機(jī)制血流緩慢、血液粘滯度增加、白細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞休克期失代償后果： 回心血量急劇減少；自身輸液停止；心腦血液灌流量減少臨床表現(xiàn)： 血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，呼吸急促，少尿甚至無(wú)尿，皮膚粘膜濕冷、紫紺或出現(xiàn)花斑，表情淡漠，甚至昏迷休克期微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期休克

6、晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多引起微循環(huán)麻痹擴(kuò)張（入出口及動(dòng)靜脈短路均開放）引起滯流DIC形成 組織灌流特點(diǎn)：不灌不流機(jī)制：血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降DIC的形成彌漫性血管內(nèi)凝血期臨床表現(xiàn)：循環(huán)衰竭病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降并發(fā)DIC重要器官功能衰竭2.體液代謝的變化能量代謝異常：細(xì)胞缺O(jiān)2無(wú)O2代謝糖酵解ATP生成代謝性酸中毒：微循環(huán)障礙清除 肝對(duì)乳酸代謝力乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生細(xì)胞膜功能異常Na-K泵失靈細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙能量不足影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能激素分泌改變：醛固酮

7、分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解 休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有的組織器官,持續(xù)的缺血缺氧造成廣泛的細(xì)胞、組織損傷和器官功能障礙。 器官功能的損傷又進(jìn)一步惡化休克的進(jìn)展，兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。 休克器官功能障礙導(dǎo)致加重、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎: BP腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率 抗利尿激素,醛固酮水,Na重吸收 近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流腎小管壞死 急性腎功能衰竭 （ARF）ARF是引起休克病人死亡的重要原因。功能性腎衰：休克早期，腎小管未發(fā)生壞死，恢復(fù)腎灌注后，腎功能可立即恢復(fù)。器質(zhì)

8、性腎衰：休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重的腎缺血或腎毒素可引起急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。2、肺： 肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于 充足灌注 二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（肺泡上皮細(xì)胞）肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)：早期，BP呼吸中樞+呼吸深快呼吸性堿中毒進(jìn)行加重可表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，稱“休克肺”(ARDS)3、心: 休克早期：心泵功能無(wú)明顯變化 進(jìn)行性加重:心排出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 舒張壓 低氧血癥 代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌

9、抑制因子急性心衰4、腦早期，無(wú)明顯腦功能障礙，興奮，煩躁BP60mmHg或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，病人出現(xiàn)神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷機(jī)制： BP腦灌注不足腦缺血、缺O(jiān)2 酸中毒血管通透性腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝5、消化道腸粘膜上皮細(xì)胞屏障受損Bp 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 腸道細(xì)菌移位 6、肝臟肝缺血缺氧肝細(xì)胞受損解毒能力內(nèi)毒素血癥代謝能力加重酸中毒加重休克加重休克7、MODS休克晚期的嚴(yán)重合并癥重癥休克的主要死因治療相當(dāng)困難，存活率很低休克代償期-休克早期休克抑制期-休克期、休克晚期五、臨床表現(xiàn)1、休克代償期血容量丟失：20%(800ml)神志：清楚，但緊張、興奮、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：

10、色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：20%(800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：120bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP120次/分休克晚期，弱而慢，甚或不能觸及脈搏不整，表示心肌損害若血壓很低，脈搏可觸及，說(shuō)明微循環(huán)灌注尚可或休克好轉(zhuǎn)4、血壓意義：休克最重要、最基本的監(jiān)測(cè)手段（有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)）。但不 是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。表現(xiàn)：SP90mmHg,PP30ml/h-休克糾正6、呼吸表現(xiàn)：早期，呼吸淺快，多有代償性過(guò)度通氣代酸，呼吸深快（嚴(yán)重時(shí)呼吸深慢）晚期，進(jìn)行性呼吸困難，潮氏呼吸7、體溫意義：皮膚溫度可反映外周循環(huán)血液灌注情況。表現(xiàn)：中心溫度和外周溫度差

11、大于2-3度時(shí)提示外周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克：寒戰(zhàn)，高溫，多汗重在觀察早期的表現(xiàn)!興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿若出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。病情評(píng)估-資料收集（二）輔助檢查-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1、中心靜脈壓（CVP）： 正常值：5-10cmH20 15cmH20 心功能不全靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循 環(huán)阻力過(guò)高 20cmH20 充血性心衰 意義：1)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系; 2)血壓和CVP的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。超聲觀測(cè)頸內(nèi)靜脈 零點(diǎn)”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間， 以動(dòng)脈血

12、壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓 原因 處理 血容量不足 積極補(bǔ)液 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 血容量想對(duì)較多 限制輸液， 應(yīng)用強(qiáng)心劑 正常 血管收縮，循環(huán)阻力增加 適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）： 正常值：0.8-2.0kPa(6-15mmHg) 意義：1)反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀 態(tài); 過(guò)低：血容量不足（較CVP敏感） 過(guò)高：左心房壓力增高（急性肺水腫） 2) CVP和PCWP的綜合分析可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測(cè) CVP PCWP 原因 處理(cmH2O) (mmHg) 5 5 血容量不足 積極擴(kuò)

13、容12 15 血容量仍不足 繼續(xù)擴(kuò)容 12-18 15-18 血容量已接近正?；蛞颜?適當(dāng)限制補(bǔ)液 12-18 20-25 肺充血 限制輸液， 應(yīng)用擴(kuò)血管藥 12-18 25 肺水腫 嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用 強(qiáng)心、利尿及護(hù)血管藥 3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)(CI)： 正常值：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/(minm2) 意義：1）CO=SV*HR, CI=CO/BSA 2）監(jiān)測(cè)CO和CI有助于診斷休克的類型、時(shí)期、治療效果和預(yù)后。 4、休克指數(shù)(P/SBP): 正常值：1.0-1.5 提示有休克存在 2.0 嚴(yán)重休克三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)創(chuàng)傷性、失血性休克：早期 血紅蛋白

14、 紅細(xì)胞壓積 晚期 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積合并感染和SARS時(shí)： WBC PC2、血?dú)夥治?意義：了解機(jī)體氧代謝和酸堿平衡狀態(tài)。 結(jié)果：低氧血癥、代酸，PaCO2 呼堿（早期）、呼酸（晚期3、電解質(zhì)測(cè)定：k+ Mg+ Na+4、動(dòng)脈血乳酸正常值：1-2mmol/L意義： 休克 組織灌注不足 無(wú)氧代謝 高乳酸血癥 監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估休克的變化趨勢(shì)和復(fù)蘇效果。5、凝血功能及酶學(xué)檢查 護(hù)理評(píng)估-病情判斷1、早期1）口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2）神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3）血壓正常，脈壓差校，脈快、弱； 4）呼吸深快；5)尿少； 6)眼底動(dòng)脈痙攣。2、中期1）全身皮膚淡紅、

15、濕潤(rùn)，四肢溫暖；2)煩躁不安，神志恍惚；3）體溫正?；蛏?；4）脈細(xì)弱，血壓60mmmHg;5)偶爾出現(xiàn)呼衰； 6）尿少； 7）眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8）甲皺微循環(huán)不良。3、晚期1）全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2）神志不清（昏迷）； 3）體溫不升；4）脈細(xì)弱、血壓低或測(cè)不到，心音呈單音；5）呼吸衰竭； 6）無(wú)尿；7）全身有出血傾向；8）眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。處理原則快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病維持基本血壓恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能防治并發(fā)癥和MODS（一）一般緊急治療: 1、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵龋?2、保證呼吸道通暢，吸氧； 3、安靜、少搬動(dòng)、保暖

16、；必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑 4、體位：頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20以增加 回心血量；(如休克者是大月份孕婦，應(yīng)讓她取側(cè)臥位， 否則胎兒以及巨大的子宮會(huì)壓迫血管，致使回心血量減 少，加重休克) 5、建立有效的靜脈通路，維持血壓； 6、留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量，記錄出入量。（二）積極處理原發(fā)病，消除病因嚴(yán)重創(chuàng)傷者：立即止血、止痛、包扎、固定感染性休克：控制感染內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等：抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)穿孔，腹膜炎：休克糾正后或好轉(zhuǎn)后積極手術(shù)抗休克褲的應(yīng)用 利用充氣加壓原理研制而成。用它來(lái)處理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹內(nèi)和下肢活動(dòng)性出血等方面，顯示出它獨(dú)特的功效，成為院前和醫(yī)院急

17、救復(fù)蘇中不可缺少的裝備。原理和應(yīng)用 1、抗休克作用2、止血3、骨折固定 使用方法1、穿褲2、充氣：血壓100mmHg.3、保持充氣狀態(tài):2小時(shí)4、放氣：建立靜脈通路，手術(shù)準(zhǔn)備已做好，維持血壓100mmHg.（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇） 補(bǔ)液原則:1)及時(shí)、快速、足量 2) 需多少、補(bǔ)多少 補(bǔ)液量：補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量 1)CVP、血壓、尿量的監(jiān)測(cè)； 2)臨床表現(xiàn) 補(bǔ)液種類 晶體液：等滲鹽水、乳酸鈉林格液、復(fù)方氯化鈉 膠體液：中分子右旋糖酐、706代血漿、全血或成分血 高滲液：7.5%的氯化鈉、12%的右旋糖酐(擴(kuò)容、減輕組織細(xì)胞腫脹) 先晶后膠(3:1)、少量高滲液（=400ml）

18、先濃后淡、先快后慢、 先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀具體實(shí)施方案： 3060min內(nèi)補(bǔ)晶體液5001000ml首選復(fù)方氯化鈉、平衡液； 繼而輸入右旋糖酐500ml 糾正組織灌注和缺氧的關(guān)鍵治療休克最基本和首要的措施（四）糾正酸堿失衡（酸中毒）意義：酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，利于復(fù)蘇處理原則：寧酸勿堿處理措施：快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)、適量的給 與堿性藥物。輕度:擴(kuò)容、無(wú)須堿性藥物即可緩解酸中毒情況。PH7.20:代酸明確，通氣良好的情況為前提5%的NaHCO3（0.5-1.0mmol/Kg）靜脈滴注監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄎ澹┭芑钚运幬锏膽?yīng)用藥理作用：迅速提高血壓，改善心臟、腦血管、腎臟和腸 道等

19、組織器官的血流灌注。a.血管收縮劑常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺 副作用：減少微循環(huán)灌注，加重組織缺氧 適應(yīng)癥和應(yīng)用原則： 過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克首選且盡早使用 緊急情況（血壓過(guò)低又不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)）暫時(shí)使用 感染性 休克、心源性休克綜合治療措施之一劑量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，常與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用b.血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，常用藥物：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿副作用：擴(kuò)大血管容量，血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致血壓下降，加重 組織灌注不足適應(yīng)癥和應(yīng)用原則：（通常與擴(kuò)容治療同時(shí)進(jìn)行） 血容量基本補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)考慮使用。c.強(qiáng)心劑：常用

20、藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭 作用：增加心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量 適應(yīng)癥：心功能不全（六）皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：感染性休克、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重休克使用原則：早期（休克發(fā)生后4h）、大劑量、短療程 (72h) 。（七）改善微循環(huán)，治療DIC根本措施及時(shí)治療原發(fā)病，盡快去除病因診斷明確的的DIC首選肝素；（八）控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥（九）保護(hù)臟器功能 護(hù)理診斷體液不足組織灌注不足氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫異常有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮護(hù)理要點(diǎn)休克體位開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量密切監(jiān)測(cè)病情維持生命體征平穩(wěn)應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理預(yù)防感染心理護(hù)理靜脈選擇：至少兩條、粗大，有條件者中心靜脈置管根據(jù)微循環(huán)狀態(tài)和血容量狀態(tài)確定補(bǔ)液的量和速度注意觀察病情變化準(zhǔn)確記錄出入量動(dòng)