自然分娩與產(chǎn)程管理知識

1、自然分娩與產(chǎn)程管理主 要 內(nèi) 容中國產(chǎn)科現(xiàn)狀自然分娩產(chǎn)程管理-睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與處理 中國產(chǎn)科現(xiàn)狀高剖宮產(chǎn)率高側(cè)切率高出生缺陷率產(chǎn)時新理念產(chǎn)時模式改變：變干預(yù)為手段的模式向以母嬰安全、健康為主體的模式轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)對產(chǎn)婦提供生理、心理、環(huán)境等的人性化、個體化等導(dǎo)樂服務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士平等和諧互相溝通助產(chǎn)士在自然分娩中占主導(dǎo)作用 提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率 自然分娩的安全保障導(dǎo)樂分娩家人陪伴好的團(tuán)隊（助產(chǎn)士、醫(yī)生）良好的氛圍定期培訓(xùn)，接受和運(yùn)用新知識新技術(shù)產(chǎn)程管理 自然分娩的產(chǎn)程管理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第四產(chǎn)程 產(chǎn) 程： 正常產(chǎn)程：來源于對自然分娩的觀察 臨產(chǎn)起點？ 潛

2、伏期-臨產(chǎn)前期不容易區(qū)分 活躍期定義不明：3， 4 ， 5 ，6？ 第二產(chǎn)程時間：1， 2， 3？ 問題一臨產(chǎn)- 一個最多的誤診沒有客觀指標(biāo)進(jìn)行性的宮頸擴(kuò)張：擴(kuò)張到多少？可以停止（不是延長！）問 題 二？活躍期的起點？ 產(chǎn)程：一個統(tǒng)計學(xué)的概念 產(chǎn)程是一個統(tǒng)計學(xué)的概念，而不是一個機(jī)械的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。 目前臨床上應(yīng)用的權(quán)威性的正常產(chǎn)程的定義是在1950年代建立的，是根據(jù)對五百例“正常產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程”的回顧性總結(jié)得到的一個臨床參數(shù)。 活躍期的時間：進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正常產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后的時間跨度比50年前的定義時間要長一些，據(jù)一個對1329例初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程時間觀察，自宮口開大4到開全的時間

3、平均時間為5.5小時，平均擴(kuò)張速度為1.1/h。而在另一項觀察研究中發(fā)現(xiàn)， 正常產(chǎn)婦在宮口開大7前經(jīng)常會有超過2小時或更長時間宮口并不擴(kuò)張（傳統(tǒng)定義上認(rèn)為的停滯）。而胎兒在第二產(chǎn)程的下降過程也比傳統(tǒng)的定義需要更長的 時間。也曾有過一定時間的規(guī)律宮縮而后又消失的初產(chǎn)婦。這對于權(quán)威的產(chǎn)程時間性提出了質(zhì)疑。 問 題 三： 宮口開全產(chǎn)婦就要用力2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識來源：中華婦產(chǎn)科雜志第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)：指規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，簡歇5-6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥品不能抑制宮縮。第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)時間的確定比較困難臨產(chǎn)時間的確

4、定過早導(dǎo)致過早過多干預(yù)第一產(chǎn)程概念第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即宮口開全。第一產(chǎn)程潛伏期：從臨產(chǎn)開始至宮口開6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢 活躍期：一宮口擴(kuò)張6cm為標(biāo)志，宮口擴(kuò)張速度較快第一產(chǎn)程潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴(kuò)張6cm為起點活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征破膜后至少給予縮宮素靜滴12-18h方可診斷為引產(chǎn)失敗對新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的理

5、解宮口開大6cm前不要過多干預(yù)，但應(yīng)注意嚴(yán)密觀察潛伏期比過去長，更要加強(qiáng)觀察和護(hù)理活躍期末無減速期，宮口擴(kuò)張速度可低至0.5cm/h和祖國醫(yī)學(xué)的觀點不謀而合第 二 產(chǎn) 程第二產(chǎn)程延長診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過4個小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；第 二 產(chǎn) 程第二產(chǎn)程延長診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2）經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過2個小時，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)

6、）可診斷第二產(chǎn)程延長；第 二 產(chǎn) 程由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，對陰道助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)是必要的當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位第 二 產(chǎn) 程 臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時應(yīng)該及時應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變：歸納為3點最大的變化：（1）宮口還沒有擴(kuò)張至6cm，不能認(rèn)為產(chǎn)婦已進(jìn)入了活躍期。對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，宮口擴(kuò)張到何種程度算是進(jìn)入活躍期非常重要，可減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)，改善母胎結(jié)局?；钴S期的起點：Fr

7、iedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為4 cm，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為6cm。（2）正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至0.5cm/h。對產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴(kuò)張速度非常重要，以便更好地管理產(chǎn)程，準(zhǔn)確診斷活躍期的延長或停滯，可減少不良分娩結(jié)局?；钴S期宮口擴(kuò)張速度：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可低至1.2cm/h；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可低至0.5cm/h。（3）應(yīng)用硬脊膜外阻滯的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程可長達(dá)4h。第二產(chǎn)程時限：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過3h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過2h；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3 h。第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出至胎盤娩出為止的一段時

8、間，需要十幾分鐘，這時整個分娩過程也就結(jié)束了注意事項斷臍有控制的牽拉臍帶觀察胎盤剝離跡象胎盤粘連和植入第四產(chǎn)程的精細(xì)管理探討第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、排尿時間、母乳喂養(yǎng)成功率以及對護(hù)理工作的滿意度的影響第四產(chǎn)程并不屬于分娩過程，是分娩結(jié)束后向產(chǎn)褥期過渡的過程。一般指胎盤娩出后2小時的這段時間。在第四產(chǎn)程進(jìn)行精細(xì)化管理對預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，減少孕產(chǎn)婦的死亡率及早期親子關(guān)系的建立1有著重要意義。評估 為保證母嬰的安全，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的管理是非常重要的。胎盤娩出后，護(hù)理人員首先要針對產(chǎn)婦在第四產(chǎn)程（產(chǎn)后2小時）的生理變化，心理需求以及營養(yǎng)、水分、休息等方面完成一個系統(tǒng)的評估生理變化：生殖器官的

9、變化：胎兒胎盤娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤剝離面血管迅速閉合。子宮下端變軟，宮口松弛，充血，易裂傷或血腫形成。血管系統(tǒng)的變化：胎盤娩出后，由于子宮縮復(fù)和胎盤循環(huán)的停止，大量的血液從子宮流入體循環(huán)，同時妊娠期過多的組織間液回吸收，使體循環(huán)血容量增加2，另外，腹壓突然下降，使大量的血液淤積在腹腔內(nèi)，加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起心力衰竭。消化系統(tǒng)的變化：胃液中鹽酸分泌的減少，胃腸肌張力及蠕動力減弱易發(fā)生腸脹氣及便秘評估泌尿系統(tǒng)的變化：分娩過程中，因膀胱受壓，導(dǎo)致黏膜水腫、充血及肌張力降低，易發(fā)生尿儲留。心理變化：分娩疼痛及會陰傷口疼痛給產(chǎn)婦帶來緊張與恐懼，導(dǎo)致心理上的應(yīng)激增強(qiáng)，易造成心理不平衡胎兒娩出后生

10、理上的排空會造成產(chǎn)婦的心理空虛由于產(chǎn)婦對即將承擔(dān)的母親角色及家庭關(guān)系的改變不適應(yīng)，易造成心理的脆弱及不穩(wěn)定，評估分娩結(jié)束后對丈夫注意力轉(zhuǎn)移到新生兒而感到失落，對嬰兒外貌、性別等與想象不吻合的失望，產(chǎn)婦分娩結(jié)束后會對現(xiàn)實中母親要承擔(dān)的太多責(zé)任而感到恐懼。營養(yǎng)、水分及休息的需求 產(chǎn)婦因分娩時能量的消耗以及體液的大量流失，產(chǎn)后會感到口渴、乏力 管理要領(lǐng)胎盤娩出后必須要詳細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整胎盤娩出后，應(yīng)檢查有無活動性出血胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、宮頸有無裂傷及側(cè)切傷口有無延裂，有無血腫形成胎盤娩出后，腹部放置外包毛巾的加熱后的食鹽加壓，避免短時間內(nèi)心臟負(fù)荷過重，并起到促進(jìn)子宮收縮的作用。胎盤娩出后，立即進(jìn)行生命體征的測量胎盤娩出后每隔15分鐘監(jiān)測一次脈搏、呼吸、血壓并記錄管理要領(lǐng)新生兒護(hù)理：第四產(chǎn)程新生兒也易發(fā)生病情變化，做好新生兒的護(hù)理工作，及時發(fā)現(xiàn)新生兒有無異常變化也很重要。指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食產(chǎn) 程 中 的 人 文 關(guān) 懷給與病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的語言、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗醫(yī)學(xué)不僅是治療，而更需要關(guān)懷和照料精細(xì)化管理開展精細(xì)化護(hù)理以來，我們設(shè)計使用了記錄第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理結(jié)果的表格。見表2我們的希望新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京