鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在神外ICU的安全護(hù)理5課件

1、神經(jīng)外科ICU鎮(zhèn)靜患者的安全護(hù)理宣武醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室王軍催眠肌肉松弛鎮(zhèn)痛 Sedation comes from the Latin word sedare. Sedare = to calm or to allay fear神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in

2、the critically ill adult crit care med 2002,119-141 鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié) 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見 中華外科雜志 2006,1158-1166指南推薦神經(jīng)外科需要鎮(zhèn)靜嗎？支持：控制躁動(dòng)譫妄降低腦代謝率，降低ICP降低兒茶酚胺風(fēng)暴神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care.

3、 2010;25:51程序化鎮(zhèn)靜掌握鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度間平衡的理想策略定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：Crit Care Med. 2006 ;34-374 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容Crit Care Med 2008; 36:20542060護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用 護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案

4、明顯提高累積拔管成功率 研究組對(duì)照組神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容 ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例 MV患者根據(jù)循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)，同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西 50mg+NS至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量: 芬太尼： 0.35-1.5ug/kg/h力月西：常規(guī)按3-5ml/h的維持量持續(xù)

5、靜脈滴注（可用劑量范圍2.412ml/h） 老人、肝腎功能衰竭者酌情減量負(fù)荷量: 嗎啡5mg/芬太尼0.1mg，鎮(zhèn)痛后評(píng)估疼痛評(píng)分力月西：每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平 負(fù)荷量和維持量ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時(shí)增加力月西 1mg維持原劑量繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜評(píng)估與鎮(zhèn)靜劑量調(diào)整給藥的注意事項(xiàng)選擇微量泵泵入的方式在輸液通路的最前端單獨(dú)管腔輸注靜推時(shí)緩慢用藥后觀察有無呼吸減慢、停止（特別關(guān)注無人工氣道及呼吸機(jī)的患者）神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外IC

6、U鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)靜的評(píng)估主觀指標(biāo)疼痛評(píng)估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸主、客觀評(píng)分系統(tǒng)面部表情疼痛評(píng)分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)主觀評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）.客觀評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前

7、途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具 心率變異系數(shù)食道下段收縮性病人狀態(tài)指數(shù)（PSI）誘發(fā)電位個(gè)體化選擇;主客觀結(jié)合;注意頻次;鎮(zhèn)靜較淺時(shí),主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，深度鎮(zhèn)靜或肌松時(shí)，客觀指標(biāo)有益 Ramsay 評(píng)分 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對(duì)指令應(yīng)答 4 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)Ramsay 評(píng)分 的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好不用于使用肌松劑的病人無躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大25分之間難以

8、準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的病人宜在3對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到56分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 5分超過 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平 分值定義描 述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無

9、外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：什么是BIS？腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)（ BIS ）一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，范圍0100（無腦電活動(dòng)清醒狀態(tài)）反應(yīng)大腦的興奮與抑制變化最早應(yīng)用于術(shù)中麻醉，評(píng)價(jià)催眠和鎮(zhèn)靜狀

10、態(tài)的一種可靠而且有效的方法，成為防止術(shù)中知曉的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)手段定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)， BIS指數(shù)趨勢(shì)圖90 實(shí)時(shí)腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù)BIS 指數(shù)腦電雙頻指數(shù)BIS ICP 控制和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí) 病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；血壓高、心率快等；亞低溫治療患者體溫增高 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí) 病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等；瞳孔過?。粊喌蜏刂委熁颊唧w溫降低 鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估中的生命體征變化應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU

11、鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容病情觀察神經(jīng)科患者特別要注意瞳孔、肌力、生命體征等觀察神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對(duì)策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容鎮(zhèn)靜劑的主要副作用及護(hù)理對(duì)策鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療合并癥的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎下肢深靜脈血栓胃腸功能障礙歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量”的程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為2040中國31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查結(jié)果顯示，程序化鎮(zhèn)