硬膜外無(wú)痛分娩新進(jìn)展

1、關(guān)于硬膜外無(wú)痛分娩新進(jìn)展第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率感染 手術(shù)部位, 子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成 （產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時(shí)）肺栓塞可能第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無(wú)窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn) 不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂 前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入 DIC、子宮切除第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素前置胎盤(pán)孕婦胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o瘢痕子宮, 1-5%剖宮產(chǎn)一次, 11-

2、25%剖宮產(chǎn)二次, 35-47%剖宮產(chǎn)三次, 40%剖宮產(chǎn)四次甚至更多, 50-67%Placenta: 2002, 23: 210-214Am J obstet gynecol 1997, 177: 210-214Am J obstet gynecol 2005, 192: 1458-1461第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較陰道分娩差第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗 總體計(jì)算下來(lái)剖宮產(chǎn)

3、的利潤(rùn)低于經(jīng)陰道分娩對(duì)患者來(lái)說(shuō)：花錢(qián)買(mǎi)罪受對(duì)社會(huì)：消耗醫(yī)療資源、降低人口體質(zhì)第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過(guò)度肥胖產(chǎn)婦自主選擇 剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求 (CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)選點(diǎn)出生第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低剖宮產(chǎn)率！ 我們能做什么？宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮產(chǎn)科醫(yī)生要以保護(hù)產(chǎn)婦完整的子宮為榮第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施降低第一胎剖宮產(chǎn)率-最關(guān)鍵 分娩時(shí)的耐心對(duì)于產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)的診斷（宮口開(kāi)大6CM為活躍期

4、開(kāi)始）對(duì)于延遲的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷（4小時(shí)）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開(kāi)大、胎兒娩出第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施生孩子怕疼-怎么辦？有效的無(wú)痛分娩！第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開(kāi)始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度 疼疼疼 ，真的疼！ 為什么要無(wú)痛分娩? 第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么要無(wú)痛? 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛

5、，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響過(guò)度通氣: 呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動(dòng)過(guò)速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償 高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤(pán)血流下降、宮縮受影響心理影響 ：焦慮、恐懼、不合作 第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤(pán)血供不足-胎盤(pán)血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月理想的無(wú)痛分娩1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起

6、效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程5.必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn) 1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過(guò)程3.不抑制子宮收縮,無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯4.可隨時(shí)滿足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭(zhēng)取時(shí)間第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法

7、推薦藥物配方 選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥為羅哌卡因配方一 0.06-0.1%羅哌卡因+2g /ml芬太尼 （配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二 0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼 （配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml） 第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前常用配方 1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水 至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬) 硬膜外低濃度大容量：鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少第十九張，

8、PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法 規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml 或 3%氯普卡因 3mL的試驗(yàn)量， 誤入血管內(nèi)陽(yáng)性者：短暫一過(guò)性耳鳴、口唇麻木、金屬味 誤入蛛網(wǎng)膜下陽(yáng)性: 3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml （分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量510ml/h，也可設(shè)為脈沖式，疼痛程度可減輕8090%。 宮口開(kāi)至710cm之間疼

9、痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時(shí)間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。 宮口開(kāi)全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程： 1由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無(wú)禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無(wú)禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話簽定麻醉同意書(shū)；3麻醉前開(kāi)放靜脈通道，并備用電解質(zhì)液；4規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬

10、膜外導(dǎo)管； 第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程： 5麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時(shí)離開(kāi)患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪視第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀

11、釋好備用)3麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)痛分娩專用器具（穿刺包）第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速5-10ml/h和足夠的容量）第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥： 麻醉方面（椎管內(nèi)麻醉禁忌癥）： 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計(jì)數(shù)2

12、萬(wàn)）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬(wàn)者，血紅蛋白低于70g/L5）癔病、情緒特別緊張不合作者第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥： 產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)婦拒絕2）陰道分娩禁忌癥，由產(chǎn)科醫(yī)生把關(guān)第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖產(chǎn)婦坐位硬膜外穿刺：解剖結(jié)構(gòu)較側(cè)臥位清晰穿刺成功率高第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)： 1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開(kāi)放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)

13、硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時(shí)最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過(guò)高和全脊麻的危險(xiǎn)）第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時(shí)，禁水2小時(shí)。不符合者均為飽胃肥胖患者困難氣道準(zhǔn)備禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻：提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開(kāi)始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫(kù)溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持：丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入，同時(shí)瑞芬0.2ug/kg/m

14、in泵注胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？ 已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展 由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時(shí)可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程是否延長(zhǎng)，有爭(zhēng)論第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否會(huì)引起并發(fā)癥 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒(méi)有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會(huì)發(fā)生的）5.硬膜穿破后頭痛第三十三張，PPT共

15、五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對(duì)組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對(duì)神經(jīng)的牽拉第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見(jiàn)原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時(shí)混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開(kāi)宮縮期2.檢查穿刺部位無(wú)異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴(yán)格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過(guò)濾器，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)禁污染4.最好選用軟硬膜外導(dǎo)管，可減少誤入血管和神經(jīng)損傷的機(jī)率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有

16、效濃度椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強(qiáng)龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉(zhuǎn)，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物加上針灸、理療、功能鍛煉第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜穿破后的處理萬(wàn)一硬膜外穿刺針誤破硬膜在原穿刺點(diǎn)將硬膜外針退到硬膜外常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)

17、管經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.08%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，5ml/次，觀察鎮(zhèn)痛平面，至無(wú)明顯疼痛，下肢能運(yùn)動(dòng)隨后將鎮(zhèn)痛泵里的藥進(jìn)行稀釋（加生理鹽水100ml）10ml/h經(jīng)膜外導(dǎo)管泵入好處：1、有效的無(wú)痛分娩 2、預(yù)防頭痛發(fā)生第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒新生兒?jiǎn)?？無(wú)痛分娩所用藥物濃度是剖宮產(chǎn)的十分之一，還是經(jīng)硬膜外給入，經(jīng)過(guò)胎盤(pán)的藥物量可以忽略不計(jì)，所以藥物對(duì)胎兒新生兒無(wú)影響只有低血壓時(shí)會(huì)影響胎盤(pán)供血，自由體位（側(cè)臥位）待產(chǎn)可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月讓無(wú)痛分娩效果更好的一些細(xì)

18、節(jié)（很重要）硬膜外導(dǎo)管：選好管子，置管前硬膜外5ml生理鹽水第一次給藥一定達(dá)到完全無(wú)痛自由體位待產(chǎn)（盡量少平臥位）盡量晚些上產(chǎn)床要有補(bǔ)救措施（硬膜外效果欠佳時(shí)可給一些靜脈鎮(zhèn)痛藥）麻醉醫(yī)生24小時(shí)在產(chǎn)房第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的必要性瘢痕子宮再次懷孕經(jīng)陰道分娩時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛 1.硬膜外導(dǎo)管的留置是爭(zhēng)取5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的可靠保證 2.減輕疼痛，減少產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，有利于觀察病情變化臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉： 腰麻用藥是剖宮產(chǎn)時(shí)的半量，可以松弛腹肌。硬膜外置管用于鎮(zhèn)痛妊娠高血壓患者在硬膜外鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道分娩： 可預(yù)防血壓在產(chǎn)痛時(shí)的升高，并有輕微降壓作用第四

19、十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在椎管內(nèi)麻醉下的外倒轉(zhuǎn)術(shù)第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒復(fù)蘇新生兒窒息：通常是臍帶血流中斷或灌注不足的結(jié)果進(jìn)行性缺氧, 高碳酸血癥, 胎兒酸中毒新生兒心血管虛脫的主要原因根據(jù)2004年中國(guó)疾控中心健康管理報(bào)道, 每年將近73,000 個(gè)新生兒死亡由于產(chǎn)時(shí)缺氧，約占總過(guò)全部新生兒死亡的20%。第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒氧中毒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變支氣管肺發(fā)育不良兒童期癌癥?Spector 等分析了美國(guó)共同合作圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃中的54, 795 名新生兒 ，跟蹤8年，其中48 名兒童被診斷為癌癥 Followed from birth through 8 years of age 與吸入NO和氧氣