新生兒窒息復(fù)蘇指南課件

1、 新生兒窒息復(fù)蘇指南陽 江 市 人 民 醫(yī) 院 兒科林 春 繁 前 言 新 生 兒 窒 息 復(fù) 蘇 指 南 ( 2007 修訂 ) 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 第一部分 指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在

2、ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；（2）人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；（3）胸外按壓；（4）給予藥物或擴(kuò)容輸液。 前 言*胎兒娩出時(shí)以及出生后數(shù)分鐘內(nèi)，無呼吸或呼吸抑制者 稱新生兒窒息。*它是新生兒圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一，發(fā)生窒息后，因缺氧可對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)及各器官造成不利影響，嚴(yán)重窒息可導(dǎo)致不可逆的缺血、缺氧性腦病，以致造成小兒智力低下，腦癱、癲癇等后遺癥。*全世界每年四百萬新生兒死亡中約有一百萬死于新生兒 窒息。*我國目前0天至28天的新生兒死亡率為13.2，而發(fā)達(dá)國家僅為56。-“2007上海國際新生兒論壇” 新 生

3、兒 窒 息 病 因(三)胎兒因素 1.早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；2.畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼,肺膨脹不全、先天性心臟?。?3.羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞； 4.宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。 新 生 兒 窒 息 并 發(fā) 癥中樞神經(jīng)系統(tǒng) : 缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血 ； 呼吸系 統(tǒng) : 羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓及肺出血等 ; 心血管系統(tǒng) : 缺氧缺血性心肌損害 , 表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等 ; 泌尿系統(tǒng) : 腎功能不全、衰竭及腎靜脈 血栓形成等 ; 代謝方面 : 低血糖或高血糖、低鈣及低納血癥等 ;消化系統(tǒng) : 應(yīng)激性潰殤、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃瘟加重或時(shí)間延長等。新生

4、兒窒息的表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下原發(fā)性呼吸暫停 胎兒或新生兒窒息缺氧時(shí),起初12分鐘有呼吸深快,如缺氧未及時(shí)糾正,即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢,此為原發(fā)性呼吸暫停。特點(diǎn)：呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血壓一般保持不變 對(duì)刺激有反應(yīng)呼吸改變 顯示復(fù)蘇程序的倒三角二、復(fù)蘇的基本程序 此程序貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過程。 評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征： 呼吸、心率、膚色。30秒評(píng)估1次Apagar評(píng)分： 1分鐘內(nèi)：0-3分 重度窒息； 4-7分 輕度窒息； 8-10分 正常。1分鐘評(píng)分反應(yīng)出生后即刻狀態(tài)及窒息程度；5分鐘評(píng)分反應(yīng)CNS受抑程度，并與預(yù)后有關(guān) Apgar評(píng)分的局限性： Apgar評(píng)

5、分與血?dú)獠煌耆恢?，敏感性高，特異性低，低評(píng)分并非窒息的同義詞； Apgar評(píng)分未提示低評(píng)分的成因； 多因素影響評(píng)分：胎齡、母親臨產(chǎn)前用藥、產(chǎn)傷、感染等窒息時(shí)各項(xiàng)發(fā)指標(biāo)消失的順序： 膚色呼吸肌張力反射心率復(fù)蘇時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)的順序： 心率反射膚色呼吸肌張力 or 心率膚色呼吸反射肌張力正壓人工呼吸 正壓人工呼吸 胸外按壓給腎上腺素 和/或 擴(kuò)容復(fù)蘇后護(hù)理 呼吸暫停 HR 100 及 皮膚紅潤HR 60HR 60* 在某些步驟可考慮氣管插管三、復(fù)蘇的步驟（一）快速評(píng)估：出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？如以上任何

6、1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。新生兒窒息復(fù)蘇的體位3吸引-通暢氣道 娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。 過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。 應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s）； 吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg (13.3kPa)； 4擦干快速擦干全身；5刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則需要正壓人工呼吸。 注：危險(xiǎn)的刺激方法： 拍打背部； 擠壓胸廓； 迫使大腿壓到腹部； 熱敷、冷敷或淋??； 搖動(dòng)可采納的刺激新生兒呼吸的方法常壓給氧 出生后如呼吸、心率正常，但有中心性紫紺，常壓給氧。 氣

7、流5L/min（三）氣囊 - 面罩正壓人工呼吸新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。原則上仍用90%100%氧進(jìn)行正壓通氣，如不能得到氧可用空氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml）。要達(dá)到高濃度氧（90%100%）需要連接儲(chǔ)氧器。自動(dòng)充氣氣囊類型1. 指征：（1）呼吸暫停或抽泣樣呼吸；（2）心率 100次/min；（3）持續(xù)的中心性紫紺。2. 方法：（1）最初的幾次正壓呼吸需要3040cmH2O, 以后維持在20cmH2O；（2）頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）；（3）充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評(píng)價(jià)；（4）胸廓

8、擴(kuò)張不良的可能原因和措施（5）面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。 （6）經(jīng)30秒 100%氧的充分人工呼吸后， 如有自主呼吸，且心率100次/分，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。 如自主呼吸不充分，或心率 100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩施行人工呼吸。 如心率 60次/分，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；再評(píng)估后如仍 60次/分，給予人工呼吸+胸外按壓+腎上腺素。（7）持續(xù)氣囊面罩人工呼吸 (2 分)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。胃管插入的深度為鼻梁到耳垂再到劍突的距離。（四）氣管插管1. 指征： （1）羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的； （

9、2）正壓通氣需要延長； （3）胸外按壓需要； （4）氣囊-面罩通氣效果不佳； （5）需要注入腎上腺素； （6）特殊指征：早產(chǎn)兒、注入表面活性物質(zhì)、膈疝導(dǎo)管型號(hào)：型號(hào)（mm） 體重 孕周（內(nèi)徑） （g） （wks）2.5 1000 3000 38喉鏡使用步驟1. 固定頭部，提供常壓氧；2. 順舌面右側(cè)滑入鏡片，將舌推向口腔的左側(cè)，將喉鏡頭部伸到會(huì)厭軟骨谷位置；3. 上抬鏡片，暴露咽部（不可上撬鏡片）；4. 必要時(shí)下壓環(huán)狀軟骨以暴露聲門，去除分泌物；5. 右手持管，等待聲門打開，插入管頭至聲帶線位于聲帶的部位，在20秒內(nèi)完成；6. 用一手指將導(dǎo)管按向上顎，撤出喉鏡及管芯。氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位

10、置 氣管插管：解剖標(biāo)志通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞1. 將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器，堵住控制口進(jìn)行抽吸，慢慢撤出氣管導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸；2. 邊撤導(dǎo)管邊抽吸時(shí)間不應(yīng)超過3-5s；3. 如未發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇；4. 如胎糞仍存在則檢查心率： 心率正常如有指征再次插管、抽吸； 心率下降正壓通氣檢查導(dǎo)管是否在正確位置1. 胸廓出現(xiàn)起伏；2. 雙肺聞及呼吸音；3. 通氣時(shí)胃不擴(kuò)張，胃內(nèi)無雜音；4. 導(dǎo)管內(nèi)壁蒸汽凝結(jié)；5. 新生兒紫紺和心動(dòng)過緩緩解氣管插管： X 線確認(rèn)正確 不正確氣管內(nèi)導(dǎo)管定位插入長度kg+6體重（kg） 插入深度（到上唇cm） 1 7 2 8 3 9 4 10 體重750g

11、的 嬰兒可能只需插入6cm（五）胸外按壓1. 指征： 100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率 60次/min，開始胸外按壓，并繼續(xù)正壓人工呼吸。暫時(shí)提高循環(huán)；須與通氣相配合2. 方法：應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓： （兩乳頭連線下方，劍突之上）：（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果；（2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 胸外按壓:拇指法用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部 胸外按壓:拇指法在按壓胸骨的過

12、程中施壓,撤去壓力時(shí)讓胸廓彈回并且通氣 按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。3 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合： 避免同時(shí)施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。 每個(gè)動(dòng)作約1/2秒，2秒 內(nèi)3次胸外按壓,1次正壓呼吸。 30秒重新評(píng)估心率，如心率仍 10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3. 碳酸氫鈉： （1）指征: 在一般

13、的心肺復(fù)蘇（CPR）過程中不鼓勵(lì)使用碳酸氫鈉,如在對(duì)其它治療無反應(yīng)時(shí)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)使用。（2）劑量: 2 mmol/kg，用5%（0.6 mmol/ml）碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg, 用等量5%10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射（5min）。（3）注意: 碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對(duì)心肌和大腦功能有害,應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。 4. 納洛酮指征：1. 正壓人工呼吸、心率、膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制；2. 母親分娩前4小時(shí)注射過麻醉藥。劑量： 0.1mg/kg 經(jīng)靜脈、氣管、導(dǎo)管，灌流充分時(shí)可肌注或皮下注射注意事項(xiàng)：用藥前建立充分人工呼吸

14、窒息復(fù)蘇用藥藥 物 給藥濃度 準(zhǔn) 備 用量/方法 速度/注意 腎上腺素 1:10000 1ml,1:10000溶液置于1ml注射器內(nèi) (0.10.3ml /kg)靜脈注射 快速注入 擴(kuò)容劑 生理鹽水估計(jì)量抽到大注射器 10ml / kg（外周靜脈或臍靜脈) 10 min 碳酸氫鈉 5%溶液估計(jì)量抽到注射器內(nèi)5液3.3ml/kg (臍靜脈或外周靜脈) 用 510% GS 對(duì)半稀釋 僅在新生兒有效通氣時(shí)給予 510 min 緩慢靜脈注入 新生兒復(fù)蘇的特殊情況 情 況 病史 / 臨床癥狀 措施 氣道機(jī)械性阻塞 胎糞或粘液阻塞 胎糞污染羊水 氣管導(dǎo)管吸引胎糞 / 正壓 人工呼吸 胸廓運(yùn)動(dòng)不良 后鼻孔閉

15、鎖 哭時(shí)紅潤，安靜時(shí)紫紺 口腔氣道，氣管插管 咽部氣道畸形 （Robin綜合征） 舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞 空氣進(jìn)入困難 俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道 肺功能損害 氣胸 呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱 胸腔穿刺術(shù) 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 胸腔積液 呼吸音減低 立即插管 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 胸腔穿刺術(shù)，引流放液 先天性膈疝 雙肺呼吸音不對(duì)稱 氣管插管 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩，舟狀腹 插入胃管 心臟功能損害 先天性心臟病 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 診斷評(píng)價(jià) 胎兒失血/母出血 蒼白；對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良 擴(kuò)容，可能包括輸血新 生 兒 窒 息 預(yù) 后 慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者、20分鐘Apgar評(píng)分低、出生兩周神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預(yù)后均不良。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診一、對(duì)高危及早產(chǎn)孕母應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院分娩。二、對(duì)出生窒息的新生兒或早產(chǎn)兒在積極復(fù)蘇之后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。陽 江 市 人 民