AOP患者評估與再評估制度

1、陽光融和醫(yī)院患者評估與再評估制度文件編號06558初審日期2016年2月28日制訂單位JCI辦公室批準(zhǔn)日期年月日文件類別生效日期年月日初審人審核人批準(zhǔn)人修訂年限頁數(shù)文件制/修訂紀(jì)錄表版次日期總頁數(shù)制/修訂說明制定者1.目的確保對患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護(hù)理需求，制訂出適合于患者的診療護(hù)理方案，使患者得到滿意的服務(wù)。2.適用范圍全院醫(yī)務(wù)人員。3.權(quán)責(zé)無。.定義患者評估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)條件、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評價(jià)，以指導(dǎo)下一步對患者的診斷和治療。.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、

2、地區(qū)相關(guān)規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評估與再評估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審核批準(zhǔn)后，培訓(xùn)教育全院醫(yī)務(wù)人員。每一位患者都要進(jìn)行初始評估與再評估?；颊咴u估的范圍包括：門診患者評估與再評估；住院患者評估與再評估；手術(shù)評估；麻醉評估；鎮(zhèn)靜評估與再評估；麻醉恢復(fù)室評估；營養(yǎng)評估與再評估；疼痛評估與再評估；功能評估與再評估；心理評估與再評估；11出院評估；12瀕臨死亡的患者及家屬根據(jù)他們的個(gè)性化需求進(jìn)行評估與再評估。進(jìn)行患者評估及病歷書寫資格的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：患者評估和病歷書寫人員必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士執(zhí)照；醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。醫(yī)護(hù)人員必須負(fù)

3、責(zé)對在其職責(zé)范圍內(nèi)管理的患者進(jìn)行評估。不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下對患者進(jìn)行評估，其所書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號一律設(shè)置為6位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管ukey，ukey密碼采用數(shù)字+字母組合的方式進(jìn)行加密，保證密碼安全。特殊崗位醫(yī)務(wù)人員評估及病歷書寫資格說明：放射科、檢驗(yàn)科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進(jìn)行臨床評估的資格，達(dá)到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對其檢查檢驗(yàn)的結(jié)果發(fā)出書面報(bào)告，其檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)

4、業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員不得單獨(dú)對患者進(jìn)行臨床評估及發(fā)出檢查檢驗(yàn)報(bào)告。負(fù)責(zé)患者診療的醫(yī)護(hù)人員和部門合作對患者評估資料進(jìn)行分析和整合，確認(rèn)最緊急或重要的治療需要。門診患者評估門診患者的初次評估：是指患者就某一疾病初次就診時(shí)的評估，分別由分診護(hù)士和門診接診醫(yī)師共同完成。門診患者初次評估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心理指導(dǎo)、社會經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。55如果患者拒絕進(jìn)行評估，應(yīng)告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照患者知情權(quán)管理制度執(zhí)行。門診患者的再評估（復(fù)診）：是指患者就同一疾病的再次就診時(shí)的評估。

5、門診患者每次掛號復(fù)診、治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員都要對患者進(jìn)行再評估。再評估內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、康復(fù)需求、心理指導(dǎo)、社會經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、體格檢查、初次評估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、處理與建議、健康教育、隨診計(jì)劃、交通需求等，并根據(jù)具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號、日期、時(shí)間（具體到分）。門診手術(shù)患者評估：門診護(hù)士對當(dāng)日門診手術(shù)患者進(jìn)行生命體征評估，門診手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)巡回護(hù)士對術(shù)前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、過敏史、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書

6、、手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進(jìn)行核查后記錄簽名。手術(shù)醫(yī)師與門診手術(shù)患者和/或家屬簽署手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術(shù)小結(jié)，包括：手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員名單、手術(shù)標(biāo)本名稱及送檢處理情況、植入物編碼、手術(shù)并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術(shù)摘要、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后宣教等，并簽名、工號、日期、時(shí)間（具體到分）。住院患者評估與再評估住院患者初次評估評估內(nèi)容：住院初次評估在8小時(shí)內(nèi)完成。初次評估的內(nèi)容包括醫(yī)療評估和護(hù)理評估兩大部分。5初始醫(yī)療評估應(yīng)能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計(jì)劃。對于患者病史的詢問應(yīng)當(dāng)真實(shí)可靠，沒有遺漏。對患者的體格檢查應(yīng)全面、細(xì)致、描寫準(zhǔn)確

7、，內(nèi)容真實(shí)可靠。55住院患者再評估：醫(yī)師、護(hù)士和負(fù)責(zé)治療的相關(guān)人員共同參與，分析、整合患者的評估資料，并將相關(guān)信息作為制訂診療計(jì)劃的重要依據(jù)。5以下內(nèi)容有變化者須記錄：癥狀、體征的變化，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析，判斷治療決策是否恰當(dāng)，治療方案對患者是否合適，治療效果是否滿意，患者對治療的反應(yīng)如何，診斷是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情發(fā)展變化情況，下一步治療計(jì)劃，與患者家屬談話內(nèi)容，患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，患者康復(fù)情況等。5護(hù)士對住院患者的再評估記錄在相應(yīng)的護(hù)理病歷中，包括患者的生命體征及癥狀改善情況、護(hù)理效果等。555555急診緊急手術(shù)患者評估急診

8、生命垂?；颊叩木o急手術(shù)在術(shù)前必須完成危急手術(shù)術(shù)前小結(jié)才可進(jìn)入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在術(shù)前訪視記錄單中。在搶救過程中要隨時(shí)與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通（遵照醫(yī)療工作溝通管理制度），不得因?yàn)闀鴮懺u估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救。急診非緊急手術(shù)患者住院后按住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評估進(jìn)行。上述住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評估住院手術(shù)患者在術(shù)前必須完成首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)才可進(jìn)入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在術(shù)前訪視記錄單中。擇期手術(shù)評估由主管醫(yī)師在術(shù)前完成，一般要求在與患者及家屬談話前完成。評估范圍：所有住院擇期手術(shù)的患者手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評估，書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)

9、前討論記錄等內(nèi)容。通過手術(shù)評估了解患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全，所有結(jié)果是否回報(bào)，是否適合手術(shù)。所有患者進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前診斷。手術(shù)患者麻醉評估與再評估手術(shù)前麻醉評估：5評估時(shí)間：擇期手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師至少在術(shù)前1天進(jìn)行。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成，填寫術(shù)前訪視記錄單，制訂麻醉計(jì)劃，填寫好的表格應(yīng)存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，手術(shù)組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行并記錄。麻醉誘導(dǎo)前再評估：手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前還應(yīng)由實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師立即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前

10、再評估，并在麻醉記錄單中記錄。手術(shù)過程中患者生命體征的評估：全麻、椎管內(nèi)麻醉等手術(shù)過程中，由麻醉醫(yī)師對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，至少每5分鐘一次。中深度鎮(zhèn)靜評估：在手術(shù)室及手術(shù)室以外的部門如內(nèi)鏡檢查室、介入治療室、ICU等進(jìn)行中深度鎮(zhèn)靜治療前，應(yīng)按中深度鎮(zhèn)靜管理制度要求對患者進(jìn)行有關(guān)的評估和再評估。麻醉恢復(fù)室評估：手術(shù)患者術(shù)后是否進(jìn)出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室患者由麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和評估，評估應(yīng)在患者進(jìn)入恢復(fù)室后立即進(jìn)行，并在20分鐘內(nèi)完成評估?；颊哌M(jìn)、出麻醉恢復(fù)室的時(shí)間應(yīng)有記錄，詳見麻醉恢復(fù)記錄單。麻醉后訪視：麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，評估內(nèi)容按術(shù)后訪視記錄單進(jìn)行。麻醉醫(yī)師

11、對所有實(shí)施麻醉術(shù)后的患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪。對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同主管手術(shù)醫(yī)師處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評估營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估。臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者申請營養(yǎng)師進(jìn)行會診。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進(jìn)行營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)師在收到邀請后48小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)評估，制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進(jìn)行與營養(yǎng)治療有關(guān)的健康教育，并記錄在健康教育計(jì)劃單中。同時(shí)營養(yǎng)師在制訂和實(shí)施營養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)要與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通。有營養(yǎng)治療

12、需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會診制度邀請營養(yǎng)師進(jìn)行會診。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請會診。邀請營養(yǎng)師會診的標(biāo)準(zhǔn)：由護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)師制定的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對每位患者進(jìn)行簡單的初篩評估。護(hù)士在評估過程中發(fā)現(xiàn)下列高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該記錄，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)邀請營養(yǎng)師進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評估。雖然護(hù)士評估時(shí)有營養(yǎng)方面的高危因素存在，但醫(yī)師認(rèn)為患者不需要營養(yǎng)師的進(jìn)一步評估時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中有記錄并有說明。營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)因素：較大手術(shù)前、后患者。入院前30天內(nèi)有較大手術(shù)史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。體重急劇下降的患者。吞咽困難或咀嚼困難的患者。肝、腎、心血管等嚴(yán)重器質(zhì)

13、性疾病患者。疼痛評估評估范圍及人員：醫(yī)務(wù)人員對所有患者，包括門診、急診、住院患者、進(jìn)行過有創(chuàng)性診療操作后的患者都要進(jìn)行疼痛評估并記錄。疼痛評估內(nèi)容：疼痛的部位、程度、性質(zhì)、規(guī)律、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解和加重的因素、伴隨癥狀、目前疼痛管理的方案和有效性、用藥史。護(hù)士對初篩發(fā)現(xiàn)23分的疼痛患者及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有7分以上疼痛患者應(yīng)及時(shí)安排優(yōu)先進(jìn)行診療。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到護(hù)士疼痛報(bào)告后要及時(shí)查看患者，做進(jìn)一步評估，根據(jù)病情做相應(yīng)的處理。疼痛再評估：護(hù)理人員對所有疼痛患者都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容的再評估，住院患者至出院為止，評估結(jié)果記錄在疼痛護(hù)理記錄單中。對

14、疼痛強(qiáng)度0-4分的患者，每天與生命體征同步測量，對疼痛強(qiáng)度5-7分的患者，護(hù)士需4h評估1次；疼痛強(qiáng)度8-10分的患者護(hù)士需1h評估1次；對采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后30分鐘內(nèi)、口服止痛藥或物理治療后60分鐘內(nèi)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果和副作用的評估并記錄。對于慢性癌痛及出院時(shí)仍有疼痛的患者，出院時(shí)要向其進(jìn)行疼痛的病因預(yù)防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項(xiàng)等教育，并告知何時(shí)、什么情況復(fù)診。評估工具(見附件2)：應(yīng)根據(jù)患者，選擇適當(dāng)?shù)脑u估工具，如數(shù)字疼痛分級法(NRS)、Wong-Baker面部表情量表，危重癥患者使用CCPOT量表(Critical-carePai

15、nObservationToo)l，3歲及以下、昏迷、無法語言表達(dá)的患者使用FLACC量表評分。心理評估對所有患者均應(yīng)進(jìn)行心理方面的初始評估及再評估，根據(jù)初始評估結(jié)果決定患者是否需要進(jìn)一步的心理專業(yè)評估。心理專業(yè)評估由心理醫(yī)師進(jìn)行。心理醫(yī)師應(yīng)在受到邀請后72小時(shí)內(nèi)完成評估，制訂心理咨詢或治療計(jì)劃。根據(jù)病情需要由心理醫(yī)師決定對患者進(jìn)行心理專業(yè)再評估。相關(guān)的健康教育應(yīng)記錄在健康教育計(jì)劃單中。制訂和實(shí)施心理咨詢或治療計(jì)劃時(shí)心理醫(yī)師要與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。護(hù)士在評估患者過程中發(fā)現(xiàn)下列高危因素時(shí)應(yīng)記錄。主管醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況邀請心理醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步心理評估。如護(hù)士評估時(shí)有心理方面的高危因素存在

16、，而主管醫(yī)師認(rèn)為患者不需要進(jìn)一步的心理評估時(shí)，應(yīng)在病歷中記錄。高危因素如下：緊張抑郁焦慮恐懼術(shù)前焦慮、恐懼臨終前恐懼慢性疼痛焦慮有重大精神創(chuàng)傷史有心理評估需求有自殺傾向其他需要專業(yè)人員給予干預(yù)的心理問題出院評估護(hù)士在患者入院8小時(shí)內(nèi)填寫入院患者護(hù)理評估單中的出院特殊需求評估，醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中的出院計(jì)劃。住院期間醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者病情變化及時(shí)修改出院計(jì)劃，并記錄在病歷中。并及時(shí)與患者和患者家屬進(jìn)行溝通，盡早安排出院健康教育?；颊叱鲈呵?4小時(shí)由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士安排出院，并填寫健康教育計(jì)劃單中出院指導(dǎo)。醫(yī)生按要求書寫出院記錄，出院記錄一式兩份，正本保

17、留在住院病歷內(nèi)，副本交患者或家屬。護(hù)士按要求書寫出院記錄，記錄在護(hù)理記錄單中。對瀕臨死亡的患者及家屬的個(gè)性化評估與再評估對瀕臨死亡的患者和患者家屬要根據(jù)其確定的需求，對以下內(nèi)容進(jìn)行評估和再評估惡心和呼吸窘迫癥狀緩解和加重身體癥狀的因素當(dāng)時(shí)癥狀處理和患者的反應(yīng)患者和家屬的宗教信仰以及參加過任何宗教組織患者和家屬精神上壓力或需求，如絕望、痛苦、有罪感或?qū)捤』颊吆图覍傩睦砩鐣顩r，如家庭關(guān)系、如在家庭提供護(hù)理服務(wù)時(shí)家庭環(huán)境是否適宜、應(yīng)對機(jī)制以及患者和家庭成員對疾病的反應(yīng)患者、家屬或其他看護(hù)人員對生命支持或延緩期間的服務(wù)需求需要另選其他診療場所或護(hù)理級別幸存者風(fēng)險(xiǎn)因素，如家庭應(yīng)對機(jī)制和病理性哀傷反應(yīng)的

18、可能性根據(jù)評估結(jié)果為診療計(jì)劃制訂與實(shí)施提供指導(dǎo)，確定患者及家屬的服務(wù)需求，如為家屬提供哀傷輔導(dǎo)。如評估結(jié)果需要有專業(yè)心理醫(yī)師介入，患者所在病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)邀請心理醫(yī)師為患者及家屬提供進(jìn)一步服務(wù)。對患者及家屬的個(gè)性化評估結(jié)果應(yīng)在病歷中進(jìn)行記錄（見特殊人群患者評估單（臨終期患者）。外來資料在患者評估中的應(yīng)用：醫(yī)院允許患者使用通過JCI認(rèn)證醫(yī)院的臨床資料，如非JCI認(rèn)證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果可互認(rèn)，但必須是近30天內(nèi)的結(jié)果。醫(yī)師要對院外輔助檢查的時(shí)間、患者身份信息、檢查日期、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果等進(jìn)行驗(yàn)證，并對結(jié)果的可信度進(jìn)行評估，由于病情出現(xiàn)變化，或?qū)ν鈦碣Y料的結(jié)果

19、可靠性存在疑慮時(shí)，醫(yī)師必須重新安排檢查。符合資質(zhì)的外院的影像資料在30天內(nèi)的可以請醫(yī)學(xué)影像科進(jìn)行會診，并根據(jù)會診資料發(fā)出報(bào)告?；颊咴u估資料的利用：入院護(hù)理評估單由護(hù)士完成后，責(zé)任醫(yī)師必須認(rèn)真及時(shí)查看，并在記錄單上簽名。相關(guān)?？漆t(yī)師會診時(shí)也要求查看。醫(yī)療、護(hù)理小組應(yīng)一起及時(shí)對每位患者的評估結(jié)果進(jìn)行分析，加以利用，確定患者的醫(yī)療和護(hù)理方面的需求。滿足患者需求首先要考慮緊急需求，如疼痛的處理等。如果在滿足患者需求遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示科主任、護(hù)士長，必要時(shí)進(jìn)行全科討論分析。如果科內(nèi)無法滿足患者需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做出計(jì)劃和安排。病情告知及診療計(jì)劃的參與

20、詳見維護(hù)患者和家屬權(quán)利制度及患者住院告知制度評估的記錄及保存：患者的所有評估都必須記錄，所有評估的表格、記錄均應(yīng)保存病歷中。6.教育醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、JCI辦公室對所有新進(jìn)員工在上崗前進(jìn)行患者評估與再評估制度的培訓(xùn)，對全院所有員工每年進(jìn)行患者的評估與再評估制度培訓(xùn)一次。7.監(jiān)控措施醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等相關(guān)職能部門定期對患者的評估與再評估制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)落實(shí)不到位的及時(shí)糾正，并定期反饋檢查結(jié)果，作為質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)測指標(biāo)及年終績效考核依據(jù)。8.相關(guān)文件病歷書寫規(guī)范醫(yī)療工作溝通管理制度中深度鎮(zhèn)靜管理制度手術(shù)管理制度疼痛管理制度維護(hù)患者和家屬權(quán)利制度患者住院告知書9.參考文件J

21、CI第五版評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦發(fā)200632號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010108號）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范10.附件：附件1：疼痛評估工具附件2：疼痛評估流程附件1：疼痛評估工具0-10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）0-10數(shù)字疼痛量表：此方法0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛（見圖1），由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此量表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便

22、于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會出現(xiàn)困難。卜IIIIIIIII012345678910無痛中度痛最痛圖10-10疼痛量表Wong-Banker面部表情量表該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的，疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜（見圖2）。這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛圖2不同程度疼痛的面部表情FLACC評估量表該方法使用于3歲及以下、昏迷、無法表達(dá)的患者疼痛的評估（見圖3）。值0分1分2分項(xiàng)目面部表情無特殊表情或笑容偶爾面部的扭曲或皺眉持續(xù)顫抖下巴，緊縮下顎，緊皺眉頭