國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述

1、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述.國(guó)外文獻(xiàn)概述首先，關(guān)于信息不對(duì)稱理論，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬治阿克洛夫于1970年發(fā)表了論文“檸檬市場(chǎng)”，提出了逆向選擇這個(gè)概念。他在研究二手車市場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，市場(chǎng)內(nèi)良品與劣品混雜，由于買賣雙方的信息不對(duì)稱，出現(xiàn)了 “劣勝優(yōu)汰”的現(xiàn)象，被稱為逆向選擇。繼而，他又以 保險(xiǎn)市場(chǎng)為例來(lái)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)上65歲以上的老年人很難買到醫(yī)療保險(xiǎn)這一情況，他認(rèn)為，由于體檢成本等原因，投保人要比保險(xiǎn)公司更了解自身的健康狀況，隨著保 險(xiǎn)費(fèi)用的增加，購(gòu)買保險(xiǎn)的人群是那些確實(shí)需要保險(xiǎn)的人，也就是說(shuō)，隨著保費(fèi)的提高，投保人的健康狀況是下降的，到了某一程度，就會(huì)出現(xiàn)，不管保費(fèi)上升到何種程度，保險(xiǎn)公司都不愿意

2、去提供保險(xiǎn)服務(wù)。同樣，信息不對(duì)稱現(xiàn)象的存在使得交易中總有一方會(huì)因?yàn)楂@取信 息的不完整而對(duì)交易缺乏信心，對(duì)于商品交易來(lái)說(shuō)，這個(gè)成本是昂貴的，但仍然可以找到解決的方法。以舊車交易市場(chǎng)為例，對(duì)于賣主來(lái)說(shuō)，如果他們堅(jiān)持只賣好車不賣一輛差車，長(zhǎng)期如此所建立的聲譽(yù)就會(huì)增強(qiáng)買主的信任，大大降低交易成本；對(duì)于買主而言，同樣也可以設(shè)置更好的策略將差車排除出他們的選擇范圍。2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的另外兩個(gè)得主Michael Spence和Joseph Stiglitz ,則為企業(yè)和消費(fèi)者提供了如何從各種的商品中挑選好的商 品。斯蒂格利茨在1976年對(duì)非壽險(xiǎn)領(lǐng)域的逆向選擇問(wèn)題進(jìn)行了研究，他指出，在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，保險(xiǎn)

3、人對(duì)投保人的狀況并不如投保人自身了解，無(wú)法區(qū)分投保人風(fēng)險(xiǎn)的高低，保險(xiǎn)人就會(huì)因?yàn)閾?dān)心低價(jià)格承保高風(fēng)險(xiǎn)而傾向于索取更高的價(jià)格，這樣，低風(fēng)險(xiǎn)人群就可能會(huì)退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，只留下高風(fēng)險(xiǎn)人群。 基于信息不對(duì)稱理論， 很多經(jīng)濟(jì)學(xué)家都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行了 研究，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和以往經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的標(biāo)準(zhǔn)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)存在很大的差異，一個(gè)顯著的特征是參與各方之間存在信息缺乏。阿羅（1963）在他發(fā)表的不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)（Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care ）中認(rèn)為，信息較弱的可獲得性導(dǎo)致 了較弱的判斷力，由此產(chǎn)生了一些不確定性，最終導(dǎo)致失誤的判斷

4、并作出了錯(cuò)誤的選擇。斯蒂格利茨進(jìn)一步研究認(rèn)為，信息的極度貧乏造成了交易費(fèi)用的擴(kuò)大，導(dǎo)致醫(yī)療福利水平下降和擁有保險(xiǎn)的人口比重的下降。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供給不足，即市場(chǎng)失靈的原因之一就是信息不對(duì)稱下形成的逆向選擇。從上個(gè)世紀(jì)80年代開(kāi)始，以保利（Pauly）為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家把如何將公共醫(yī)療保險(xiǎn)中信息失靈的后果最小化作為所研究的中心話題。以波利和布勞格為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家開(kāi)始轉(zhuǎn)向事后信息不對(duì)稱問(wèn)題，1于是，改革支付制度、有效控制成本、防止過(guò)度浪費(fèi)、建立和完善評(píng)估體系等改善政府具體干預(yù)措施的研究，成為研究的主要對(duì)象。Evans R.G(1974)研究了醫(yī)療保險(xiǎn)中由于醫(yī)生與病人之間的信息不對(duì)稱性而帶來(lái)的需求偏向。

5、2他認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)需求很大程度上是一種由供給者誘導(dǎo)的需求，并且提出了醫(yī)生目標(biāo) 收入的假說(shuō)。這一假說(shuō)顯示，隨著醫(yī)生人數(shù)的增加，醫(yī)生會(huì)提高診療價(jià)格并刺激患者對(duì)醫(yī)療 服務(wù)的需求，以此達(dá)到他們的目標(biāo)收入。因此政府應(yīng)該制定強(qiáng)有力的干預(yù)政策和健全的管理 體制來(lái)約束醫(yī)生的行為，保護(hù)病人的利益。梅耶森(Myerson, 1991)認(rèn)為可以把保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱情況簡(jiǎn)單分為兩類，即道 德風(fēng)險(xiǎn)(Moral hazard)和逆向選擇(Adverse selection)。其次，在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)中，常常將博弈中擁有私人信息的參與人稱為“代理人”(agent),不擁有私人信息的參與人稱為“委托人(principal),據(jù)

6、此，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的所有模型都可以在委托-代理的框架下分析。委托-代理理論是伴隨著企業(yè)所有權(quán)和控制權(quán)的分離， 委托人與代理人信息的不對(duì)稱引出了一系列的問(wèn)題。問(wèn)題的關(guān)鍵在于委托人試圖根據(jù)觀測(cè)到的信息，來(lái)設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)策略，來(lái)激勵(lì)代理人選擇對(duì)委托人最有利的行動(dòng)。管理學(xué)家威廉 D 拜格雷夫認(rèn)為使經(jīng)理人能偶分享到企業(yè)所有權(quán)的利益，是其實(shí)現(xiàn)承擔(dān)決策風(fēng)險(xiǎn)和分享決策收益的關(guān)鍵。以鮑莫爾(1990)的觀點(diǎn)，在經(jīng)理人力資源有限的情況下，科技進(jìn)步和社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展并不完全取決于企業(yè)家資源以及經(jīng)理人的數(shù)量和質(zhì)量，而是取決于社會(huì)制度對(duì)企業(yè)家或經(jīng)理人資源能否進(jìn)行良好的引導(dǎo)和充分的發(fā)揮。本杰明克萊在研究委托一代理模型中認(rèn)為，由

7、于交易各方之間的信息是不透明的，交易當(dāng)事人無(wú)法觀察到其他交易者的行為，于是就產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，這就使交易者面臨非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避問(wèn)題，迫使交易者以現(xiàn)有掌握的信息來(lái)建立一個(gè)激勵(lì)方案。3舍溫羅森則認(rèn)為，由于在企業(yè)中，經(jīng)理能夠掌控企業(yè)中大量可支配的有效資源，于是在經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)分離情況下，使二者的產(chǎn)生了利益沖突。并且在市場(chǎng)均衡狀態(tài)下，由于高級(jí)經(jīng)理的邊際生產(chǎn)率大大超過(guò)低級(jí)經(jīng)理，最高職位被最有能力的經(jīng)理占有，這就解釋了大企業(yè)的高層經(jīng)理報(bào)酬和企業(yè)規(guī)模呈正相關(guān)關(guān)系。他預(yù)測(cè)在激勵(lì)和保險(xiǎn)契約之間由報(bào)酬結(jié)構(gòu)所達(dá)成的一個(gè)和解契約。 特別在經(jīng)理市場(chǎng)中， 經(jīng)理之間的競(jìng)爭(zhēng)影響經(jīng)理們能否獲取更高的職位 和擁有更多的控制力，這

8、類競(jìng)爭(zhēng)主要就是為了獲得更多的工資和向更高職位的晉升。由于聲譽(yù)的積累是隨著時(shí)間的增長(zhǎng)而減少的，當(dāng)迅速下降的聲譽(yù)減少了對(duì)現(xiàn)在行為、未來(lái)地位產(chǎn)生任何激勵(lì)效應(yīng)時(shí)，那么在職業(yè)生涯中，早期階段和晚期階段相比，職業(yè)激勵(lì)能夠更好地代替 現(xiàn)有績(jī)效激勵(lì)。他還提出了勞動(dòng)時(shí)間和報(bào)酬、代理問(wèn)題的性質(zhì)、對(duì)不良行為的懲罰等問(wèn)題，并建立了激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模型、晉升和職業(yè)生涯激勵(lì)模型等。4.國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)概述大多數(shù)的國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)的引入，能有效的解決了醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的問(wèn)題研究的相對(duì)較少，并且研究針對(duì)的是道德風(fēng)險(xiǎn)，主要集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上。胡蘇云（2000）主要分析了

9、道德風(fēng)險(xiǎn)的特征，道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療價(jià)格等存在的關(guān)系，提出了克服道德風(fēng)險(xiǎn)的方法。阿6中國(guó)社會(huì)科學(xué)院歐洲所副所長(zhǎng)鄭秉文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性進(jìn)行了探討，并對(duì)公共、私人以及二者混合的醫(yī)療保險(xiǎn)的供給效率進(jìn)行了比較分析，最終認(rèn)為，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，無(wú)論醫(yī)療保險(xiǎn)由誰(shuí)提供，都可能導(dǎo)致一個(gè)缺乏完全效率的保險(xiǎn)機(jī)制。朱捷在淺析健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制機(jī)制一文中闡述了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式， 作者認(rèn)為，要控制健康保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)，需要從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供者和患者兩方面著手，把商業(yè)經(jīng)營(yíng)的新方法和新觀念引入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格、質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑進(jìn)行嚴(yán)格的管理。趙小蘇、王永

10、其、宋余慶、王建宏（2001）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是：覆蓋面窄； 基本醫(yī)療水平不高； 醫(yī)保規(guī)定不完善；部分參保單位上繳資金不足 等造成醫(yī)保資金流失。據(jù)此提出了建立低水平、廣覆蓋、多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸹I集和管理：建立有效的個(gè)人籌資和醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等對(duì)策。7中南財(cái)經(jīng)大學(xué)的趙曼教授所主持國(guó)家的自然科學(xué)基金課題中國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，系統(tǒng)的分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理、 規(guī)避難度、各參與方的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系等方面，從保險(xiǎn)公司和投保人簽訂的不完全保險(xiǎn)合同 以及強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的制約和調(diào)控兩個(gè)方面同時(shí)入手，提出擴(kuò)大

11、拒保范圍、成本分擔(dān)制、制定承保上限、實(shí)施醫(yī)藥分離、治療與預(yù)防相結(jié)合、改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用的管理等建議。89陳永升（2002）認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，信息的不對(duì)稱導(dǎo)致了醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的行為，從而產(chǎn)生了醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為。10林海等（2005）認(rèn)為，逆向選擇的原因是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化的考慮，會(huì)利用自身的信息優(yōu)勢(shì)和權(quán)力優(yōu)勢(shì)進(jìn)行逆向選擇。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較窄，對(duì)城鎮(zhèn)居民以外的人群的基本醫(yī)療保障力度不夠，部分地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)重，醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，時(shí)常出現(xiàn)被隨意挪用等問(wèn)題。11葉艷等（2004）和文勝（

12、2006）認(rèn)為，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中， 參保個(gè)人和參保單位以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在逆向選擇的問(wèn)題，類似于“劣幣逐良幣”，而且企業(yè)參保意識(shí)不強(qiáng)，一些個(gè)人，特別是健康年輕人群也缺乏參保意識(shí)，千方百計(jì)地拒絕或推遲參保，隱瞞或減少繳費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)前按服務(wù)付費(fèi)的模式下，為減少自身的損失增加自己的獲利，對(duì)重癥病人推諉，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院或優(yōu)質(zhì)服務(wù)退出醫(yī)療保障 范圍的局面。1213在解決問(wèn)題的對(duì)策上，張歡(2006)通過(guò)理論分析和實(shí)證研究，指出我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)由于普遍性、 廣泛性的不足，以及強(qiáng)制性和平等性等方面的缺陷，存在比較嚴(yán)重的逆向選擇情況。14而且醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)相比，具有一定的特殊性，因此逆向

13、選擇也和其 他保險(xiǎn)的情況存在巨大差異。其他學(xué)者(葉艷2004,趙林海2005,文勝2006等)在研究中，利用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)以及信息甄別理論，來(lái)給出解決這一問(wèn)題的對(duì)策思路。3.文獻(xiàn)評(píng)述從上述文獻(xiàn)中可以看出，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題研究的并不多，大多數(shù)是以某一現(xiàn)象為切入點(diǎn)，進(jìn)行獨(dú)立的研究，對(duì)于逆向選擇產(chǎn)生的原因分析主要是從信息 不對(duì)稱以及道德風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)進(jìn)行研究的。其中也給出了 一些解決思路，但是如何從宏觀的角度，提出切實(shí)可行的政策措施，這一方面還不夠深入。而對(duì)于委托-代理理論，主要是從公司經(jīng)營(yíng)方面來(lái)闡述的， 在國(guó)外的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)家和管理學(xué)家的研究中，無(wú)不指出的是企業(yè)在經(jīng)歷傳統(tǒng)家族制經(jīng)營(yíng)后

14、， 建立經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)的分離后，職業(yè)經(jīng)理人對(duì)掌握企業(yè)控制權(quán)的現(xiàn)象。他們的研究分析主要是針對(duì)資本所有者和職業(yè)經(jīng)理人雙方權(quán)利的此長(zhǎng)彼消上。所建立的在委托代理關(guān)系中的契約約束和激勵(lì)方案，主要是注重對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，以及對(duì)建立在企業(yè)規(guī)模與經(jīng)理報(bào)酬的相關(guān)性的職位晉升和職業(yè)生涯設(shè)計(jì)的研究上。而這一點(diǎn)運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，就可以在病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間去規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，利用代理人報(bào)酬來(lái)建立行之有效的激勵(lì)方案。作為保險(xiǎn)市場(chǎng)中的理性人，作出選擇都是以實(shí)現(xiàn)自身的利益最大化為目標(biāo)的，力爭(zhēng)使自己的選擇達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。所以，在這種情況下，低風(fēng)險(xiǎn)的人退出應(yīng)該是一個(gè)基于自身利益考慮的最優(yōu)選擇。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是強(qiáng)制性的保

15、險(xiǎn)，但卻是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)有力的補(bǔ)充，在現(xiàn)在醫(yī)療價(jià)格不斷增加的過(guò)程中，僅僅依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是很不夠的，所以，人們會(huì)額外選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的人群中，中高風(fēng)險(xiǎn)的人群比例相對(duì)來(lái)說(shuō)要更大一點(diǎn)，那么，如何從參保人員中區(qū)分出不同風(fēng)險(xiǎn)的人群，并給以不同的保險(xiǎn)費(fèi)， 是非常重要的問(wèn)題。這一問(wèn)題的關(guān)鍵就是要降低保險(xiǎn)雙方的信息不對(duì)稱情況。參考文獻(xiàn)Pauly M.V. The Economics of Moral Hazard .American Economics Review,1968,58(l):51-53Evans R.G Supplier Induced Demand, Empirica

16、l Evidence and Medical Care, 1974,10(1):56-683哈羅德德姆塞茨(Harold Demsetz);所有權(quán)、控制與企業(yè)M北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，1999.39 464龔益鳴.現(xiàn)代經(jīng)理革命尋找資本的“牧羊人”M.武漢：華中理工大學(xué)出版社，2000.29-55胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析J:中國(guó)衛(wèi)生資源.2000.3(3).6胡蘇云.醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)中公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的作用仁J.人口與經(jīng)濟(jì)，2000.27趙小蘇、王永其等.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范J.衛(wèi)生軟科學(xué),2001.15(4):13-16.8趙曼.中國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避.財(cái)經(jīng)政法資訊，2001.