心電圖的診斷思路及技巧

1、心電圖的診斷思路及技巧第一步：看有無(wú)P波有P波且P波在I、H、aVF直立，aVR倒置，為竇性心律。無(wú) P波或P波在I、H、 aVF倒置，為異位心律。第二步：閱讀異位心律若為異位心律，按照以下方式閱讀： 常見(jiàn)的異位心律包括：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室 顫動(dòng)；1 P波消失，代之以振幅相同大小相等的F波（鋸齒狀或者波浪狀）廠r一、2 R-R間期相等6） UV3QRS波一般不增寬房顫(Af)f-1P波消失，代之以大小不等形狀各 異的f波(纖顫波)間期絕對(duì)不等QRS波一般不增寬R陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)出現(xiàn)N3次室性早、搏頻率150-200次/分、R-R間期略不

2、規(guī)則是否存在QRS波：存在QRS波者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；不存在QRS波者為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。心室撲動(dòng)1 AQRS-T波消失，代之出現(xiàn): 連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲 動(dòng)波2頻率為200-250次/分. )vwwwvwvwvwvRS. T波群消期3節(jié)律不規(guī)則心室顫動(dòng)夫,代之以快速 的、波形大小不 同的心室顫動(dòng)波2不能測(cè)量PR間撲動(dòng)、顫動(dòng)主要是由心肌興奮性增高所致，發(fā)生在心房為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，發(fā)生在心 室為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng);類似圖形識(shí)別：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一系列快速出現(xiàn)的規(guī)律、整齊 QRS波，心室率一般為160180次/分;心房撲動(dòng)表現(xiàn)為心房波呈大鋸齒狀 F波，心

3、室撲動(dòng)表現(xiàn)為大振幅的正弦波，兩者形狀有些陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速/連續(xù)出現(xiàn)之3次房性 （或交界區(qū)性）早搏頻率160-220次/分、R-R間期絕對(duì)規(guī)則 - 心室撲動(dòng)P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn) 連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲 動(dòng)波2頻率為200-250次/分心房顫動(dòng)表現(xiàn)為心房波呈顫動(dòng)的f波，心室顫動(dòng)表現(xiàn)為大小不等的低小波，兩者形狀有些類房顫(Af)f-1P波消失，代之以大小不等形狀各 異的f波(纖顫波)間期絕對(duì)不等QRS波一般不增寬R心室顫動(dòng)1 QRS. T波群消、失,代之以快速的、波形大小不 同的心室頡動(dòng)波I2不能測(cè)鼠P A間期3節(jié)律不規(guī)則 /第三步：閱讀竇性心律如果為竇性心律，分別按如下方式閱讀

4、P波、P-R間期、QRS波、ST-T段。P波代表心房肌除極的電位變化，異常提示左或右心房肥大，表現(xiàn)為雙峰型或高聳型，常 在I、H、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯正常時(shí)間為：V 0.12s（3小格）振幅為 ：0.25mV正常心電圖的波形及其生理意義（1）L P波:代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常代表心房的問(wèn)題6bpmt-T78inn7776fE 110 i貝；77779171【F一V一L IoiLt1fl1HJJ-Juj.JLsZTbvJVLII廠 r11iIL J1LJIIIXLJL _Jr一 JaVRL.1YVL JRV:一:TV. 一rM1nu4rA-1j 1 llir.Jie T*u X_!TJ心電圖特

5、征：竇性心律，節(jié)律規(guī)整；P波時(shí)限0.13s ,電壓正常在II、III、aVF、V2-V6 導(dǎo)聯(lián)呈典型M型P波（雙峰型），峰間距=0.06s?；颊哂酗L(fēng)濕性心臟病史。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過(guò)程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷。根據(jù)房室傳導(dǎo) 阻滯的程度可分為I度、II度、III度，II度又分為II度I型和II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 我們可以簡(jiǎn)單地把竇房結(jié)比作發(fā)射沖動(dòng)的司令部，而房室結(jié)（等）就是傳遞沖動(dòng)的聯(lián)絡(luò)員I 度房室傳導(dǎo)阻滯I 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，所有的心房激動(dòng)均能下傳到心室，但房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。阻滯部位可在信訪、房室結(jié)、希氏束或雙側(cè)束支水平，但多在房室結(jié)。解讀： 我們可以簡(jiǎn)單地理解為司令部（竇

6、房結(jié)）仍按時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，而聯(lián)絡(luò)員（房室結(jié)等）患了 拖延癥 ，不能準(zhǔn)時(shí)將司令部發(fā)放的指令向下傳遞，這樣就產(chǎn)生了時(shí)間上的延遲。心電圖表現(xiàn)（圖 1）：（1）每個(gè)竇性P波后均有與之相關(guān)的QRS-T波群；PR問(wèn)期0.21s或超過(guò)該年齡心率的PR問(wèn)期。II 度房室傳導(dǎo)阻滯II 度房室傳導(dǎo)阻滯系指一系列室上性激動(dòng)部分呈現(xiàn)房室傳導(dǎo)延緩，部分發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)中斷而呈現(xiàn)心室漏搏者。II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯又稱為文氏型，是II 度房室傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)類型。其阻滯部位大多在房室結(jié)。解讀： 我們可以簡(jiǎn)單地理解為司令部（竇房結(jié)）仍按時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，而聯(lián)絡(luò)員（房室結(jié)等）下傳指令時(shí) 一次比一次拖延 ，直

7、到有一次脾氣爆發(fā)不傳達(dá)指令了。心電圖表現(xiàn)（圖 2）：PR間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng),直到一次QRS-T波群脫漏，結(jié)束文氏現(xiàn)象，以后又重復(fù)上述現(xiàn) 象；PR間期在逐漸延長(zhǎng)，但每次的遞增量在遞減；漏搏引起的長(zhǎng)RR間期小于任何兩個(gè)短RR問(wèn)期之和；長(zhǎng)RR間期之后的第一個(gè)RR間期是所有短RR中的最長(zhǎng)者；5）房室傳導(dǎo)比例可為3： 2、 4： 3、 5： 4 等。II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯大多為病理性，病變部位多在希氏束以下，可演變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯。解讀： 我們可以簡(jiǎn)單地理解為司令部（竇房結(jié)）仍按時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，而聯(lián)絡(luò)員（希氏束等）下傳指令時(shí) 不拖延 ，但會(huì) 不定期 發(fā)脾氣而 不傳達(dá) 指

8、令。相對(duì)于II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯， II 度II 型房室傳導(dǎo)阻滯程度更嚴(yán)重。原因可理解為 II 度 I 型聯(lián)絡(luò)員周期性發(fā)脾氣，我們比較容易掌控其規(guī)律，而II 度 II 型聯(lián)絡(luò)員不定期發(fā)脾氣，我們對(duì)其規(guī)律難以把控。心電圖表現(xiàn)(圖3):PR問(wèn)期固定，大多數(shù)正常，也可延長(zhǎng)；QRS-T被群按比例脫漏，房室傳導(dǎo)比例常呈3: 1,亦可為3: 2、4: 3等。III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯的病變部位可在房室結(jié)、希氏束和雙側(cè)束支系統(tǒng)。心電圖表現(xiàn)(圖4):PP間期與RR間期均基本規(guī)則；PP間期短于RR間期，心房率大于心室率，兩者不固定，無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系。P-R間期代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間，

9、異常提示房室傳導(dǎo)阻滯，分別有第一度、第二度I型、第三度II型、第三度房室傳導(dǎo)阻滯。第三度房室傳導(dǎo)阻滯為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯部位以下起搏點(diǎn)部位不同，QRS形態(tài)可有多種變化，但基本原則是：P波與QRS波無(wú)關(guān)系；竇房結(jié)和阻滯部位以下起搏點(diǎn)各自起跳，表現(xiàn)為 P-P規(guī)律出現(xiàn)，QRS波規(guī)律出現(xiàn)，P波節(jié)律快于QRS波節(jié)律。QRS波代表心室肌除極的電位變化，異常心電圖包括以下幾種：期前收縮(早搏)：指的是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，故早搏必須提前出現(xiàn)，按照起搏點(diǎn)不同分為房性早搏、交界性早搏、室性早搏。閱讀要點(diǎn)包括：有無(wú)提前出現(xiàn)的P波或QRS波、QRS波形態(tài)、代償間歇是否完全。如果期前收縮連續(xù)

10、出現(xiàn)3次或3次以上，則稱為心動(dòng)過(guò)速，分為房性、交界性及室性心動(dòng)過(guò)速。竇房結(jié)的激動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，自心室內(nèi)某一異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，引起心室除極，稱室性早搏。是最常 見(jiàn)的期間收縮，常見(jiàn)于各種心臟病，也可見(jiàn)于正常人。臨床表現(xiàn)為心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間 過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓的表現(xiàn)。心室肥大：觀察V1、V5導(dǎo)聯(lián)，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)決定左或右心室肥大，判斷指標(biāo)為R+S波的數(shù)值。閱讀技巧：做心電圖時(shí) V5在人體左邊，V1在人體右邊，如果V5導(dǎo)聯(lián)以R波為主，則為左心室肥大；若 V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，則為右心室肥大。束支傳導(dǎo)阻滯：閱讀要點(diǎn)類似心室肥大，也是觀察 VI、V5導(dǎo)聯(lián)，R波寬大的導(dǎo)聯(lián)決定左或右束支傳

11、導(dǎo)阻滯。閱讀技巧：如果 V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大R波，為左束支傳導(dǎo)阻滯，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大R波（M波），則為右束支傳導(dǎo)阻滯。ST-T代表心室肌除極、復(fù)極，異常常見(jiàn)于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心電圖閱讀要點(diǎn)包括：心肌梗死部位；R波有無(wú)變矮或出現(xiàn)異常Q波；有無(wú)ST段抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有無(wú)ST段壓低（急性前壁心肌梗死常對(duì)應(yīng)下壁 ST段壓低）；有無(wú)T波倒置。一、心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程：1、早期：極短暫，數(shù)分鐘一一數(shù)小時(shí)心電圖特征：T波高聳，ST段斜形抬高，無(wú)Q波。2、急性期：數(shù)小時(shí)一一數(shù)天心電圖特征：ST段弓背上抬，與T波融合形成單向曲線，壞死 Q出現(xiàn)3、亞急性期：數(shù)周一一數(shù)月心電圖特征：ST段逐漸恢

12、復(fù)到導(dǎo)聯(lián)位線，T波倒置加深達(dá)最深，以后逐漸變線。4、陳舊期：數(shù)月一一數(shù)年心電圖特征：壞死Q存在，T波恢復(fù)直立或永久倒置。二、心肌梗死的定位：心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的 導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。但心梗的定位不一定是局限的，往往是跨區(qū)域的，會(huì)有 不同的組合。心肌梗死的定位n m aVF 下壁I aVL V5 V6 側(cè)壁V1-V3前間隔3 -V5前壁1- V5廣泛前壁7- V9正后壁3R-V5R右心室注：1、當(dāng)異常Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心 肌梗死的特征性改變；2、必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀