兒童及成人支氣管哮喘指南課件

1、兒童及成人支氣管哮喘、難治性哮喘指南與專家共識(shí)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華哮喘雜志, 2008 , 2(1): 3-13.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-760. 3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 難治性哮喘診斷與處理專家共識(shí).中華哮喘雜志, 2011 , 5(1): 1-7.一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評(píng)估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機(jī)制激素依賴性/ 抵抗性哮喘持續(xù)的氣流受限氣流受限的可逆性差對(duì)激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長期依賴大劑量

2、吸入激素，甚至是口服激素致死性哮喘盡管這類患者在使用“適當(dāng)”的治療方法，但仍會(huì)發(fā)生致命或?yàn)l死的哮喘發(fā)作臨床表型脆性哮喘型：盡管大劑量吸入激素治療， PEF仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作型：是在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生致死性的哮喘發(fā)作（二）難治性哮喘的臨床表型多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期一過性喘息主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染（2歲與HRV相關(guān)）相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀早期起病的持續(xù)性喘息這些兒童有典型的

3、特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征遲發(fā)性喘息/哮喘（三）5歲以下兒童喘息的臨床表型一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評(píng)估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機(jī)制宿主因素遺傳因素特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族促發(fā)因素感染氣候改變環(huán)境污染精神因素運(yùn)動(dòng)藥物月經(jīng)、妊娠等生理因素圍生期胎兒的環(huán)境變應(yīng)原塵螨職業(yè)性變應(yīng)原藥物及食物添加劑（一）導(dǎo)致哮喘發(fā)生的病因抗原激活T細(xì)胞產(chǎn)生白介素激活B淋巴細(xì)胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞IgE抗體哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合1、免疫-炎癥機(jī)制2、氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AH

4、R）氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘多種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞細(xì)胞因子氣道上皮及上皮下神精末梢損害變應(yīng)原刺激基因調(diào)控神經(jīng)因素氣道高反應(yīng)環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評(píng)估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機(jī)制2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺

5、激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5、臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1 項(xiàng)試驗(yàn)(+)： (1) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)(+) ； (2) 成人：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+) ：FEV1 增加12%，且FEV1 增加絕對(duì)值 200 ml；兒童：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+) ：吸入2受體激動(dòng)劑15秒FEV1增加12%；抗哮喘治療治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后， FEV1 增加12%；(3) 呼氣流量峰值(PEF) 日變異率 20%符合1 4 條或4、5 條者，可

6、以診斷為哮喘（二）難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素(1)符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)按照我國哮喘防治指南，采用第4 級(jí)治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規(guī)范治療和管理6 個(gè)月以上，尚不能達(dá)到理想控制符合以上3 條標(biāo)準(zhǔn)的患者, 可診斷為難治性哮喘多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后（三）5歲以下兒童喘息的評(píng)估活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息高度提示哮喘的診斷排除其他原因引起的慢性咳嗽個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12周)20咳

7、嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主抗哮喘藥物診斷性治療有效臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效診斷依據(jù)12345614項(xiàng)為診斷基本條件（三）兒童咳嗽變異性哮喘(CVA) 的診斷突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重每周（兒童：近3個(gè)月）均不同頻度和( 或) 不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失, 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平, 并維持3 個(gè)月以上急性發(fā)作期慢性持續(xù)期 臨床緩解期（四）哮喘分期哮喘分期嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀睡眠或活動(dòng)受限肺功能間歇狀態(tài)(第1級(jí))1次/周，短暫出現(xiàn)2次/月無FEV1或PEF正常預(yù)計(jì)值

8、的80%， PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)(第2級(jí))1次/周但2次/月，但1次/周可能影響活動(dòng)和睡眠FEV1或PEF正常預(yù)計(jì)值的80%， PEF或FEV1變異率20-30%中度持續(xù)(第3級(jí))每日有癥狀1次/周影響活動(dòng)和睡眠FEV1或PEF占正常預(yù)計(jì)值的60-79%， PEF或FEV1變異率20-30%重度持續(xù)(第4級(jí))每日頻繁出現(xiàn)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)體力活動(dòng)受限FEV1或PEF30%表1 成人哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/緩解應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限急性發(fā)作（需使用全身激素治療）間歇狀態(tài)(第1級(jí))2d/周，發(fā)作間歇無癥狀無2d/周無0-1次/年輕度持續(xù)(第2級(jí))2d/周，但非每日有癥

9、狀1-2次/月2d/周，但非每天使用輕微受限6個(gè)月內(nèi)2次，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀3-4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀1次/周每天多次使用嚴(yán)重受限表2 兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（5歲）嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/緩解應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級(jí))2d/周，發(fā)作間歇無癥狀2次/月2d/周無FEV1或PEF正常預(yù)計(jì)值的80%， PEF或FEV1變異率2d/周，但非每日有癥狀3-4次/月2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF正常預(yù)計(jì)值的80%， PEF或FEV1變異率20-30%2次/年，根據(jù)

10、發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值的60-79%， PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF5歲）完全控制部分控制未控制日間癥狀無（或2次/周）2次/周（兒童：2d/周或2d/周但多次出現(xiàn)）夜間癥狀/憋醒無有應(yīng)急緩解藥使用次數(shù)無（或2次/周）2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征（兒童：）活動(dòng)受限無有肺功能（PEF或FEV1）正常或正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%3次/年）表4 哮喘控制水平分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短步行、上樓時(shí)（

11、兒童：走路時(shí)）稍事活動(dòng)（兒童：說話時(shí)）休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸（兒童：前弓位）講話方式能成句單詞(兒童：成短句)說單字難以說話精神狀態(tài)可有焦慮、尚安靜（兒童：可有焦慮、煩躁時(shí)有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗（成人）無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分（兒童：明顯增加）兒童：減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)表5 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度哮鳴音散在、呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫（兒童：雙相）減弱、乃至無脈率（次/分）120（兒童：明顯增加）脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，25 mmHg(兒童： 20-40 mmHg ， 2.67-5

12、.33kPa)無，提示呼吸肌疲勞最初使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）8060-8060%或100L/min（成人）或作用持續(xù)時(shí)間2h33PaO2（吸空氣，mmHg）正常6060(兒童：可能有紫紺)60(兒童：呼吸衰竭)PaCO2 （mmHg）45(兒童：短期之內(nèi)明顯上升)45(兒童：呼吸衰竭)SaCO2 （吸空氣，%）9591-95(兒童：92-95)90（兒童：90-92）90pH值（成人）降低表5 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（續(xù)）一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評(píng)估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機(jī)制哮喘常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：二丙酸倍氯米松

13、、布地奈德和丙酸氟替卡松 白三烯調(diào)節(jié)劑：LTRA 長效2-受體激動(dòng)劑（LABA）沙美特羅、福莫特羅緩釋茶堿 ：茶堿、氨茶堿抗過敏：色苷酸鈉、酮替芬 抗IgE抗體 速效吸入2-受體激動(dòng)劑(SABA)：沙丁胺醇、特布他林全身型糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、氫化可的松長效吸入抗膽堿藥物(LAMA)：噻托溴銨短效抗膽堿能藥物（SAMA）：異丙托溴銨 短效茶堿控制藥物緩解藥物（一）長期控制藥物ICS是哮喘長期控制的首選藥物。優(yōu)勢(shì)：局部抗炎作用強(qiáng)：通過吸入過程給藥，直接作用于呼吸道全身不良反應(yīng)?。哼M(jìn)入消化道和呼吸道進(jìn)入血液循環(huán)的大部分被肝臟滅活；長期研究未顯示低劑量吸入激素治療對(duì)兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦垂體

14、腎上腺軸有明顯的抑制作用注意：吸煙可降低激素的效果，故吸煙患者需戒煙并予較高劑量的的吸入激素?？沙霈F(xiàn)聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染等不良反應(yīng)。預(yù)防措施：吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸人劑等。1、吸入激素（Inhaled corticosteriod, ICS）藥物種類年齡低劑量(ug)中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松4005歲兒童200-50010001000成人200-500500-10001000-2000布地奈德4005歲兒童200-60010001000成人200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松5005歲兒童100-250500500成人100-

15、250250-500500-1000表6 常用ICS的估計(jì)等效劑量2、白三烯調(diào)節(jié)劑分類：LTRA(孟魯司特、扎魯司特)和5-脂氧化酶抑制劑作用機(jī)制：抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的致炎和致喘作用特點(diǎn)除吸入激素外唯一可單用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘及伴過敏性鼻炎的患者中重度哮喘：與ICS聯(lián)用可減少ICS用量并提高其療效 耐受性好，副作用少，服用方便用量（孟魯司特鈉片）：25歲，4mg，每日1次 614歲，5mg，每日1次15歲，10mg，每日1次3、長效2受體激動(dòng)劑 (Long-acting beta(2)-agonists,

16、LABA)作用機(jī)制：興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，從而舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀 。分類：起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效（SABA）長效（LABA）速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅吸入劑特布他林口服劑LABA特點(diǎn)：分子結(jié)構(gòu)中有較長側(cè)鏈，舒張支氣管作用可維持12h以上與ICS合用具有協(xié)同抗炎平喘作用，獲得相當(dāng)于加倍ICS劑量時(shí)的療效，減少大劑量ICS的不良反應(yīng)（舒利迭、信必可）適用于

17、中重度哮喘；不可單獨(dú)用藥對(duì)于5歲以下兒童安全性和有效性資料有限藥物名稱起效時(shí)間維持時(shí)間劑量頻次沙美特羅30min12h50ugq12h福莫特羅3-5min8-12h4.5-9ugq12h作用機(jī)制：茶堿類藥物的作用機(jī)制為抑制磷酸二酯酶，而舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 緩釋茶堿：口服控(緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224 h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作的患者 過敏的患者，活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者禁用 4、（緩釋）茶堿藥物名稱達(dá)峰時(shí)間維

18、持時(shí)間給藥劑量頻次緩釋茶堿片47h12h0.10.2gbid氨茶堿控釋片起效緩慢0.1g0.2gtid6抗IgE抗體應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者，但由于價(jià)格昂貴，缺乏遠(yuǎn)期療效及安全性，使其臨床應(yīng)用受到限制。7抗過敏藥物如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬、色苷酸鈉等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)伴有具有變應(yīng)性鼻炎和濕疹等明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，可以有助于哮喘的控制。8變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)對(duì)于已證明對(duì)變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異性免疫治療。其他（二）緩解藥物1、短效2受體激動(dòng)劑 (Short-acting beta(2)-agonis

19、ts, SABA)吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液 目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物 。應(yīng)按需使用，不宜長期單一使用，可導(dǎo)致受體下調(diào)；也不宜過量使用，會(huì)加重不良反應(yīng)?？诜o藥：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患者，尤其是無法吸人的年幼兒童。靜脈給藥：適用于對(duì)持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)給藥方式藥物名稱劑量頻次備注吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑100-200g4次必要時(shí)每20 min 重復(fù)1 次或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入特布他林霧化劑250-500g口服沙丁胺醇片2-4mg3次特布他林片1.25-

20、2.5mg3次丙卡特羅片25-50g2次靜脈沙丁胺醇15g/kg危重者可靜脈維持滴注12g/(kgmin)2、全身型糖皮質(zhì)激素(1)(2)(3)(4)口服給藥適用于中度發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療；嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，可予靜脈給藥。一般使用半衰期較短的激素，地塞米松不宜作為首選藥物（長效、抑制、起效慢）。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)較多，對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。藥物名稱給藥途徑半衰

21、期(h)劑量頻次療程成人兒童醋酸潑尼松口服11060mg/d1-2mg/kg.d(總量不超過40mg)23次1-7d醋酸潑尼松龍口服2-31540mg/d，維持量510mg/d1mg/kg.d晨起頓服510 d甲潑尼龍口服2.3-4初始劑量4-48mg/d只可用于非常嚴(yán)重的病情；隔日療法靜脈80160 mg/d12mg/kgq4h-q8h3-5d氫化可的松琥珀酸鈉靜脈1.674001000 mg/d)510mg/kgq4h-q8h3-5d全身用激素的用法用量包括：異丙托溴銨(SAMA)、噻托溴銨(LAMA)作用機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 作用特點(diǎn)：作用比2受

22、體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少與2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用 對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者、夜間哮喘及痰多患兒較為適宜，但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用4、吸入抗膽堿藥物藥物名稱給藥方式起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）劑量(g)頻次異丙托溴銨pMDI吸入51546204034次/d霧化泵吸入5012534次/d噻托溴銨粉吸入劑524181次/d4、短效茶堿作用特點(diǎn)：茶堿的“治療窗”窄， 毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥，適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速影響

23、茶堿代謝的因素多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用藥物名稱給藥方式劑量頻次備注氨茶堿靜脈注射速度不宜超過0.25 mg.kg-1.min-1適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者靜脈滴注負(fù)荷劑量：46 mg/kg；維持劑量; 0.60.8 mgkg-1h-1多索茶堿靜脈注射200mgq12h作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)輕靜脈滴注300mgqd二羥丙茶堿靜脈滴注0.250.75g平喘作用與茶堿相似，不良反應(yīng)低短效茶堿的用法用量商品名通用名商品名通用名萬托林硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑舒利迭沙

24、美特羅替卡松粉吸入劑硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液信必可布地奈德福莫特羅粉吸入劑奧克斯都保富馬酸福莫特羅粉吸入劑可必特吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液美普清鹽酸丙卡特羅片愛全樂異丙托溴銨氣霧劑阿米迪妥洛特羅貼劑思力華天晴速樂噻托溴銨粉吸入劑雷諾考特布地奈德鼻噴霧劑喘定二羥丙茶堿注射液普米克令舒吸入用布地奈德混懸液順爾寧孟魯司特鈉咀嚼片普米克都保布地奈德粉吸入劑華暢氯雷他定顆粒輔舒良丙酸氟替卡松鼻噴霧劑開瑞坦氯雷他定糖漿輔舒酮丙酸氟替卡松吸入氣霧劑泰威富馬酸氯馬斯汀口服溶液內(nèi)舒拿糠酸莫米松鼻噴霧劑愛賽平鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑臨床常用抗哮喘藥物一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評(píng)估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二

25、、病因及發(fā)病機(jī)制預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)達(dá)到并維持癥狀的控制使肺功能水平盡量接近正常維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力治療目標(biāo)123456（一）哮喘的治療目標(biāo)(1) 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療(2) 慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則 （二）防治原則(1) 根據(jù)年齡分為5歲以下、5歲以上兒童及成人哮喘的長期治療方案(2) 長期治療方案分為5級(jí)，從第2-5級(jí)的治療方案中都有不

26、同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案(3)每13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。(4)哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。(5) 根據(jù)病情按需使用緩解藥物：SABA或SABA+LAMA(SAMA) （三）長期治療方案成人哮喘長期治療方案減量方案控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：(1) 單獨(dú)使

27、用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；(2) 單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；(3) 聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。短效吸入 2-激動(dòng)劑,PRN選用下列一種(1) 低劑量ICS(2) LTRA選用下列一種(1)低劑量ICS +LABA(2) 中高劑量ICS(3) 低劑量ICS +LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS +LABA(2)中高劑

28、量ICS + LTRA(或茶堿）(3)中高劑量ICS /LABA+LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS/LABA +LTRA和(或）緩釋茶堿+口服最小劑量的糖皮質(zhì)皮素(2)中高劑量ICS/LABA +LTRA和(或)緩釋茶堿12歲可加抗IgE治療按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí)第1級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要控制藥物5歲兒童的長期治療方案注：任何年齡都不應(yīng)將LABA作為單藥治療5歲以下兒童的長期治療方案短效吸入 2-激動(dòng)劑,PRN選用下列一種(1) 低劑量ICS(2) LTRA選用下列一種(1) 中高劑量ICS(2)

29、低劑量ICS +LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS + LTRA(或緩釋茶堿）(2)中高劑量ICS /LABA+LTRA(或緩釋茶堿）選用下列一種(1)高劑量ICS +LTRA+口服最小劑量的糖皮質(zhì)皮素(2)高劑量ICS+LABA +口服最小劑量的糖皮質(zhì)皮素按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí)第1級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要控制藥物對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使

30、用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 （四）急性發(fā)作期治療對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2-受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。 初始病情評(píng)估病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血