肺結(jié)核小講課課件

1、慨述 由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，排菌病人是社會(huì)傳染源。病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多為慢性過(guò)程，常有午后低熱、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀。發(fā)病情況 近20年來(lái),結(jié)核病疫情回升,1993年WHO發(fā)布,1998年指出“發(fā)動(dòng)阻止結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)已刻不容緩”.是當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題.原因:1.人口遷移;2.愛(ài)滋病的流行;3.疾病譜的改變;4.器官的移植及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用艾滋病加劇了耐藥結(jié)核病的流行AIDS合并TB的病人有較高的原始和獲得性RFP耐藥。病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核菌 分支桿菌屬，生長(zhǎng)緩慢，涂片染色具抗酸性，對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)。主要致病分型為人型和牛型。結(jié)核菌菌壁為含

2、有高分子量的脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類(lèi)的復(fù)合成分，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。結(jié)核菌的耐藥問(wèn)題 原始耐藥及繼發(fā)耐藥，非結(jié)核分支桿菌。 感染途徑 主要為呼吸道感染，其次為消化道。 DR-MTB 5% before 1990s shooting up year by year 全世界5000萬(wàn)DR-MTB感染者全世界三分之二的TB病人處于發(fā)生MDR的危險(xiǎn)之中難治性TBMDR-TB的危害性高死亡率TB卷土重來(lái)我國(guó)是耐多藥最為嚴(yán)重的國(guó)家MDR-TB流行趨勢(shì)MTB耐藥機(jī)理生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)選擇學(xué)說(shuō)慢（結(jié)核菌生長(zhǎng)速度）快 B細(xì)胞內(nèi)菌C偶然繁殖D休眠菌A不斷繁殖PZAINH、RFP、SM RFP人體的反

3、應(yīng)性 免疫與變態(tài)反應(yīng)，初感 染與再感染（Koch現(xiàn)象）病理基本病變 滲出、增生、變質(zhì)。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 病變可通過(guò)吸收、消散、纖維化、硬結(jié)、鈣 化而愈合。結(jié)核病灶的播散 通過(guò)淋巴結(jié)、血管可進(jìn)入血循環(huán)向全身播散引起隱性菌血癥和全身粟粒性肺結(jié)核，肺內(nèi)結(jié)核菌也可沿支氣管播散到其他肺葉。 結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展臨床表現(xiàn)一癥狀(20%的活動(dòng)性肺結(jié)核病人可以無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀),典型者 全身癥狀：發(fā)熱(低熱)、疲乏、消瘦、盜汗等。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。 二體征 取決于病變性質(zhì)、部位、病變范圍、病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度的不同而可有不同的體征。 三、特殊表現(xiàn)(一)變態(tài)反應(yīng)性表

4、現(xiàn):亦稱(chēng)結(jié)核風(fēng)濕性,多見(jiàn)于青少年女性,臨床表現(xiàn)類(lèi)似風(fēng)濕熱,如多發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎伴皮膚損害、低熱,但水楊酸制劑治療無(wú)效.(二)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病:亦稱(chēng)結(jié)核性敗血癥,是一種嚴(yán)重網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病.(三)少見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn):可表現(xiàn)為貧血,粒細(xì)胞減少或三系減少,類(lèi)白血病反應(yīng),肝功能損害,電解質(zhì)異常等.一、 原發(fā)型肺結(jié)核: 多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部,引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，可發(fā)生干酪性壞死，多見(jiàn)于兒童及邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。二、血行播散性肺結(jié)核 多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，成人則更多見(jiàn)繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶潰破到血管引起;起病急,有全身毒血癥狀。在人體免疫力較強(qiáng)，小量結(jié)核菌分批進(jìn)入肺部時(shí)，則形

5、成亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核 1 、浸潤(rùn)性肺結(jié)核 最常見(jiàn)的成人繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核球和干酪性肺炎屬于此型。最初為炎癥浸潤(rùn)，中心有干酪壞死，周?chē)袧B出性周?chē)?，因機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)，細(xì)菌數(shù)量和毒力不同，所致病變范圍、病理改變、病變表現(xiàn)與發(fā)展各異。浸潤(rùn)型肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球2 、纖維空洞型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類(lèi)型。一般不易完全治愈，也是結(jié)核病的主要傳染源。多為發(fā)現(xiàn)過(guò)遲或治療不當(dāng)。結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而持續(xù)排菌，空洞長(zhǎng)期不能閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)展可合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎五、其他肺外結(jié)核六、菌陰肺外結(jié)核

6、三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型的肺結(jié)核癥狀和X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性疾?。籔PD(5U)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；痰結(jié)核菌PCR和探針檢查陽(yáng)性；肺外結(jié)核證實(shí)為結(jié)核；肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌；支氣管或肺部組織病理證實(shí)為結(jié)核。具備中條或中任何條可確診。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一結(jié)核菌檢查 （1）痰直接涂片 (厚涂片法) （2）結(jié)核菌培養(yǎng) :精確可靠,特異性高,且可做藥敏試驗(yàn)與菌型鑒定,但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),4-8W （3）PCR 方法 :快速簡(jiǎn)便,但可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性 （4）Bactec 460TB系統(tǒng)檢測(cè)，NAP（P-nitro-acetylamino-hydroxy

7、 propiohenone , NAP）可以抑制結(jié)核分支桿菌的生長(zhǎng)，因此可以鑒別非結(jié)核分支桿菌。 （5）同位素標(biāo)記的結(jié)核桿菌DNA探針 二、影象學(xué)檢查 （1）胸部X線:熒光透視和攝片、特殊體位 可有如下特點(diǎn):多發(fā)生在肺上葉尖后段,肺下葉背段、后基底段;病變也可局限也可多段侵犯;X線影像呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化;易合并空洞;可伴有支氣管播散灶;可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連;呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3CM以內(nèi),周?chē)捎行l(wèi)星病灶、內(nèi)側(cè)端可有支氣管引流征;病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化小 ). 二、影象學(xué)檢查（2）胸部CT:可發(fā)現(xiàn)縱隔、脊柱旁、胸膜下、膈上微

8、小或隱蔽性病變 三.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素是結(jié)核的代謝產(chǎn)物,主要成分為結(jié)核蛋白 舊結(jié)素（OT） 抗原不純,可引起非特異性反應(yīng) 結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD） 皮內(nèi)注射PPD5IU48-72小時(shí)注射部位出現(xiàn)紅潤(rùn)或硬結(jié),硬結(jié)5-10mm為(+),10-20mm為(+),這些對(duì)成人結(jié)核病診斷意義不大,因?yàn)槲覈?guó)為結(jié)核病高疫情國(guó)家,而且又是普種BCG的國(guó)家; 若硬結(jié)20mm或有水泡、壞死者為(+)或(+),屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性,提示機(jī)體對(duì)結(jié)核菌處于超敏狀態(tài),對(duì)診斷有一定提示作用,應(yīng)進(jìn)一步檢查結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)意義:1.表示沒(méi)有結(jié)核菌感染2.結(jié)核菌感染后需4-8W才建立充分變態(tài)反應(yīng),在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前,結(jié)素試驗(yàn)呈陰性3.

9、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物,或營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等患者,結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)陰性4.嚴(yán)重結(jié)核病及各種重?；颊邔?duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng),或僅出現(xiàn)弱陽(yáng)性5.其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)患者或年老體衰者四.其他檢查 血象、ESR、血清中特異性抗體、纖維支氣管鏡、活檢診斷診斷思路:1.咳嗽咳痰3周或以上,伴咯血、胸痛、呼吸困難等;2.午后低熱,伴盜汗、乏力、納減、體重減輕及月經(jīng)失調(diào)者;3.結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核風(fēng)濕性、皰疹性結(jié)膜炎等;4.結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性;5.鎖骨上下、肩胛間區(qū)細(xì)小濕羅音或年輕病人的局限哮喘音;6.有結(jié)核病好發(fā)因素如免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺等,結(jié)合胸部X線表現(xiàn)可基本確診.痰結(jié)核菌檢查是確診的主要依據(jù)

10、 肺結(jié)核類(lèi)型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核的其他臨床類(lèi)型（1）無(wú)反應(yīng)性結(jié)核 （2）不典型肺結(jié)核（3）支氣管內(nèi)膜結(jié)核（4）胸壁結(jié)核 （5）成人肺淋巴結(jié)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)綜合征鑒別診斷（1）肺癌（2）肺炎（3）肺膿腫（4）慢性支氣管炎（5）支氣管擴(kuò)張 （6）其他發(fā)熱性疾?。簜?、敗血癥、白 血病、縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等（7）其他非結(jié)核性分支桿菌感染并發(fā)癥（1）血行播散性肺結(jié)核?？刹l(fā)漿膜結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿生殖器結(jié)核淋巴結(jié)核等。 （2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性肺原性心臟病、肺動(dòng)脈瘤形成以及致命性大咯血。 （3）其他可并發(fā)膿氣胸、淋巴支氣管瘺、支

11、氣管胸膜瘺、空洞曲霉菌感染、瘢痕癌等。 （4）肺結(jié)核也常合并糖尿病、矽肺、AIDS、重癥結(jié)核可有貧血、閉經(jīng)。預(yù)防 一流行病學(xué) 全世界現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬(wàn)，如不采取措施，到2000年將有3000萬(wàn)人死于結(jié)核病，全人類(lèi)業(yè)有1/3受過(guò)結(jié)核菌感染，其中約510萬(wàn)人系HIV和TB雙重感染的受害者。 二現(xiàn)代結(jié)核病的預(yù)防戰(zhàn)略 1. 建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。 2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例，進(jìn)行登記、加強(qiáng)管理和徹底治愈 。（DOTS） 3. 卡介苗接種 。 4. 化學(xué)藥物預(yù)防。三化學(xué)藥物預(yù)防的適應(yīng)癥和方法 1主要適應(yīng)癥（1）自然感染的結(jié)素新陽(yáng)轉(zhuǎn)者，主要為兒童及青少年。（2）新發(fā)現(xiàn)的排菌病人的家庭接

12、觸者。（3）患非活動(dòng)性肺結(jié)核而有以下情況之一者：接受長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素，免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療者，接受放射治療者，近期行胃切除者。（4）HIV感染者 2相對(duì)適應(yīng)癥（1）體檢發(fā)現(xiàn)非活動(dòng)性結(jié)核病人，既往無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病史。（2）非活動(dòng)性結(jié)核病人，結(jié)素（+），有下列情況之一者：既往化療不合理，糖尿病，矽肺或煤矽肺。 3藥物應(yīng)用方法 INH 510 mg/kg/d ； 兒童可用至1520 mg/kg/d 成人 300至400 mg/d，服藥時(shí)間半年至一年，不宜用INH者可用RFP。治療: 化療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥。一抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核桿菌的作用機(jī)制 1.抑制蛋白質(zhì)的合成，比如SM、K

13、M、CPM等氨基糖甙類(lèi)。 2.阻礙結(jié)核桿菌細(xì)胞壁合成，比如環(huán)絲氨酸、EMB、INH等。 3.阻礙核糖核酸合成，比如RFP、INH、氟嗪酸等。 4.干擾細(xì)胞代謝，比如PZA、PAS等。二.環(huán)境、藥物對(duì)結(jié)核桿菌的影響1. pH值：INH和RFP不受影響，SM在偏堿環(huán)境中發(fā)揮作用，PZA則在偏酸環(huán)境中才易發(fā)揮作用。2. 抗結(jié)核藥物的療效取決于血清中的藥物濃度，殺菌藥須達(dá)到MIC的10倍以上，抑菌藥則達(dá)不到10倍。3. 高峰藥物濃度的滅菌作用比常規(guī)劑量血濃度持久而有效，結(jié)核菌接觸藥物數(shù)小時(shí)后可延緩數(shù)天生長(zhǎng)，頓服法和間歇療法有利于病人合作，督導(dǎo)用藥，提高病人堅(jiān)持用藥率和效果。三化療方案的制定原則1.聯(lián)合

14、用藥，有協(xié)同作用，方案中須包括 有殺菌藥和抑菌藥。2. 注意安全，防止毒副作用。（1）安全性大藥物：INH、RFP 。 （2）安全性中等：EMB、SM、PZA、卷 曲霉素 。（3）安全性差藥物：PAS、氨硫脲、環(huán)絲氨酸。3.易于接受，用藥方便，方案簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜。四化療效果考核指標(biāo) 痰菌陰轉(zhuǎn)率作為考核指標(biāo),并且結(jié)合X線片所見(jiàn)，臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。五化療方案常用的化療方案（1）2HRZ/4HR （2）2HRZS(E)/4HR （3）2HRZS(E)/4H3R3 （4）2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3 （5）2H2R2Z2S2(E2)/4H2R2 （6）2HSP(E)/10HP（E）衛(wèi)生部

15、在1991年全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)中訂立的化療方案A. 初治涂片（+）病人：（2）.（3）.（5）.（6）。B. 初治涂片（-）培養(yǎng)（+）病人：參照上節(jié)方案。 C.初治涂片（-）病人：2SHRZ/2H2R2 ； 2H2R2Z2/2H2R2 ；1SH/11HPE。D.復(fù)治涂片（+）病人：初治不合理的病人可用2HRZS(E)/4HR ， 6個(gè)月后仍未轉(zhuǎn)陰者，延長(zhǎng)治療2個(gè)月，仍未轉(zhuǎn)陰則可同初治規(guī)律治療失敗病人一樣選用2H2R2Z2S2E2/6H2R2 。E. 慢性排菌者可根據(jù)結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)，選用仍屬敏感的主要及備用抗結(jié)核藥合并治療，療程8至10個(gè)月。六抗結(jié)核新藥 利福布丁、利福噴丁、氟嗪酸、環(huán)丙氟哌

16、酸 另外內(nèi)酰胺抗生素羥氨芐青霉素與克拉維酸合用在試管中對(duì)結(jié)核桿菌有抑制活性，可在多耐藥病例與其他抗結(jié)核藥物合并應(yīng)用。 七對(duì)癥治療 1.結(jié)核病毒性癥狀 干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀,或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者,在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí),加用糖皮質(zhì)激素(常用潑尼松，每日20mg，頓服，周減一片，共周) 2.咯血(1)痰中帶血或小量咯血,以對(duì)癥治療為主,包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜,常用可待因、安絡(luò)血.注意:年老體衰慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥(2)中等或大量咯血時(shí),嚴(yán)格臥床休息,胸部放冰袋,并配血備用;取患側(cè)臥位,首選垂體后葉素(3)咯血量過(guò)多,可酌情適量輸血,大咯血不止時(shí),可經(jīng)纖支鏡下局部滴入