急性胸痛(終稿)課件

1、急 性 胸 痛的鑒別診斷與處理湘雅醫(yī)院 急診科 周利平要高度重視急性胸痛_why急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國(guó)外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群 約占急診內(nèi)科病人5%-20%，三級(jí)醫(yī)院約2030%急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后要高度重視急性胸痛_why2012年中國(guó)首個(gè)“胸痛急救網(wǎng)絡(luò)”在廣州軍區(qū)總醫(yī)院建立創(chuàng)建遠(yuǎn)程ICU和移動(dòng)ICU的新型急救醫(yī)療模式胸痛中心與28家基層醫(yī)院建立急救網(wǎng)絡(luò)關(guān)系要高度重視急性胸痛_how2014年，山東濟(jì)南建立國(guó)內(nèi)首家胸痛中心聯(lián)盟:開(kāi)展急

2、性胸痛現(xiàn)況調(diào)查，新型救治體系構(gòu)建及救治策略研究要高度重視急性胸痛_how湘雅醫(yī)院正在建立移動(dòng)ICU與急診會(huì)診目前所有急診以胸痛就診的病人直接分診入搶救室，經(jīng)急診搶救室醫(yī)師篩查后在進(jìn)入各急診單元。要高度重視急性胸痛_how如何避免漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。悍?臟 疾 病： 自發(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類胸 膜 疾 ?。盒啬ぱ桌哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的分類消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣急性胸痛的分類胸部

3、包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。肌肉骨骼原因：急性胸痛的分類精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的分類可能致命的胸痛UA AMI主動(dòng)脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥 等急性胸痛的預(yù)后區(qū)別診斷思維的程序急性胸痛的診斷思維部位提示胸骨后： AP 主動(dòng)脈夾層 食管疼痛心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： A

4、P AMI 心包炎放射到背部： 主動(dòng)脈夾層誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作時(shí)限的提示瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)： AMI 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛 伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤

5、破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難見(jiàn)于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) ？下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹？必要的輔助檢查血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-ray腹部B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG胸痛常見(jiàn)疾病

6、譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾?。徊淮_診的胸痛患者常規(guī)留觀6h 以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。胸痛病人診治流程判斷病情嚴(yán)重性 (生命體征)獲取病史、體征立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征治療實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對(duì)性治療動(dòng)脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時(shí)以上幾種致命胸痛第二部分不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無(wú)明顯體征輔助檢查：ECG異常 心

7、肌酶學(xué)多正常處理：供氧開(kāi)通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA” （嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UK r-tPA PCI） 基礎(chǔ)治療主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見(jiàn)于40歲以上男性/90以上有高血

8、壓或Marfan 綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病

9、史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽(tīng)到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門(mén)/約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA) 抗凝 擴(kuò)容病例討論第三部分Case 1張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2002,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時(shí)前吃檳榔時(shí)突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無(wú)效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無(wú)特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無(wú)雜音。腹部()。ECG示

10、II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高 心肌酶學(xué)：正常診斷：？處理：？ 吸氧 監(jiān)護(hù) 低右 ASP 罌粟堿 UK 50萬(wàn)100萬(wàn)50萬(wàn) Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2004,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病 心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部()。ECG：竇速 左室肥厚勞損診斷：？處理：？ 硝普鈉 倍他樂(lè)

11、克 嗎啡Case 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無(wú)神志喪失。既往“體健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖體型，心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無(wú)反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)CPR無(wú)效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3.16.4:25pm入E

12、ICU。訴3.15下午開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹()。SPO2 56% ，血?dú)釶aO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍診斷：？處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見(jiàn)有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術(shù)后心率降為103次/分， SPO2 96% ，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時(shí)判斷，病人最后昏迷。Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2004.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測(cè)體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無(wú)神志喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，