肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-并茂課件

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(武科大)圖文并茂肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(武科大)圖文并茂1病史簡介患者男72歲

入院時(shí)間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實(shí)質(zhì)性占位灶病史簡介患者男72歲入院時(shí)間2015年1月6日2輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

輔助檢查血常規(guī)3肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件4診斷：原發(fā)性肝癌?

肝血管瘤？膽管細(xì)胞癌？診斷：5肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件6定義肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的原發(fā)性膽管細(xì)胞癌,約占膽管細(xì)胞癌的10%。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占5%定義肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的7膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級(jí)肝內(nèi)分支以上）的癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種，根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌（肝內(nèi)膽管癌）及肝門部膽管癌膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤肝細(xì)胞肝癌是指肝細(xì)胞表達(dá)了癌基因，由正常的肝細(xì)胞變成了癌細(xì)胞膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級(jí)肝內(nèi)分支以上8肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件9病因（尚不完全清楚）

發(fā)病相關(guān)因素包括：囊性膽管疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性寄生蟲感染、先天性膽道閉鎖等，可能與膽管的慢性炎癥有關(guān)與肝細(xì)胞癌不同：多無乙肝病史,HBsAg陽性率低,肝功較好,不合并肝硬化

病因（尚不完全清楚）10

病理特點(diǎn)目前根據(jù)日本肝癌研究會(huì)(theLivercancerstudygroupOfJapan)分類，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為三型：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)型。其中腫塊型最多見，管內(nèi)型外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類型

病理特點(diǎn)目前根據(jù)日本肝癌研究會(huì)(theLiver11病理特點(diǎn)腫塊型膽管細(xì)胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見,囊性變罕見,可有衛(wèi)星灶這些表現(xiàn)與典型的肝細(xì)胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同組織學(xué)上，ICC為具有豐富纖維基質(zhì)的未分化或分化很差的腺癌，與其他腺癌(如大腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管硬化型肝癌)鑒別較為困難病理特點(diǎn)腫塊型膽管細(xì)胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,12臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道感染時(shí),常有腹痛、發(fā)熱和黃疸,檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、上腹部腫塊等血行轉(zhuǎn)移較少而淋巴道轉(zhuǎn)移多見臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男13輔助檢查生化檢查腫瘤標(biāo)記物B超CTMRIPTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）穿刺活檢

輔助檢查生化檢查14生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,腫瘤晚期可出現(xiàn)膽汁淤積的特征(如血清膽紅素、堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高),但均無特異性,對(duì)診斷的幫助不大可有中度貧血、白細(xì)胞升高生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕15腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：

血清AFP值常為陰性

CEA升高較常見,可占46.2%血清CA199升高有一定的輔助診斷價(jià)值

當(dāng)CA199>100μ/ml(正常值<40μ/ml)時(shí),診斷敏感性為89%,特異性為86%

腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：16B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。ICC包塊多顯示回聲稍高且雜亂不均,邊界不清不規(guī)則增厚的聲影,可見管狀結(jié)構(gòu)被擠壓到周邊為特征B超檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)72%～85.6%。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超聲中多呈乏血性表現(xiàn)B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)17CT是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)掃描中有特征性表現(xiàn),因而對(duì)ICC的檢出和定性都有很大幫助

CT是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋C18平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊增強(qiáng)掃描可見病灶于動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化形式多樣，不同程度出現(xiàn)環(huán)狀或索條狀強(qiáng)化等靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化延遲掃描期持續(xù)強(qiáng)化，并隨著時(shí)間的推移病灶逐漸充填式強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍逐漸增大，最后病灶強(qiáng)化密度等于或略高于肝實(shí)質(zhì)三期增強(qiáng)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)肝包膜回縮征平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊19

圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度陰影,腫塊邊緣模糊圖1b動(dòng)脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化圖1c靜脈期結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化更加明顯,鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2a肝左葉及右前葉類圓形低密度腫塊,邊緣尚清晰,腫塊前外側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2b靜脈期病灶內(nèi)呈線條樣強(qiáng)化圖2c延遲3min病灶仍持續(xù)強(qiáng)化且強(qiáng)化范圍增大圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度20A．動(dòng)脈期顯示肝右葉類圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化(箭)，中心呈片狀強(qiáng)化；B．門靜脈期顯示腫瘤中心呈高密度強(qiáng)化

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件21圖1

CT增強(qiáng)顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強(qiáng)。圖2肝左葉外側(cè)殷腫塊延遲增強(qiáng),其遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張。

圖1CT增強(qiáng)顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強(qiáng)。22肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件23肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件24MRI可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異常信號(hào),病灶邊界欠清晰,在T1加權(quán)像上顯示低密度腫塊,在T2加權(quán)像上顯示高密度腫塊,前者并可顯示大血管與腫瘤間的解剖關(guān)系

在顯示小的肝轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊侵犯門靜脈有一定的優(yōu)勢MRI可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異25PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴(kuò)散程度PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字26肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項(xiàng)很有價(jià)值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷缺點(diǎn)：術(shù)前肝穿刺活組織檢查可能引起出血、膽汁性腹膜炎、休克、感染、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等多種嚴(yán)重并發(fā)癥,故多不主張肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超27診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人群和特異性臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。下列情況出現(xiàn)考慮此診斷：B超、CT檢查提示肝內(nèi)占位,并伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,腫瘤血供不豐富,可合并肝門淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,門靜脈癌栓少見較少合并肝硬化,多合并結(jié)石與化膿性感染,而肝功能尚好CEA、CA199、堿性磷酸酶、膽紅素、γ—GT、膽汁酸可升高AFP、HBsAg陽性率不高診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人28鑒別診斷肝細(xì)胞癌肝血管瘤肝膿腫肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷肝細(xì)胞癌29肝細(xì)胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史

AFP常呈陽性一般質(zhì)地較軟,病灶中央可出血、壞死、囊變,周圍肝包膜常表現(xiàn)外凸,很少合并膽管擴(kuò)張,常伴門脈癌栓。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,質(zhì)地較硬,常合并膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張,周圍肝包膜常內(nèi)陷,易包繞門脈血管,不直接侵犯至管腔內(nèi)CT表現(xiàn)為肝表面波浪狀、結(jié)節(jié)狀,向外突出,而無肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見不同程度出血、壞死及囊變;增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”型。腫塊周圍膽管擴(kuò)張少見ICC較HCC更易肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,HCC更易侵犯肝靜脈系統(tǒng)

肝細(xì)胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史30肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件31肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件32肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件33肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降臨床出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛以及白細(xì)胞數(shù)升高，而AFP值陰性等臨床指標(biāo)CT:平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則形的低密度，邊界清晰或不清晰，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，少數(shù)病灶內(nèi)內(nèi)可出現(xiàn)氣液平增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)典型的膿腫三層結(jié)構(gòu)，即中心液化壞死區(qū)，中間為肉芽組織形成的膿腫壁，外圍為膿腫壁周圍的水腫帶肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖34肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件35多發(fā)膿腫多發(fā)膿腫36肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件37轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：平掃病灶表現(xiàn)為邊界清晰的多發(fā)或單發(fā)類圓形低密度，少數(shù)為等密度；增強(qiáng)掃描病灶可明顯強(qiáng)化，亦可強(qiáng)化不明顯，病灶邊界較平掃更清晰，病灶可顯示“牛眼征”臨床有原發(fā)腫瘤史,鑒別困難者應(yīng)行穿刺活檢轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝38乳癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件39結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件40肝血管瘤肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌清楚,呈單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的類圓形低密度，少數(shù)病灶可為等密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶呈邊緣性強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移強(qiáng)化部分逐漸向中心填充，延時(shí)掃描病灶可呈均一性強(qiáng)化肝血管瘤肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌清楚,呈單發(fā)或41肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件42肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件43小結(jié)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征肝細(xì)胞肝癌：快進(jìn)快出肝血管瘤：快進(jìn)慢出肝轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征+原發(fā)病灶肝膿腫：膿腫三層結(jié)構(gòu)小結(jié)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征44病史簡介患者男72歲

入院時(shí)間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實(shí)質(zhì)性占位灶病史簡介患者男72歲入院時(shí)間2015年1月6日45輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

輔助檢查血常規(guī)46肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件47磁共振：

考慮肝臟多發(fā)腫瘤性病變，來源于膽管可能診斷：膽管細(xì)胞癌磁共振：

考慮肝臟多發(fā)腫瘤性病變，來源于膽管可能診斷：48治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有如下的特點(diǎn),這些特點(diǎn)決定其治療與肝細(xì)胞肝癌不同:(1)膽管細(xì)胞癌屬于少血供的腫瘤,因此,通過肝動(dòng)脈栓塞,往往不能起到阻滯腫瘤的血供,介入治療效果差(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的常見原因治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有如下的特點(diǎn),這些特點(diǎn)決定其治49(3)膽管呈樹枝狀多級(jí)分支結(jié)構(gòu),膽管細(xì)胞癌可以沿膽管蔓延,故切緣陽性率高(4)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌只有到腫瘤足夠大時(shí),才出現(xiàn)腹痛、腹脹和消化不良癥狀,此時(shí)患者就醫(yī)時(shí)往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì);肝門區(qū)腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)黃膽就診,腫瘤盡管不大,但因周圍存有大的血管,手術(shù)難度大,沒有足夠的切緣,容易復(fù)發(fā)(5)膽管細(xì)胞癌屬于腺癌,對(duì)放療相對(duì)不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果(3)膽管呈樹枝狀多級(jí)分支結(jié)構(gòu),膽管細(xì)胞癌可以沿膽管蔓延50治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切除,提高長期生存率

手術(shù)方式包括腫瘤切除、肝葉段(半肝)切除、膽腸吻合和Whipple等術(shù)式此外因本病常經(jīng)淋巴向外擴(kuò)散,術(shù)中要仔細(xì)清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織手術(shù)治療治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切51Chu報(bào)道顯示ICC經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時(shí)間分別是1.8個(gè)月和12.2個(gè)月，似乎意味著手術(shù)切除病灶的預(yù)后顯著優(yōu)于其他治療方案。Jarnagin等報(bào)道，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌，肝葉切除手術(shù)是最值得選擇的治療方案。在經(jīng)手術(shù)治療的患者中，三年生存率為40-60%。五年生存率在20-40%之間，手術(shù)死亡率約10%

適用于該腫瘤的肝葉切除必須完全做到切緣無殘留，無轉(zhuǎn)移，無播散，無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療Chu報(bào)道顯示ICC經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時(shí)間分別是52韓國park等臨床研究了155例不能手術(shù)切除的ICC患者，隨機(jī)分為兩組（TACE治療組72例和支持治療組83例），結(jié)果在TACE組有23％的患者腫瘤部分緩解。TACE治療組的中位生存期為12.2個(gè)月，對(duì)照組中位生存期為3.3個(gè)月（P＜0.001）介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）韓國park等臨床研究了155例不能手術(shù)切除的ICC患者53可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。PTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢肝轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征+原發(fā)病灶TACE治療組的中位生存期為12.早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴(kuò)散程度包括轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，白蛋白，PT，Child分級(jí)，評(píng)估腫瘤血供情況等肝腎功能嚴(yán)重障礙大量腹水在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項(xiàng)很有價(jià)值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷(5)膽管細(xì)胞癌屬于腺癌,對(duì)放療相對(duì)不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L5U/L，白蛋白31.官的100-400倍；選擇介入或手術(shù)治療前對(duì)于肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是避免術(shù)后肝衰竭的重要措施。甲胎蛋白6.病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降肝組織5-20倍(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）CCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前二期切除大多有肝炎、肝硬化病史CCNSC對(duì)癌細(xì)胞殺傷強(qiáng)而快，濃度時(shí)間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍不良反應(yīng)：①惡心嘔吐食欲不振，口腔黏膜炎潰化療藥特點(diǎn)2個(gè)月，對(duì)照組中位生存期為3.PTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。德國Thomas

等研究了TACE介入治療115例無法手術(shù)切除的ICC患者，共進(jìn)行了819例次化療栓塞術(shù)（平均7.1次／例），平均間隔時(shí)間為4周。結(jié)果顯示：中位生存期和平均生存時(shí)間為13個(gè)月和20.8個(gè)月；1年存活率為52％、2年為29％、3年為10％腫瘤血供情況和Child分級(jí)B級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。德國Thomas54療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍

毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器介入治療TACE（化55化

療

藥

特

點(diǎn)

CCNSC對(duì)癌細(xì)胞殺傷強(qiáng)而快，濃度時(shí)間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍

CCSC對(duì)癌細(xì)胞的殺傷弱而慢，濃度時(shí)間曲線中，與時(shí)間成正比化療藥特點(diǎn)CCNSC對(duì)癌細(xì)胞殺傷強(qiáng)而快56吡柔比星THP屬CCNSC，進(jìn)入細(xì)胞核，抑制DNA聚合酶阻斷核酸合成，使細(xì)胞終止于G2期，不進(jìn)入M期迅速分布于血細(xì)胞內(nèi)，5分鐘血漿被廓清，轉(zhuǎn)移至肺脾腎等組織，膽汁糞便排泄不良反應(yīng)：骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性吡柔比星THP屬CCNSC，進(jìn)入細(xì)胞核，抑制DNA聚合酶阻斷57順鉑DDPCCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制藥代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小時(shí)，約90%以上藥物與血漿蛋白結(jié)合，體內(nèi)清除緩慢，5天僅排除27-54%不良反應(yīng)：①腎毒性（水化）；②胃腸道100%，嘔吐：2小時(shí)開始，8小時(shí)高峰，持續(xù)24小時(shí)；③骨髓抑制；④神經(jīng)、耳毒性；⑤皮膚過敏；⑥脫發(fā)輕；⑦低鎂、鈣順鉑DDPCCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制58羥基喜樹堿HCPTCCSC，作用于S期，通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)霉Ι而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，造成不可逆的DNA鏈破壞藥代：藥物濃度以膽囊及小腸內(nèi)容物最高，其次癌細(xì)胞，小腸，肝骨髓胃肺，主要通過糞便排泄，24小時(shí)排出29%，48小時(shí)排出48%不良反應(yīng)：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，血尿蛋白尿，乏力脫發(fā)羥基喜樹堿HCPTCCSC，作用于S期，通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)霉Ι59氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。藥代：主要經(jīng)肝臟代謝，分解為二氧化碳經(jīng)呼吸道排除，15%經(jīng)腎以原型藥排除。大劑量可透過血腦屏障。四氫葉酸增效；別嘌呤醇減輕骨髓抑制不良反應(yīng)：①惡心嘔吐食欲不振，口腔黏膜炎潰瘍，腹瀉；②WBC下降；③長期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性（它能產(chǎn)生神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物-氟代檸檬酸而致腦癱）氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。60適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥

不能手術(shù)術(shù)后預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前二期切除禁忌癥肝腎功能嚴(yán)重障礙大量腹水嚴(yán)重黃疸感染出血

適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥61選擇介入或手術(shù)治療前對(duì)于肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是避免術(shù)后肝衰竭的重要措施。包括轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，白蛋白，PT，Child分級(jí)，評(píng)估腫瘤血供情況等術(shù)后并發(fā)癥的觀察處理與積極防治化療藥物副反應(yīng)亦需重視選擇介入或手術(shù)治療前對(duì)于肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是避免術(shù)后肝衰竭的重62由于癌細(xì)胞缺少血供,總體來說對(duì)放化療不敏感

。但手術(shù)后加放化療仍比單用手術(shù)的預(yù)后好放化療由于癌細(xì)胞缺少血供,總體來說對(duì)放化療不敏感。但手術(shù)63肝移植傳統(tǒng)手術(shù)無法切除的或合并有嚴(yán)重肝硬化無法耐受手術(shù)的,可以考慮行肝移植手術(shù)。然而同種異體肝移植對(duì)晚期或不能切除的腫瘤指征有爭議,全肝切除后肝移植不能提供存活率的,多數(shù)學(xué)者不主張肝移植肝移植傳統(tǒng)手術(shù)無法切除的或合并有嚴(yán)重肝硬化無法耐受手64預(yù)后本病惡性度較大,預(yù)后不佳,少有長期生存者,平均生存期僅4～6個(gè)月區(qū)域和局部復(fù)發(fā)很常見,而最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝,其次為腹膜后或肝門淋巴結(jié)、肺、骨預(yù)后不良因素有血管侵犯、肝門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)衛(wèi)星灶、切緣陽性等,有學(xué)者認(rèn)為血管受侵是影響預(yù)后的重要因素預(yù)后本病惡性度較大,預(yù)后不佳,少有長期生存者,平均生存期僅465肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(武科大)圖文并茂肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(武科大)圖文并茂66病史簡介患者男72歲

入院時(shí)間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實(shí)質(zhì)性占位灶病史簡介患者男72歲入院時(shí)間2015年1月6日67輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

輔助檢查血常規(guī)68肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件69診斷：原發(fā)性肝癌?

肝血管瘤？膽管細(xì)胞癌？診斷：70肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件71定義肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的原發(fā)性膽管細(xì)胞癌,約占膽管細(xì)胞癌的10%。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占5%定義肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的72膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級(jí)肝內(nèi)分支以上）的癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種，根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌（肝內(nèi)膽管癌）及肝門部膽管癌膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤肝細(xì)胞肝癌是指肝細(xì)胞表達(dá)了癌基因，由正常的肝細(xì)胞變成了癌細(xì)胞膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級(jí)肝內(nèi)分支以上73肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件74病因（尚不完全清楚）

發(fā)病相關(guān)因素包括：囊性膽管疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性寄生蟲感染、先天性膽道閉鎖等，可能與膽管的慢性炎癥有關(guān)與肝細(xì)胞癌不同：多無乙肝病史,HBsAg陽性率低,肝功較好,不合并肝硬化

病因（尚不完全清楚）75

病理特點(diǎn)目前根據(jù)日本肝癌研究會(huì)(theLivercancerstudygroupOfJapan)分類，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為三型：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)型。其中腫塊型最多見，管內(nèi)型外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類型

病理特點(diǎn)目前根據(jù)日本肝癌研究會(huì)(theLiver76病理特點(diǎn)腫塊型膽管細(xì)胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見,囊性變罕見,可有衛(wèi)星灶這些表現(xiàn)與典型的肝細(xì)胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同組織學(xué)上，ICC為具有豐富纖維基質(zhì)的未分化或分化很差的腺癌，與其他腺癌(如大腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管硬化型肝癌)鑒別較為困難病理特點(diǎn)腫塊型膽管細(xì)胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,77臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道感染時(shí),常有腹痛、發(fā)熱和黃疸,檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、上腹部腫塊等血行轉(zhuǎn)移較少而淋巴道轉(zhuǎn)移多見臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男78輔助檢查生化檢查腫瘤標(biāo)記物B超CTMRIPTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）穿刺活檢

輔助檢查生化檢查79生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,腫瘤晚期可出現(xiàn)膽汁淤積的特征(如血清膽紅素、堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高),但均無特異性,對(duì)診斷的幫助不大可有中度貧血、白細(xì)胞升高生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕80腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：

血清AFP值常為陰性

CEA升高較常見,可占46.2%血清CA199升高有一定的輔助診斷價(jià)值

當(dāng)CA199>100μ/ml(正常值<40μ/ml)時(shí),診斷敏感性為89%,特異性為86%

腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：81B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。ICC包塊多顯示回聲稍高且雜亂不均,邊界不清不規(guī)則增厚的聲影,可見管狀結(jié)構(gòu)被擠壓到周邊為特征B超檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)72%～85.6%。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超聲中多呈乏血性表現(xiàn)B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)82CT是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)掃描中有特征性表現(xiàn),因而對(duì)ICC的檢出和定性都有很大幫助

CT是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋C83平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊增強(qiáng)掃描可見病灶于動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化形式多樣，不同程度出現(xiàn)環(huán)狀或索條狀強(qiáng)化等靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化延遲掃描期持續(xù)強(qiáng)化，并隨著時(shí)間的推移病灶逐漸充填式強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍逐漸增大，最后病灶強(qiáng)化密度等于或略高于肝實(shí)質(zhì)三期增強(qiáng)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)肝包膜回縮征平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊84

圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度陰影,腫塊邊緣模糊圖1b動(dòng)脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化圖1c靜脈期結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化更加明顯,鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2a肝左葉及右前葉類圓形低密度腫塊,邊緣尚清晰,腫塊前外側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2b靜脈期病灶內(nèi)呈線條樣強(qiáng)化圖2c延遲3min病灶仍持續(xù)強(qiáng)化且強(qiáng)化范圍增大圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度85A．動(dòng)脈期顯示肝右葉類圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化(箭)，中心呈片狀強(qiáng)化；B．門靜脈期顯示腫瘤中心呈高密度強(qiáng)化

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件86圖1

CT增強(qiáng)顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強(qiáng)。圖2肝左葉外側(cè)殷腫塊延遲增強(qiáng),其遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張。

圖1CT增強(qiáng)顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強(qiáng)。87肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件88肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件89MRI可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異常信號(hào),病灶邊界欠清晰,在T1加權(quán)像上顯示低密度腫塊,在T2加權(quán)像上顯示高密度腫塊,前者并可顯示大血管與腫瘤間的解剖關(guān)系

在顯示小的肝轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊侵犯門靜脈有一定的優(yōu)勢MRI可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異90PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴(kuò)散程度PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字91肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項(xiàng)很有價(jià)值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷缺點(diǎn)：術(shù)前肝穿刺活組織檢查可能引起出血、膽汁性腹膜炎、休克、感染、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等多種嚴(yán)重并發(fā)癥,故多不主張肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超92診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人群和特異性臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。下列情況出現(xiàn)考慮此診斷：B超、CT檢查提示肝內(nèi)占位,并伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,腫瘤血供不豐富,可合并肝門淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,門靜脈癌栓少見較少合并肝硬化,多合并結(jié)石與化膿性感染,而肝功能尚好CEA、CA199、堿性磷酸酶、膽紅素、γ—GT、膽汁酸可升高AFP、HBsAg陽性率不高診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人93鑒別診斷肝細(xì)胞癌肝血管瘤肝膿腫肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷肝細(xì)胞癌94肝細(xì)胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史

AFP常呈陽性一般質(zhì)地較軟,病灶中央可出血、壞死、囊變,周圍肝包膜常表現(xiàn)外凸,很少合并膽管擴(kuò)張,常伴門脈癌栓。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,質(zhì)地較硬,常合并膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張,周圍肝包膜常內(nèi)陷,易包繞門脈血管,不直接侵犯至管腔內(nèi)CT表現(xiàn)為肝表面波浪狀、結(jié)節(jié)狀,向外突出,而無肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見不同程度出血、壞死及囊變;增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”型。腫塊周圍膽管擴(kuò)張少見ICC較HCC更易肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,HCC更易侵犯肝靜脈系統(tǒng)

肝細(xì)胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史95肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件96肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件97肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件98肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降臨床出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛以及白細(xì)胞數(shù)升高，而AFP值陰性等臨床指標(biāo)CT:平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則形的低密度，邊界清晰或不清晰，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，少數(shù)病灶內(nèi)內(nèi)可出現(xiàn)氣液平增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)典型的膿腫三層結(jié)構(gòu)，即中心液化壞死區(qū)，中間為肉芽組織形成的膿腫壁，外圍為膿腫壁周圍的水腫帶肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖99肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件100多發(fā)膿腫多發(fā)膿腫101肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件102轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：平掃病灶表現(xiàn)為邊界清晰的多發(fā)或單發(fā)類圓形低密度，少數(shù)為等密度；增強(qiáng)掃描病灶可明顯強(qiáng)化，亦可強(qiáng)化不明顯，病灶邊界較平掃更清晰，病灶可顯示“牛眼征”臨床有原發(fā)腫瘤史,鑒別困難者應(yīng)行穿刺活檢轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝103乳癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件104結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件105肝血管瘤肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌清楚,呈單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的類圓形低密度，少數(shù)病灶可為等密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶呈邊緣性強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移強(qiáng)化部分逐漸向中心填充，延時(shí)掃描病灶可呈均一性強(qiáng)化肝血管瘤肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌清楚,呈單發(fā)或106肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件107肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件108小結(jié)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征肝細(xì)胞肝癌：快進(jìn)快出肝血管瘤：快進(jìn)慢出肝轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征+原發(fā)病灶肝膿腫：膿腫三層結(jié)構(gòu)小結(jié)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征109病史簡介患者男72歲

入院時(shí)間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實(shí)質(zhì)性占位灶病史簡介患者男72歲入院時(shí)間2015年1月6日110輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

輔助檢查血常規(guī)111肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌---并茂課件112磁共振：

考慮肝臟多發(fā)腫瘤性病變，來源于膽管可能診斷：膽管細(xì)胞癌磁共振：

考慮肝臟多發(fā)腫瘤性病變，來源于膽管可能診斷：113治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有如下的特點(diǎn),這些特點(diǎn)決定其治療與肝細(xì)胞肝癌不同:(1)膽管細(xì)胞癌屬于少血供的腫瘤,因此,通過肝動(dòng)脈栓塞,往往不能起到阻滯腫瘤的血供,介入治療效果差(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的常見原因治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有如下的特點(diǎn),這些特點(diǎn)決定其治114(3)膽管呈樹枝狀多級(jí)分支結(jié)構(gòu),膽管細(xì)胞癌可以沿膽管蔓延,故切緣陽性率高(4)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌只有到腫瘤足夠大時(shí),才出現(xiàn)腹痛、腹脹和消化不良癥狀,此時(shí)患者就醫(yī)時(shí)往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì);肝門區(qū)腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)黃膽就診,腫瘤盡管不大,但因周圍存有大的血管,手術(shù)難度大,沒有足夠的切緣,容易復(fù)發(fā)(5)膽管細(xì)胞癌屬于腺癌,對(duì)放療相對(duì)不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果(3)膽管呈樹枝狀多級(jí)分支結(jié)構(gòu),膽管細(xì)胞癌可以沿膽管蔓延115治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切除,提高長期生存率

手術(shù)方式包括腫瘤切除、肝葉段(半肝)切除、膽腸吻合和Whipple等術(shù)式此外因本病常經(jīng)淋巴向外擴(kuò)散,術(shù)中要仔細(xì)清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織手術(shù)治療治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切116Chu報(bào)道顯示ICC經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時(shí)間分別是1.8個(gè)月和12.2個(gè)月，似乎意味著手術(shù)切除病灶的預(yù)后顯著優(yōu)于其他治療方案。Jarnagin等報(bào)道，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌，肝葉切除手術(shù)是最值得選擇的治療方案。在經(jīng)手術(shù)治療的患者中，三年生存率為40-60%。五年生存率在20-40%之間，手術(shù)死亡率約10%

適用于該腫瘤的肝葉切除必須完全做到切緣無殘留，無轉(zhuǎn)移，無播散，無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療Chu報(bào)道顯示ICC經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時(shí)間分別是117韓國park等臨床研究了155例不能手術(shù)切除的ICC患者，隨機(jī)分為兩組（TACE治療組72例和支持治療組83例），結(jié)果在TACE組有23％的患者腫瘤部分緩解。TACE治療組的中位生存期為12.2個(gè)月，對(duì)照組中位生存期為3.3個(gè)月（P＜0.001）介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）韓國park等臨床研究了155例不能手術(shù)切除的ICC患者118可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。PTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢肝轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征+原發(fā)病灶TACE治療組的中位生存期為12.早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴(kuò)散程度包括轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，白蛋白，PT，Child分級(jí)，評(píng)估腫瘤血供情況等肝腎功能嚴(yán)重障礙大量腹水在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項(xiàng)很有價(jià)值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷(5)膽管細(xì)胞癌屬于腺癌,對(duì)放療相對(duì)不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L5U/L，白蛋白31.官的100-400倍；選擇介入或手術(shù)治療前對(duì)于肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是避免術(shù)后肝衰竭的重要措施。甲胎蛋白6.病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降肝組織5-20倍(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）CCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：慢進(jìn)慢出，肝包膜回縮征術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前二期切除大多有肝炎、肝硬化病史CCNSC對(duì)癌細(xì)胞殺傷強(qiáng)而快，濃度時(shí)間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍不良反應(yīng)：①惡心嘔吐食欲不振，口腔黏膜炎潰化療藥特點(diǎn)2個(gè)月，對(duì)照組中位生存期為3.PTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。德國Thomas

等研究了TACE介入治療115例無法手術(shù)切除的ICC患者，共進(jìn)行了819例次化療栓塞術(shù)（平均7.1次／例），平均間隔時(shí)間為4周。結(jié)果顯示：中位生存期和平均生存時(shí)間為13個(gè)月和20.8個(gè)月；1年存活率為52％、2年為29％、3年為10％腫瘤血供情況和Child分級(jí)B級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。德國Thomas119療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常